繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷(1)學(xué)習(xí)資料

1、繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷(1):雙腎體積不等？1 血管因素1）單側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化N2）先天性肌纖維發(fā)育不良?3）大動(dòng)脈炎?4）腎動(dòng)脈血栓栓塞N2 先天性腎臟發(fā)育不全?原發(fā)orDiagram: 繼發(fā) IY相關(guān)因素？.)Company Logo:特殊病史：排尿性暈厥？產(chǎn)生機(jī)制，與患者高血壓及腎臟損害有無聯(lián)系?那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能:繼發(fā)性高血壓的不同類型:實(shí)驗(yàn)室檢查的意義懷疑繼發(fā)性高血壓時(shí)檢查項(xiàng)目和流程大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓拜(secondary hypertension)O13繼發(fā)性高血壓常見的原因1 慢性腎實(shí)質(zhì)桂臬病2原發(fā)性醛固酮增多癥3腎血管性疾病4

2、睡眠呼吸暫停(sleep apnea) 肥胖5藥物導(dǎo)致或與藥物相關(guān)6長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或柯興氏病7嗜鋸細(xì)胞瘤&主動(dòng)脈縮窄9. 甲狀腺或甲狀旁腺疾病10. Page 腎作者、報(bào)告年份 Giffordl969 Berglunl976 Rudnich等 1977 Danielson等 1981 Siuclai等 例數(shù)N=433968966510003783原發(fā)性高血壓89%94%94%95.3%92.1%慢性腎臟疾病5452.45.6腎血管疾病410.21.00.7主動(dòng)脈縮窄100.2原發(fā)性醛固酮0.50.100.3柯興綜合征0.20.20.10.1嗜鋸細(xì)胞瘤0.2 ?0.20.1口服避孕藥0.20.

3、81.0（各種繼發(fā)性高血壓及其特點(diǎn)有下列情況應(yīng)懷疑腎動(dòng)脈狹窄: 血壓或雙腎大小明顯不對稱； 上腹部或腎區(qū)聽到雜音。 主動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動(dòng) 脈狹窄。 用ACEI腎功迅速惡化。鵠蛆默款躺l而禪WU耕賑酬髓為嘰本赧120州肚錐觸M松治 疥斛酗輛聯(lián)財(cái)乩6%伙瓣規(guī)5%,粹MU柝爲(wèi).9仏髀覿紐財(cái)制刪皐 HAMRA.CTAf)0超鮭腐般就擁闇翳仍訓(xùn)即錦仁搟附么鎖才餌熾縮牖竝朋上瞅噴-曲訓(xùn)B,燈鰐飆為制船測才 釧歸嫦歸姬二怦婦0桂酬驟舲赫徜詭(RVRR)秒酬贈(zèng)紋原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）:通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利

4、尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎 素活性低，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者起面白、兒茶酚胺續(xù)或啟W為急進(jìn)型高血壓:腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見，對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮 兒茶酚胺陰I起面首、離y腹痛腹瀉畧,翩分患者伴癖19排空膀性低于CA.後斷隸瓠瞬曇超過正常值2倍以上才有意 胱，留24 h尿測CA。苦杏仁酸VMA是CA代謝產(chǎn)物，敏感:主動(dòng)脈縮窄：多見于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，約占整個(gè)先心病的7%,表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。:其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物（例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物）或毒品均可導(dǎo)致高血壓。庫欣綜合征III診斷:

5、由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類 固醇分泌過多，并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和 雄激素增加，造成向心性肥胖、高血壓（占80%）、 糖耐量異?；蛱悄虿。? /10患者合并）、多血質(zhì)、 皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松（占70%）、腎 結(jié)石等，少數(shù)人有血鉀偏低。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。定性診斷:24 h尿皮質(zhì)醇（F）:高于正常23 倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。（2） 血F （上午812時(shí)）：有無晝夜節(jié)律。例1 肥胖與高血壓腎上腺外的嗜鋸細(xì)胞瘤27尿,患者女40歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā) 作性血壓升高。平時(shí)BP130/90mmHg,無其它體 征，血生化檢查均在正常范圍，測24h

6、r VMA （香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑 有嗜鋸細(xì)胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物(UI) : If11血壓。手術(shù)切除腫塊，證實(shí)為嗜鋸細(xì)胞瘤（如圖-二 后前位柯興氏病引起的高血壓患者女 36歲，BP140/96mmHg,下肢浮腫和逐漸肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體 毛增多，BP有時(shí)可達(dá)180/100mmHgo疑患柯 興氏病，作有關(guān)檢驗(yàn)支持此病。腎上腺CT正常 ,頭顱MRI見腦垂體有一腫瘤（如圖）,直徑3cm,手術(shù)切除。由腦垂體或下視丘病變所致 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多的皮質(zhì)激素, 稱柯興氏病，由腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的稱柯興 氏綜合征。1V原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓患者，男，23

7、歲,由于腎絞痛住院，BP150/95mmHg,化驗(yàn)血鈣增高(297mmol/L ,即11.88mg/dl) o既往史無特殊，也無高血壓 和高血鈣的家族史。體檢和ECG及X線均未見特 殊。測血漿甲狀旁腺素(PTH)增高(122pg/ml ,正常為v65pg/ml),血磷低，考慮為原寢性甲 旁亢。同位素掃描(sestamibi scan)見頸部左 前下有一致密點(diǎn)(如圖)。手術(shù)證實(shí)為甲狀旁腺 良性腺瘤(如圖)。術(shù)后血鈣和血壓均恢復(fù)正常O同位素掃描顯示頸部左前下部位有一小腫物，符合甲狀旁 腺，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史發(fā)病的時(shí)間血壓的水平高血壓的類型（持續(xù)/陣發(fā)）發(fā)生高血壓的時(shí)間多汗、心

8、悸、面色蒼白史 腎臟病史貧血藥物治療反應(yīng)甘草制劑、類固醇激素及避孕藥服用史夜尿增多/周期性麻痹月經(jīng)/發(fā)育史37性咼血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓血管雜音四肢脈搏、血壓體形、面容、面色皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)及末梢溫度心率及心臟雜音腱反射第二性征眼底檢查血管面/下肢浮腫黑繼發(fā)性高血壓的篩查:血常規(guī)、尿常規(guī)肝功、腎功:雙腎B超:心電圖、心臟彩超血壓難以控制者均應(yīng)行RASS檢查+腎上腺CT: :注意有無NSAIDS/M孕藥/甘草/皮質(zhì)激素，F(xiàn)K506等用藥史；:注意有無睡眠呼吸暫停。:建議查甲功；肥胖者應(yīng)查皮質(zhì)醇；:建議查嗜鋸細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺勿向RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)，在

9、測定血漿腎素 和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物: :停用6周：安體舒通（拮抗醛固酮作用） 雌二醇（擬鹽皮質(zhì)激素樣作用）停用2周:噬嗪類利尿劑（引起低鉀而影響醛固酮合成） 阿喙美辛,賽庚喘（阻斷血清素,干擾ACTH）停用1周：ACEI及鈣拮抗劑（減少醛固酮合成，升高血鉀） 擬交感神經(jīng)藥，腎上腺能阻滯劑（減少血漿腎素活性?、 毎 匚G 一Z1:傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在高血壓患者出現(xiàn)自發(fā)性低鉀 撅鑫孵在血壓患者中的發(fā)病率還不足05%o:目前認(rèn)為，原醛癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其發(fā)現(xiàn)率。大 量研究結(jié)果顯示，原醛癥在高血壓患者中的發(fā)生率 高達(dá)10 %18 %，且在血鉀正常的高血壓患者中 也可高達(dá)

10、95 % o:新近多項(xiàng)研究顯示，大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患 者茜別是早期患者并無低鉀血癥，因而采用傳統(tǒng)的 篩去范圍，這部分人群將會(huì)漏診;從而導(dǎo)致了原發(fā)性 醛固酮增多癥的檢出率大大降徒。:腎素血管緊張素正常值 臥位0.05-0.79立位0.93-6.5655-3-115-3腎素 ng (ml/h) Angll pg/ml醛固酮pg/ml59-17465-296醛固酮腎素比值(ARR)計(jì)算方法醛固酮/腎素=ng/dl 一 ng/(ml/h)或=pg/mi 4- ng (ml/h) 4-1028-2-52.2AAR) 30可疑50診斷特異性90%,如同時(shí)醛固酮15ng/dl(150pg/ml, 41

11、5.5pmol/l),診斷特異性為 98% 假陽性:(X、卩受體阻滯劑假陰性：ACEI、ARB、CCB、利尿劑螺內(nèi)酯、阿米洛利：停4周a、卩受體阻滯劑、a、卩受體阻滯劑停2周:研究顯示，卩受體阻滯劑、a甲基多巴和可樂定可導(dǎo) 致ARR的假陽性結(jié)果。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素n受體阻滯劑(ARB)類、二氫毗喘類鈣通道拮抗劑和利尿劑等可導(dǎo)致假陰性結(jié)果o:高血壓患者PRA /PAC比值大于30 ( ng/dl: ng/ml/hr)為可疑，大于50時(shí)可診斷為原發(fā)性醛固 酮增多癥。:南京第一醫(yī)院由于單位不同，直接比值大于300 為可疑，大于500可診斷。原醛的主要種類腎上腺醛固酮瘤65%85%(aldosterone-producing adenoma，APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15%40%(idopathic hyperaldosteronism IHA)47|酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 ；癥 （IHA）的鑒別診斷立臥位試驗(yàn)：原理：正常人血漿醛固酮（Aid）受 ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。立位（4小時(shí)），刺激RASs, Ang II增加，Aid上升。APA：基礎(chǔ)Aid明顯增高，立位后降低（偶有升高）IHA：基礎(chǔ)Aid輕度增高，立位后明顯增高（基礎(chǔ)值33%