圍術(shù)期血液管理專(zhuān)家共識(shí)(2017

1、圍術(shù)期血液管理專(zhuān)家共識(shí)（2017）倉(cāng)靜（共同執(zhí)筆人）葉鐵虎 田玉科（共同負(fù)責(zé)人）吳新民 張衛(wèi)（共同負(fù)責(zé)人）張潔 楊輝（共同執(zhí)筆人）岳云 姚尚龍 黃文起 廖刃圍術(shù)期血液管理是指包括圍術(shù)期輸血以及減少失血、優(yōu)化血液制品、減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和各種血液保護(hù)措施的綜合應(yīng)用等。圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液或其相關(guān)成分，包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入相關(guān)的血液成分。血液管理的其他措施包括為避免或減少失血及輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。一、術(shù)前評(píng)估1. 了解既往有無(wú)輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)輸血并發(fā)癥；2. 了解有無(wú)先天性或獲得性血液疾

2、??；3. 了解患者出血史、家族出血史及詳細(xì)用藥史；4. 了解有無(wú)服用影響凝血功能的藥物（例如，華法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝藥和可能影響凝血的維生素類(lèi)或草藥補(bǔ)充劑）造成的凝血病史；5. 了解有無(wú)血栓病史（例如，深靜脈血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血情況；7. 一般體格檢查（例如瘀點(diǎn)、瘀斑、蒼白）；8. 了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；9. 術(shù)前重要臟器功能評(píng)估，確定可能影響紅細(xì)胞最終輸注需求（例如血紅蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾?。┑奈ｋU(xiǎn)因素；10. 告

3、知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處；11. 為使患者做好準(zhǔn)備，如果可能，術(shù)前應(yīng)提前（例如若干天或周）進(jìn)行充分評(píng)估。二、術(shù)前準(zhǔn)備1. 填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，簽署輸血治療同意書(shū)；2. 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3. 咨詢相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師或會(huì)診。擇期手術(shù)患者應(yīng)暫?？鼓委煟ɡ缛A法林、抗凝血酶制劑達(dá)比加群酯），對(duì)特定患者可使用短效藥（例如肝素、低分子量肝素）進(jìn)行橋接治療；除有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史的患者外，如果臨床上可行，建議在術(shù)前較充足的時(shí)間內(nèi)停用非阿司匹林類(lèi)的抗血小板藥（例如噻吩并吡啶類(lèi)，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根據(jù)外科手術(shù)的情況，考慮是否停用阿司匹林；4. 當(dāng)改變患者抗凝狀態(tài)時(shí)，需充分衡量血栓形

4、成的風(fēng)險(xiǎn)和出血增加的風(fēng)險(xiǎn)；5. 既往有出血史的患者應(yīng)行血小板功能檢測(cè)，判斷血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致；6. 了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵性貧血、腎功能不全、溶血性貧血或炎癥性貧血等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療；7. 血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；8. 如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；9. Rh陰性和其他稀有血型患者，術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療1.圍術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測(cè)（1）失血量監(jiān)測(cè)在外科醫(yī)師的參與下，應(yīng)實(shí)時(shí)對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估，評(píng)估凝血或手術(shù)出血的情況。失血情況

5、作定量測(cè)定，包括檢查吸引罐、止血紗布和外科引流管；（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測(cè)除觀察臨床癥狀和體征外，還需監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖等，必要時(shí)可行超聲心動(dòng)圖、腎功能監(jiān)測(cè)（尿排出量）、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治龊突旌响o脈血氧飽和度等監(jiān)測(cè)；（3）凝血功能監(jiān)測(cè)包括標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目，如血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行床旁實(shí)時(shí)凝血功能監(jiān)測(cè)，如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等；（4）監(jiān)測(cè)原則A. 除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容、血紅蛋白水平和凝血功能的監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)成分輸血；B. 圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但要避免全身血容量過(guò)高。嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)

6、態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性和無(wú)創(chuàng)心排血量的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)將中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓作為判斷血容量的唯一標(biāo)準(zhǔn)；C. 出現(xiàn)急性出血時(shí)，建議反復(fù)測(cè)量血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血清乳酸水平及酸堿平衡情況，以了解組織灌注、組織氧合及出血的動(dòng)態(tài)變化。2.紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品：包括濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，每單位紅細(xì)胞制品中紅細(xì)胞含量相當(dāng)于200ml全血中的紅細(xì)胞含量；（2）輸注指征：建議采用限制性輸血策略，血紅蛋白100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸注紅細(xì)胞；患者血紅蛋白70g/L建議注紅細(xì)胞；血紅蛋白在70g/L100g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及有無(wú)活動(dòng)性出血等因素決

7、定是否輸注紅細(xì)胞；以下情況也需要輸注紅細(xì)胞：A.術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能級(jí)、心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無(wú)效者；B.血紅蛋白80g/L并伴有癥狀（胸痛、體位性低血壓、對(duì)液體治療反應(yīng)遲鈍的心動(dòng)過(guò)速或充血性心力衰竭）的患者，應(yīng)該考慮輸注紅細(xì)胞；C.術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者，應(yīng)保持相對(duì)較高的血紅蛋白水平（80g/L100g/L）以保證足夠的氧輸送；D.對(duì)圍術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白濃度維持水平應(yīng)80g/L。（3）臨床工作可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量成人：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（Hct預(yù)計(jì)值-Hct實(shí)測(cè)值）55體重/0

8、.60小兒：紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hb預(yù)計(jì)值-Hb實(shí)測(cè)值）體重5（Hb單位為mg/dl）大多數(shù)患者維持血紅蛋白70g/L80g/L（Hct 21%24%），存在心肌缺血、冠心病的患者維持血紅蛋白100g/L（Hct 30%）以上。輸注紅細(xì)胞時(shí)，也可參考圍術(shù)期輸血指征評(píng)分（POTTS）決定開(kāi)始輸注的患者血紅蛋白濃度及輸注后的目標(biāo)血紅蛋白濃度。圍術(shù)期輸血指征評(píng)分（peri-operative transfusion triggerscore，POTTS）上述四項(xiàng)總計(jì)分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即如果總分100分則算為100分，評(píng)分值對(duì)應(yīng)啟動(dòng)輸注RBCs且需維持的最低血紅蛋白濃度。PO

9、TTS評(píng)分2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C.病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg 8ml/kg)；E.凝血功能異?；颊哌M(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作或手術(shù)前，考慮預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿；F.新鮮冰凍血漿輸注后，應(yīng)重新進(jìn)行臨床評(píng)估和凝血檢查，若需要再繼續(xù)輸注。（3）使用說(shuō)明A.新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml、100ml；B.每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子，應(yīng)用時(shí)需根據(jù)臨床癥狀

10、和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量；C.通常，新鮮冰凍血漿的首次劑量為10ml/kg 15ml/kg，維持劑量需要根據(jù)患者的出血情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定，一般為5ml/kg 10ml/kg。倘若出現(xiàn)大量出血，使用劑量取決于出血的控制情況，最大劑量甚至可達(dá)50ml/kg 60ml/kg；D.普通冰凍血漿用于和因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；E.不應(yīng)該將血漿作為容量補(bǔ)充劑；F.小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。5.冷沉淀冷沉淀是新鮮冰凍血漿在（42）下融化后獲得的血漿沉淀蛋白部分，含有因子、纖維蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）以及因子X(jué)III。200 ml全血分離制

11、備的新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀為1個(gè)單位。（1）輸注目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）因子。纖維蛋白原濃度150mg/dl時(shí)，一般不輸注冷沉淀。若條件許可，對(duì)出血患者應(yīng)先測(cè)定纖維蛋白原濃度再?zèng)Q定是否輸注冷沉淀。（2）以下情況應(yīng)考慮輸注冷沉淀：A.存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度150mg/dl；B.存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度時(shí)，將輸注冷沉淀作為輔助治療措施；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；D.嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑;F.纖維蛋白原水平100mg/dl的患者，當(dāng)進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作或手術(shù)前，考慮預(yù)防性使用冷沉淀。

12、（3）使用說(shuō)明A.圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100mg/dl150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補(bǔ)充量。在冷沉淀輸注結(jié)束后，應(yīng)臨床評(píng)估、重復(fù)檢測(cè)纖維蛋白原，若需要可再補(bǔ)充。一個(gè)單位冷沉淀約含150mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度；B.冷沉淀用于因子水平低下或缺乏的補(bǔ)充，按每單位冷沉淀含因子80IU估算。輕度、中度和重度因子水平低下或缺乏時(shí)，補(bǔ)充劑量分別為10IU/kg 15IU/kg、20IU/kg30IU/kg和40IU/kg50IU/kg；用于纖維蛋白原水平低下或缺乏補(bǔ)充，按每單位冷沉淀含纖維蛋白原150mg估算，通常首次劑量50mg/

13、kg60mg/kg，維持量10mg/kg20mg/kg。6.全血全血輸注存在很多弊端，目前主張不用或少用全血，輸全血的適應(yīng)證越來(lái)越少，其主要用于：（1）急性大量失血可能發(fā)生低血容量性休克的患者：只有在失血量超過(guò)全身血容量30時(shí)，在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，輸用紅細(xì)胞或全血；（2）體外循環(huán)；（3）換血治療，用于新生兒溶血病患兒的換血治療，以去除膽紅素抗體及抗體致敏的紅細(xì)胞。7.大失血時(shí)藥物輔助治療（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平150mg/dl或血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原不足時(shí)，可使用纖維蛋白原。纖維蛋白原濃縮物初次輸注的劑量為25mg/kg50mg/kg；（2）凝血因子X(jué)III濃縮物：應(yīng)用于

14、凝血因子X(jué)III活性60%時(shí)，治療劑量為30IU/kg；（3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)明顯滲血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)，建議使用凝血酶原復(fù)合物(20IU/kg 30IU/kg)。曾接受口服抗凝藥治療的患者，在運(yùn)用其他凝血藥處理圍術(shù)期嚴(yán)重滲血前，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PPC）和維生素K；對(duì)于接受泰畢全（達(dá)比加群酯）治療的患者，在急診手術(shù)、介入性操作或者出現(xiàn)危及生命或無(wú)法控制的出血并發(fā)癥，急需逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝效應(yīng)時(shí)首選其特異性拮抗劑Praxbind，逆轉(zhuǎn)效果不佳時(shí)給予PPC治療也證明有效。PPC同樣推薦用于緊急情況下逆轉(zhuǎn)沙班類(lèi)藥物的抗凝作用。（4）重組活化凝血因子：嚴(yán)重滲血時(shí)，若常規(guī)治療手段均失敗，

15、可考慮使用重組活化凝血因子，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為90g/kg 120g/kg，可反復(fù)使用；（5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時(shí)，可明顯減少患者輸血量，推薦劑量為20mg/kg25mg/kg，可反復(fù)使用或1mg/(kgh)2mg/(kgh)靜脈泵注維持；（6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（0.9mmol/L）有助于維持凝血功能正常；（7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。7.相關(guān)因素的治療（1）應(yīng)努力避免圍術(shù)期低溫，積極為患者保溫。體溫 34將影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活。（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中

16、毒和嚴(yán)重貧血，pH 7.10顯著影響機(jī)體凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板的粘附和聚集。四、自體輸血自體輸血可以避免輸注異體血時(shí)的潛在輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。1.貯存式自體輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間使用。（1）適應(yīng)證A.患者身體一般情況良好，血紅蛋白110g/L或血細(xì)胞比容0.33，擬行擇期手術(shù)，且能簽署知情同意書(shū)，均適合貯存式自體輸血；B.術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量20%且必須輸血的患者；C.稀有血型配血困難的患者；D.對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的患者；E.拒絕輸注同種異體血的患者。（2）禁忌證A.血紅蛋

17、白110g/L的患者；B.有細(xì)菌性感染的患者；C.凝血功能異常和造血功能異常的患者；D.輸血可能性小的患者，不需做自體貯血；E.冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項(xiàng)A.按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前23周完成血液采集（可一次或分多次）；B.每次采血不建議超過(guò)500ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3d，最后一次采血應(yīng)在手術(shù)前3d完成；C.采血前后可給予患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素）等治療。2.急性等容性血液稀釋急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量的自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液

18、或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，以減少手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況，將自體血回輸給患者。（1）適應(yīng)證患者身體一般情況良好，血紅蛋白110g/L（血細(xì)胞比容0.33），估計(jì)術(shù)中失血量大時(shí)，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡并非該技術(shù)的禁忌；當(dāng)手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用該技術(shù)。（2）禁忌證A. 血紅蛋白110g/L；B. 低蛋白血癥；C. 凝血功能障礙；D. 不具備監(jiān)護(hù)條件；E. 心肺功能不良的患者。（3）注意事項(xiàng)A. 應(yīng)注意血液稀釋程度，一般使血細(xì)胞比容不低于25；B. 術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度、血細(xì)胞比容以及尿

19、量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；C. 采集血液時(shí)必須與抗凝劑充分混勻，室溫保存6h內(nèi)應(yīng)完成回輸，后采集的血液應(yīng)先回輸。3.回收式自體輸血血液回收是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血液必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。回收式自體輸血推薦用于預(yù)計(jì)血量較大的手術(shù)，如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、顱腦外科及大血管手術(shù)、胸腹腔閉合出血的手術(shù)。也可謹(jǐn)慎用于特殊的產(chǎn)科患者（胎盤(pán)疾病、預(yù)計(jì)出血量大），應(yīng)用時(shí)需采用單獨(dú)吸引管道回收血液，并于回輸時(shí)使用白細(xì)胞濾器或微聚體濾器。當(dāng)R

20、h陰性血型產(chǎn)婦使用自體血回輸后，建議檢測(cè)母體血液中胎兒紅細(xì)胞含量?；厥昭旱慕勺C：（1）血液流出血管外超過(guò)6h；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血；（5）和白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用時(shí)，可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1h2h內(nèi)，常先出現(xiàn)發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)患者血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)

21、少則十幾分鐘，多則1h2h后緩解。2.變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。術(shù)中輸血過(guò)敏反應(yīng)不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)眼瞼水腫、皮膚蕁麻疹、血壓下降、氣道阻力增加等情況時(shí)應(yīng)警惕輸血過(guò)敏反應(yīng)。3.溶血反應(yīng)絕大多數(shù)由異型血輸注所致。其典型癥狀是輸入幾十毫升血制品后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，嚴(yán)重者可致死亡。接受手術(shù)麻醉的患者，其唯一早期征象是傷口滲血和低血壓。4.細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致

22、病菌，可能只引起類(lèi)似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10ml 20ml，也可立刻導(dǎo)致患者休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭氏陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可引起血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5.循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，當(dāng)輸血過(guò)量或速度太快時(shí)，可因循環(huán)超負(fù)荷造成心力衰竭和急性肺水腫。臨床表現(xiàn)為劇烈的頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕啰音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死亡。6.出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃

23、度越高。大量輸血?？蓪?dǎo)致一過(guò)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀濃度高的患者，更容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血時(shí)應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸鹽后，可降低血清鈣水平，進(jìn)而影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8.輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、雙肺可聞及干啰音、細(xì)濕羅音或水泡音，尤其見(jiàn)于重力依賴(lài)區(qū)。9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多于輸血后12周出現(xiàn)，其機(jī)制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋

24、巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類(lèi)似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀，發(fā)展至終末期則表現(xiàn)為骨髓衰竭。10.傳染性疾病輸注檢驗(yàn)不合格的異體血時(shí)，主要傳播肝炎和HIV。目前，核酸技術(shù)的應(yīng)用大幅降低了血液傳播性傳染病的發(fā)生率。迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無(wú)法檢測(cè)。11.免疫功能抑制輸入異體血可能抑制受血者的免疫功能，可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察

25、和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案或住院號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽等各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。上述信息準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。此外，在輸血過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)、定時(shí)查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括：（1）首先應(yīng)立即停止輸血。核對(duì)受血者與供血者的姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；（2）保持

26、靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；（3）抗過(guò)敏或抗休克治療；（4）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；（5）保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；（6）根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充相關(guān)血制品或輔助用藥，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等；（7）防治彌散性血管內(nèi)凝血；（8）必要時(shí)行血液透析或換血療法。參考文獻(xiàn)1.Kozek-Langenecker, S.A., A. Afshari, P. Albaladejo, et al., Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of A

27、naesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2013. 30(6): p. 270-382.2.Chee, Y.L., J.C. Crawford, H.G. Watson, et al., Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol, 2008. 140(5): p. 496-504.3.Cosmi, B., A.

28、 Alatri, M. Cattaneo, et al., Assessment of the risk of bleeding in patients undergoing surgery or invasive procedures: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res, 2009. 124(5): p. e6-e12.4. Williams, B., J. McNeil, A. Crabbe, et al., Practical Use of Thromb

29、oelastometry in the Management of Perioperative Coagulopathy and Bleeding. Transfus Med Rev, 2017. 31(1): p. 11-25.5.Hase, T., S. Sirajuddin, P. Maluso, et al., Platelet dysfunction in critically ill patients. Blood Coagul Fibrinolysis, 2017.6.Coakley, M., J.E. Hall, C. Evans, et al., Assessment of

30、thrombin generation measured before and after cardiopulmonary bypass surgery and its association with postoperative bleeding. J Thromb Haemost, 2011. 9(2): p. 282-92.7.Gurgel, S.T. and P. do Nascimento, Jr., Maintaining tissue perfusion in high-risk surgical patients: a systematic review of randomiz

31、ed clinical trials. Anesth Analg, 2011. 112(6): p. 1384-91.8.Hamilton, M.A., M. Cecconi, and A. Rhodes, A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg, 2011. 112(6): p

32、. 1392-402.9.Marik, P.E., R. Cavallazzi, T. Vasu, et al., Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med, 2009. 37(9): p. 2642-7.10.Cecconi, M., C. Corredor, N. Arulkumaran, et

33、al., Clinical review: Goal-directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care, 2013. 17(2): p. 209.11.Noblett, S.E., C.P. Snowden, B.K. Shenton, et al., Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on out

34、come after elective colorectal resection. Br J Surg, 2006. 93(9): p. 1069-76.12.Carson, J.L., B.J. Grossman, S. Kleinman, et al., Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med, 2012. 157(1): p. 49-58.13.Carson, J.L., F. Sieber, D.R. Cook, et al., Liberal ve

35、rsus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial. Lancet, 2015. 385(9974): p. 1183-9.14.British Committee for Standards in, H., D. Stainsby, S. MacLennan, et al., Guidelines on the management of massive blood loss. Br

36、J Haematol, 2006. 135(5): p. 634-41.15.Morley, S.L., Red blood cell transfusions in acute paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2009. 94(3): p. 65-73.16.Zhu, Z.-Q., D.-X. Liu, J. Liu, et al., Randomized Controlled Study on Safety and Feasibility of Transfusion Trigger Score of Emergency Operati

37、ons. Chinese Medical Journal, 2015. 128(13): p. 1801.17.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)., 特殊情況緊急輸血專(zhuān)家共識(shí). 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(6):481-483.18.National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Nov. (NICE Guideline, N.19.Sorensen, B., D.R. Spahn, P.

38、 Innerhofer, et al., Clinical review: Prothrombin complex concentrates-evaluation of safety and thrombogenicity. Crit Care, 2011. 15(1): p. 201.20.Jobes, D.R., D. Sesok-Pizzini, and D. Friedman, Reduced transfusion requirement with use of fresh whole blood in pediatric cardiac surgical procedures. A

39、nn Thorac Surg, 2015. 99(5): p. 1706-11.21.Rahe-Meyer, N., M. Pichlmaier, A. Haverich, et al., Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study. Br J Anaesth, 2009. 102(6): p. 785-92.22.Rahe-Meyer, N., C. Solomon, M. Winterhalter, et al.,

40、 Thromboelastometry-guided administration of fibrinogen concentrate for the treatment of excessive intraoperative bleeding in thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009. 138(3): p. 694-702.23.Gerlach, R., F. Tolle, A. Raabe, et al., Increased risk for postoperative hemo

41、rrhage after intracranial surgery in patients with decreased factor XIII activity: implications of a prospective study. Stroke, 2002. 33(6): p. 1618-23.24.Fenger-Eriksen, C., E. Tonnesen, J. Ingerslev, et al., Mechanisms of hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy. J Thromb Haemost, 2009.

42、 7(7): p. 1099-105.25.Bordeleau, S., J. Poitras, D. Marceau, et al., Use of prothrombin complex concentrate in warfarin anticoagulation reversal in the emergency department: a quality improvement study of administration delays. BMC Health Serv Res, 2015. 15: p. 106.26.Beynon, C., A. Potzy, C. Jungk,

43、 et al., Rapid Anticoagulation Reversal With Prothrombin Complex Concentrate Before Emergency Brain Tumor Surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 2015. 27(3): p. 246-51.27.Di Fusco, S.A., N. Aspromonte, S. Aquilani, et al., Emergency reversal of vitamin-K antagonists related over-anticoagulation: case rep

44、ort and brief overview on the role of prothrombin complex concentrate. Monaldi Arch Chest Dis, 2013. 80(4): p. 184-8.28.Grottke, O., J. Aisenberg, R. Bernstein, et al., Efficacy of prothrombin complex concentrates for the emergency reversal of dabigatran-induced anticoagulation. Crit Care, 2016. 20(

45、1): p. 115.29. Spahn, D.R., B. Bouillon, V. Cerny, et al., Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care, 2013. 17(2): p. R76.30.Murakami, M., T. Kobayashi, T. Kubo, et al., Experience with recombinant activated factor VII for severe post-pa

46、rtum hemorrhage in Japan, investigated by Perinatology Committee, Japan Society of Obstetrics and Gynecology. J Obstet Gynaecol Res, 2015. 41(8): p. 1161-8.31.Singh, S.P., S. Chauhan, M. Choudhury, et al., Recombinant activated factor VII in cardiac surgery: single-center experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2014. 22(2): p. 148-54.32.Viuff, D., B. Lauritzen, A.E. Pusateri, et al., Effect of haemodil