缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

1、缺血性腦卒中靜脈溶栓流程一、診斷應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。診斷步驟： 是否為腦卒中 ? 是缺血性還是出血性腦卒中 ? 是否適合溶栓治療 ?二、評估與診斷 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測。 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度。 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。三、一般處理1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測和體溫控制 心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)

2、病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟 病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 呼吸與吸氧支持： 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度 94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持 （氣管插管或切開 ） 及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 體溫控制： 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫38C的患者應(yīng)給予退熱措施。2、血壓控制 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg舒張壓100mmHg 缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮

3、壓 200mmH或舒張壓110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用 拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mm,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。3、血糖控制 血糖超過10 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。 血糖低于3.3 mmo

4、l/ L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血 糖。三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥? 近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史? 可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血? 近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺? 既往有顱內(nèi)出血? 顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀? 癥狀出現(xiàn)3h? 年齡18歲? 患者或家屬簽署知情同意書相對禁忌癥（下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）?輕型卒中或癥狀快速改善的卒中? 近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)? 妊娠? 血壓升高：收縮壓 180m

5、mHg或舒張壓100mmHg? 癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀? 活動(dòng)性內(nèi)出血近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷? 急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L或其他情況?48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上?近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血限）? 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死? 已口服抗凝劑者INR1.7或PT15s? 目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT; TT或恰 當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）?血糖 1/3大腦半球）3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥? 缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺 損?與

6、3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同相對禁忌癥? 癥狀持續(xù)3-4.5h? 與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥相同? 年齡18歲? 年齡80歲? 患者或家屬簽署知情冋意書? 嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分）?口服抗凝藥（不考慮INR水平）?有糖尿病和缺血性卒中病史6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥?有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能?與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同有缺血性卒中導(dǎo)致口 J神經(jīng)功能缺損癥狀?癥狀出現(xiàn)6h?年齡18-80歲?意識(shí)清楚或嗜睡?腦改變CT無明顯早期腦梗死低 密度改變?患者或家屬簽署知情冋意書四、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 定期進(jìn)行

7、血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h。 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物 并行腦CT檢查。 如收縮壓180mm Hg或舒張壓100mm Hg應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。CT/MRI。 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置。 溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦五、給藥方式對缺血性腦卒中發(fā)病 3h 內(nèi)和 3-4.5h 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者， 盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其 中 10%在最初 1 分鐘內(nèi)靜脈推注， 其余持續(xù)滴注 lh ，用藥期間及用藥 24h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 如沒有條件使用 rtPA ，且發(fā)病在 6h 內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用 方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期 間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 不推薦