臨床病例分析：乳腺癌(breast cancer)

1、乳腺癌乳腺癌( (BREASTBREAST CANCERCANCER) ) 疾病簡(jiǎn)介 治療及相關(guān)問(wèn)題 小結(jié) 女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成 的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。 流行病學(xué)流行病學(xué) p乳腺癌多發(fā)女性，乳腺癌多發(fā)女性，也可發(fā)生于男性，也可發(fā)生于男性，但只但只 占乳腺癌患者占乳腺癌患者1%左右。左右。 p全世界每年有全世界每年有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，50萬(wàn)萬(wàn) 死于乳腺癌。死于乳腺癌。 p20歲以前少見(jiàn)、歲以前少見(jiàn)、20歲以后發(fā)病率迅速上升歲以后發(fā)病率迅

2、速上升 ，多發(fā)，多發(fā)4060歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期 前后的婦女多見(jiàn)。前后的婦女多見(jiàn)。 p北美、北歐高發(fā)，北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美倍于亞、非、拉美 p我國(guó)上海發(fā)病率最高我國(guó)上海發(fā)病率最高 發(fā)病的高危險(xiǎn)因素：發(fā)病的高危險(xiǎn)因素： 1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年歲、絕經(jīng)年 齡大于齡大于55歲歲 2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、歲、40歲歲 未孕未孕 3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長(zhǎng)短和發(fā)病率 呈負(fù)相關(guān)呈負(fù)相關(guān) 4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)、產(chǎn)次：

3、產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 5、家族史：、家族史：38倍于正常人群倍于正常人群 6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等 分型分型 目前多采用的病理分型目前多采用的病理分型 1 1、非浸潤(rùn)性癌、非浸潤(rùn)性癌 也叫原位癌(導(dǎo)管 內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限 在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。 2 2、早期浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌 早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管 癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及 基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期。 3 3、浸潤(rùn)性特殊癌、浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌 （有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、 粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹 樣癌。分化高，

4、預(yù)后較好 4 4、浸潤(rùn)性非特殊癌、浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn) 性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴 細(xì)胞浸潤(rùn)）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中 硬癌最多見(jiàn)，占60%。 5 5、其他罕見(jiàn)型、其他罕見(jiàn)型 纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、 乳頭樣瘤癌變 診斷診斷 1 1、根據(jù)臨床體檢： 無(wú)痛性孤立的腫塊，硬、 不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、 “酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2 2、乳腺透照、鉬靶拍片、B超、核磁共振等 有利于診斷。 3 3、病理學(xué)證實(shí)。 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 1 1、直接浸潤(rùn)、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、 胸大肌、胸筋膜等組織 2 2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭

5、、 乳暈、乳房外側(cè)約60%-70% 向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè) 病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3 3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)， 最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝。 乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、腫塊、腫塊 首發(fā)癥狀多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊首發(fā)癥狀多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈 和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、 活動(dòng)欠佳、分界不清。活動(dòng)欠佳、分界不清。 、乳房外形改變、乳房外形改變 酒窩征酒窩征 乳頭偏移或回縮桔皮乳頭偏移或回縮桔皮

6、癥癥局部突起。局部突起。 3 3、晚期局部表現(xiàn)、晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂腫塊固定形成所謂“鎧甲胸鎧甲胸” ” 衛(wèi)衛(wèi) 星結(jié)節(jié)星結(jié)節(jié) 皮膚破潰皮膚破潰 4 4、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè) 5 5、特殊類(lèi)型的乳腺癌、特殊類(lèi)型的乳腺癌 炎性乳癌炎性乳癌 乳頭濕疹樣癌乳頭濕疹樣癌 乳腺外形的改變?nèi)橄偻庑蔚母淖?&2 乳腺癌的乳腺癌的TNMTNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng) T T 指原發(fā)灶指原發(fā)灶 T0：原發(fā)灶為查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤長(zhǎng)徑2cm T2:癌瘤長(zhǎng)徑2, 5cm T3:癌瘤長(zhǎng)徑5cm T4:癌瘤大小不計(jì),但浸及皮 膚

7、或胸壁,炎性乳癌也在列 N N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大 N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié), 但可推動(dòng) N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此 融合,或與周?chē)M織粘連 N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 分期分期 0 0 期期: : TisN0M0 期期: : T1N0M0 期期: : T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0 期期: : T02N2M0, T3N12M0 T4任何NM0,任何TN3M0 期期: : 包括M1下的任何TN 治療原則治療原則 盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等盡早實(shí)施

8、手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等 措施的綜合治療。措施的綜合治療。 (1)(1)乳腺癌第一二期：乳腺癌第一二期：以根治性手術(shù)為主，病灶在 乳房?jī)?nèi)側(cè)或中央時(shí)應(yīng)同時(shí)處理內(nèi)乳淋巴結(jié)。術(shù)后 根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，決定是否需要輔助化療 及放療。 (2)(2)乳腺癌第三期：乳腺癌第三期：以根治性手術(shù)為主，手術(shù)前、 后根據(jù)病情加用放療或化療。淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者， 可給輔助化療及放療。 (3)(3)乳腺癌晚期：乳腺癌晚期：指有鎖骨上、下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者， 可用放療、化療及內(nèi)分泌治療，手術(shù)僅作為綜合 治療的一個(gè)組成部分。 輔助化療是指手術(shù)或放療后給予的化療。 目的是清除隱形轉(zhuǎn)移灶，延期復(fù)發(fā)。 術(shù)后是否化療綜合分析

9、若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可 進(jìn)行術(shù)后輔助化療 輔助化療輔助化療 考慮因素考慮因素 對(duì)患者基本情況對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、 重要器官功能、有無(wú)其它疾病等） 腫瘤特點(diǎn)腫瘤特點(diǎn)（病理類(lèi)型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、 HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等） 治療手段治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治 療等） 常見(jiàn)的乳腺癌化療藥物常見(jiàn)的乳腺癌化療藥物 1.紫杉類(lèi)，包括紫杉醇和多西他賽，其療效明顯超過(guò) 蒽環(huán)類(lèi)藥物。多西他賽對(duì)肝轉(zhuǎn)移的療效比較突出。 2.去甲長(zhǎng)春花堿對(duì)晚期乳腺癌的療效，特別是和蒽環(huán) 類(lèi)藥物聯(lián)合治療，有效率超50%。 3.鉑類(lèi)：包括順鉑、卡鉑、奧利沙鉑等。 4

10、.蒽環(huán)類(lèi)：柔紅比星DNR、多柔比星DOX又名阿霉 素、表柔比星EPI和伊達(dá)柔比星以及人工合成的米托 蒽醌。 低危：低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：標(biāo)本 病灶（pT）2.0cm；病灶分級(jí)為級(jí)；脈管未 見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)；HER-2沒(méi)有過(guò)度表達(dá)；年齡35 歲 中危：中危：淋巴結(jié)陰性，具備以下任1條：標(biāo)本病灶 （pT） 2.0cm； 病灶分級(jí)為2-3級(jí)；脈管癌細(xì) 胞浸潤(rùn)；HER-2過(guò)度表達(dá)；年齡 35歲； 如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，未見(jiàn)HER-2過(guò)度表達(dá) 高危：高危： 淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，HER-2過(guò)度表達(dá)； 淋 巴結(jié)陽(yáng)性 4個(gè) 乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí) 低危患者的化療方案：低?；颊叩?/p>

11、化療方案： CMF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟 尿嘧啶) 6周期； AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） 4-6周期； EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺） 4-6周期 中危患者的化療方案：中?；颊叩幕煼桨福?FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺) 6 周期； FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺) 6 周期 高?；颊叩幕煼桨福焊呶；颊叩幕煼桨福?AC4T4(AC序貫紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序貫紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序貫多西他賽)； TAC 6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)； dd AC 4 ddT4(高密度化治療)； AT C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰 胺，

12、每?jī)芍転?周期) 化療時(shí)間的選擇化療時(shí)間的選擇 術(shù)后術(shù)后7-147-14天開(kāi)始化療為宜。天開(kāi)始化療為宜。 輔助化療輔助化療6 6個(gè)月為合理的。個(gè)月為合理的。 化療時(shí)間化療時(shí)間6 6個(gè)月以上不能增加療效。個(gè)月以上不能增加療效。 聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則 其中每種藥單用必須有效；其中每種藥單用必須有效； 要選用毒性類(lèi)型不同的藥物，使幾種毒性要選用毒性類(lèi)型不同的藥物，使幾種毒性 不重疊累加；不重疊累加； 幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過(guò)幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過(guò) 程中的不同時(shí)段；程中的不同時(shí)段； 選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有

13、效的方案。效的方案。 小結(jié)小結(jié) 1.1.了解乳腺癌相關(guān)疾病知識(shí)及治療手段了解乳腺癌相關(guān)疾病知識(shí)及治療手段 2.2.學(xué)習(xí)不同危險(xiǎn)度乳腺癌患者可能的化療方案學(xué)習(xí)不同危險(xiǎn)度乳腺癌患者可能的化療方案 3.3.掌握乳腺癌化療時(shí)聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則掌握乳腺癌化療時(shí)聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則 問(wèn)題問(wèn)題 1.1.乳腺癌中危患者的乳腺癌中?；颊叩? 2種化療方案種化療方案 答：答：FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺) 6周期；FEC(5- 氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺) 6周期 2.2.乳腺癌的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑乳腺癌的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑 答：答：1、直接浸潤(rùn)；2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑；3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng) 淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)。 3.TNM3.TNM分期三個(gè)字母分別代表什么含義？對(duì)于乳腺癌患者分期三個(gè)字母分別代表什么含義？對(duì)于乳腺癌患者T1N0M0T1N0M0 代表什么？屬于乳腺癌哪一分期？代表什么？屬于