劉晉閩教授手術(shù)治療多節(jié)段退行性頸椎病臨床經(jīng)驗(yàn)

1、劉晉閩教授手術(shù)治療多節(jié)段退行性頸椎病臨床經(jīng)驗(yàn)【摘 要】 劉晉閩教授對(duì)多節(jié)段退行性頸椎病治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持癥;片;結(jié)合思想，明確診斷，以解除患者癥狀為治療目的。診斷上通過(guò)病史、癥狀和體格檢查為主線索，結(jié)合輔助檢查以定位責(zé)任節(jié)段，治療上推崇行針對(duì)責(zé)任節(jié)段的有限化手術(shù)治療，臨床上取得較好的療效?！娟P(guān)鍵詞】 多節(jié)段退行性頸椎病；責(zé)任椎體；有限化手術(shù)治療；診療經(jīng)驗(yàn)；劉晉閩劉晉閩教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事骨傷科臨床、科研和教學(xué)工作30余年，在診治退行性頸椎病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了系統(tǒng)的診治方法。頸椎病是指因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變

2、或壓迫鄰近組織并引起各種癥狀、體征，以退行性變?yōu)橹?，屬中醫(yī)學(xué)項(xiàng)強(qiáng);頸肩痛;痹證;等范疇。而多節(jié)段頸椎病是指影像學(xué)上存在多個(gè)節(jié)段連續(xù)的或不連續(xù)的椎管前方或后方病變壓迫脊髓和神經(jīng)【1】，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的混合型頸椎病。隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步及普及，以及人們生活習(xí)慣及生活方式的巨大變化，多節(jié)段頸椎病的發(fā)病率和診斷率越來(lái)越高。如今，對(duì)本病的準(zhǔn)確診斷及有效治療給臨床醫(yī)生提出了更高的要求。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益頗豐，現(xiàn)將劉晉閩教授診療多節(jié)段退行性頸椎病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1 多節(jié)段退行性頸椎病的概述在病因病機(jī)方面，劉晉閩教授認(rèn)為，多節(jié)段退行性頸椎病多病程較久，逐步發(fā)展而來(lái)；或在原有退行性改變的基礎(chǔ)

3、上經(jīng)受外傷作用，而使疾病加重，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征，為內(nèi)因外因共同作用所致。頸椎病的臨床分型方面，目前比較認(rèn)可并廣泛用于臨床的是6種分型：頸型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病【2】、脊髓型頸椎病【3】、交感型頸椎病，以及混合型頸椎病。但是，臨床上大部分頸椎病尤其是老年性退行性頸椎病都可以列入混合型頸椎病范疇，而很少為典型的單一因素頸椎病。對(duì)此要綜合考慮其發(fā)病及疾病進(jìn)展情況。通常，多節(jié)段頸椎病涉及的椎體數(shù)至少有23個(gè)，即34個(gè)椎間隙受累，多涉及C37水平。由于頸椎椎管在解剖學(xué)上固有的上寬下窄特點(diǎn)，C34平面脊髓受累的幾率小于C67，C23平面則幾乎不受累。下頸椎作為整個(gè)頸椎序列的底座

4、;，對(duì)承受壓力、維持穩(wěn)定提供支持。有學(xué)者提出，頸椎從過(guò)伸位到過(guò)屈位的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，C45和C56之間的承載的壓力負(fù)荷最大。生物力學(xué)測(cè)試也證實(shí)頸椎在前屈位及后伸位時(shí)C45的應(yīng)變值最大。由于受到長(zhǎng)期的應(yīng)力集中效應(yīng)，下頸椎組織發(fā)生病理改變，平衡失調(diào)【4】，最終導(dǎo)致下頸椎的病變。由于多因素致病，多節(jié)段受累，多節(jié)段頸椎病的臨床癥狀亦表現(xiàn)出不確定及多指向性，體征較少。常見(jiàn)的臨床癥狀有：上肢疼痛、四肢麻木、雙手握力弱、肌肉萎縮、雙下肢活動(dòng)不靈、有踩棉感、膝腱反射及跟腱反射活躍或亢進(jìn)、偶有不同程度的大小便障礙等。因此，這給臨床醫(yī)生在診治上提出了更高的要求。2 治療原則有限化手術(shù)方式作為現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢(shì)，是指僅

5、切除病變節(jié)段部分或全部椎板，依靠擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管有效容積的方法，達(dá)到減壓的目的【5】。近年來(lái)，學(xué)術(shù)界越來(lái)越倡導(dǎo)避免行單一的大范圍減壓，提倡應(yīng)針對(duì)不同病因及致病因素精確定位，抓住主要矛盾，找到最直接、主要的致病因素，進(jìn)行有限化的精準(zhǔn)手術(shù)治療。主張采用盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到徹底減壓并維持術(shù)后的穩(wěn)定性，盡量避免預(yù)防性減壓和非癥狀區(qū)域的減壓、固定手術(shù)，盡可能達(dá)到減少破壞正常結(jié)構(gòu)、最大限度改善癥狀的目的。采取不同方式治療頸椎病的目的是改善由脊柱退變產(chǎn)生的復(fù)雜的臨床癥狀，而非逆轉(zhuǎn)頸椎退變本身；治療頸椎病的療效評(píng)價(jià)也應(yīng)主要從臨床癥狀是否改善來(lái)評(píng)價(jià)，而不僅僅是從影像學(xué)X線、CT及MRI的變化來(lái)評(píng)價(jià)。因此，

6、對(duì)于有手術(shù)指征的多節(jié)段退行性頸椎病患者，責(zé)任節(jié)段的精準(zhǔn)定位尤為重要。3 責(zé)任節(jié)段的定位準(zhǔn)確的責(zé)任節(jié)段定位是實(shí)行多節(jié)段頸椎病有限行手術(shù)治療的前提和關(guān)鍵點(diǎn)。劉晉閩教授認(rèn)為，可以從以下幾個(gè)方面加以判斷定位。3.1 癥狀與體征 功能檢查法在多節(jié)段頸椎退變定位中起重要作用，特別對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征及手術(shù)部位選擇有著指導(dǎo)作用。術(shù)前要求做詳細(xì)、全面的體格檢查，仔細(xì)詢問(wèn)病史，抓住重點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查，形成完整的證據(jù)鏈;，為精確診斷提供強(qiáng)有力的依據(jù)。相比影像學(xué)檢查，體格檢查和癥狀的描述更具真實(shí)性和可借鑒性。由于影像學(xué)與臨床癥狀、體征存在不完全對(duì)應(yīng)性，影像學(xué)反應(yīng)疾病性質(zhì)亦有局限性，所以只能把影像當(dāng)做輔助檢查，

7、而不作為終極的診斷依據(jù)。查體時(shí)也不能受到影像學(xué)檢查陽(yáng)性的影響，必須做到仔細(xì)全面，不放過(guò)任何一絲線索。消除頸椎退變產(chǎn)生的癥狀是手術(shù)的目的，要求我們把工作重心放到癥狀和體征上，最終達(dá)到改善癥狀和消除陽(yáng)性體征的目的。常用的關(guān)鍵感覺(jué)和關(guān)鍵肌定位方法參照美國(guó)國(guó)立脊髓損傷學(xué)會(huì)（NASCIS）及國(guó)際截癱學(xué)會(huì)（IMSOP）1990年制訂的標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1、表2。3.2 影像學(xué)檢查 X線作為骨科疾病診斷的常規(guī)基礎(chǔ)檢查方法，在宏觀形態(tài)上為椎體病變及椎管狹窄提供間接證據(jù)，是MRI和CT必須參照的基礎(chǔ)資料。頸椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X線片對(duì)判斷生理曲度及序列穩(wěn)定性非常重要，應(yīng)作為頸椎病術(shù)前檢查不可或缺的項(xiàng)目。通常，受累頸椎節(jié)

8、段椎間隙可見(jiàn)不同程度的狹窄，椎間關(guān)節(jié)存在退行性改變，椎體前后緣可形成增生骨質(zhì)及韌帶組織的骨化，這給責(zé)任節(jié)段的定位提供了初步的依據(jù)。CT檢查對(duì)骨組織顯像好，可以清楚顯示頸椎各椎體及小關(guān)節(jié)的退變情況，在顯示椎管橫斷面形狀、測(cè)量其矢狀徑及面積方面具有優(yōu)勢(shì)性，這為多節(jié)段椎管狹窄的診斷提供了直接依據(jù)【7】。此外，CT還可明確頸椎病所致椎管狹窄的原因，對(duì)椎體大小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突骨贅，后縱韌帶骨化及椎間盤突出的顯像較清晰，且可鑒別脊髓受壓與脊髓萎縮。CTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況。MRI常用于觀測(cè)神經(jīng)根受壓與椎間孔狹窄征象，可以直觀地評(píng)價(jià)影像檢查陽(yáng)性結(jié)果與臨床癥狀的關(guān)系。MRI顯示椎間盤突出和神經(jīng)受壓情

9、況較敏感，且矢狀位成像可同時(shí)清晰地顯示所有頸椎間盤，有助于全面地觀察頸段椎間盤病變和脊髓前后位的受壓及損傷情況。其對(duì)軟組織成像好，可以區(qū)分椎管前后的壓迫是骨性還是軟組織引起。有神經(jīng)癥狀的患者須行頸椎MRI檢查。3.3 神經(jīng)電生理檢查 影像學(xué)在形態(tài)學(xué)上為臨床醫(yī)生提供了頸椎各節(jié)段的病變部位并由此推測(cè)神經(jīng)受壓的情況；但是，形態(tài)學(xué)的改變與神經(jīng)受壓情況往往不完全對(duì)等，并不能如實(shí)反映受壓神經(jīng)功能的改變。神經(jīng)電生理檢查可以彌補(bǔ)影像學(xué)的不足，它不僅能反映受損神經(jīng)根的功能損害程度，尚可用于神經(jīng)根感覺(jué)損害的定位。肌電圖作為目前有效的電生理診斷方法，可對(duì)受累神經(jīng)根病變進(jìn)行相對(duì)準(zhǔn)確的定位，為責(zé)任節(jié)段的定位和手術(shù)減壓提

10、供參考，從而避免過(guò)度減壓；此外，還能對(duì)外周神經(jīng)病變或糖尿病引起的血管神經(jīng)病變等疾病進(jìn)行鑒別診斷。劉晉閩教授指出，盡管現(xiàn)代檢查技術(shù)日臻成熟；但是，影像學(xué)檢查作為頸椎病的輔助檢查，只可從形態(tài)上為臨床醫(yī)生提供參考，而不應(yīng)作為最終診斷依據(jù)。具有一定經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀與影像學(xué)檢查陽(yáng)性沒(méi)有完全的對(duì)等相關(guān)性，不可將兩者直接相對(duì)應(yīng)，更不可根據(jù)影像學(xué)檢查直接推斷責(zé)任椎體病變。對(duì)責(zé)任節(jié)段的定位和判斷，應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查，以及神經(jīng)電生理檢查加以確診。其中對(duì)體征的仔細(xì)檢查尤為重要。首先，患者就診緣于不同程度的癥狀和體征，診治目的也是改善癥狀，解除痛苦，消除陽(yáng)性體征；其次，通過(guò)體征判定責(zé)任

11、節(jié)段最為廉價(jià)、直接、客觀，臨床可行性更高，更易被患者接受；此外，仔細(xì)全面的體格檢查往往突出疾病的復(fù)雜性，但綜合考慮判斷可以從中找到關(guān)鍵線索，明確重點(diǎn)。綜合電生理檢查對(duì)神經(jīng)根型頸椎病有較高的敏感性，能幫助早期診斷受損節(jié)段、部位、范圍，及其嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。此外，對(duì)復(fù)雜的影像學(xué)檢查與臨床癥狀不符的多節(jié)段頸腰神經(jīng)根性疼痛患者，有條件的醫(yī)院可考慮行SNRB。其能安全準(zhǔn)確定位頸腰椎神經(jīng)根病變節(jié)段；但該檢查有創(chuàng)，技術(shù)要求高，普及率尚低。4 責(zé)任椎定位的優(yōu)勢(shì)與面臨的問(wèn)題治療方面，綜合劉晉閩教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)支持，認(rèn)為相比多節(jié)段椎體次全切減壓鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)治療退行性多節(jié)段頸椎病，責(zé)任節(jié)段的確定并進(jìn)行有

12、限化手術(shù)治療具有諸多優(yōu)勢(shì)：避免過(guò)多切除椎體，不破壞非病變部位的椎體及附件；常規(guī)多節(jié)段椎體次全切對(duì)脊柱的前中柱破壞較大，不利于恢復(fù)頸椎的生理曲度，對(duì)椎體周圍軟組織損傷較大，嚴(yán)重影響頸椎的穩(wěn)定性，且發(fā)生假關(guān)節(jié)的比例大，且多間隙減壓由于術(shù)中操作難常出現(xiàn)減壓難以徹底，而確定責(zé)任節(jié)段進(jìn)行有限化治療則可有效避免；不破壞椎間高度，明確責(zé)任節(jié)段后，僅行重點(diǎn)節(jié)段的減壓往往可緩解癥狀，可以減少頸椎的融合節(jié)段，并可降低長(zhǎng)節(jié)段融合率低及并發(fā)癥高的不足；減少手術(shù)耗材費(fèi)用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，更易被患者接受；無(wú)多節(jié)段的危害，如固定節(jié)段多、力臂長(zhǎng)，鋼板兩端單皮質(zhì)固定的螺釘應(yīng)力過(guò)大，易出現(xiàn)移位、松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥等；保留了

13、相鄰脊柱運(yùn)動(dòng)單位的微動(dòng)，避免了長(zhǎng)節(jié)段減壓融合帶來(lái)的術(shù)后頸椎僵硬，前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)功能受限等并發(fā)癥；頸部活動(dòng)受限以及大量?jī)?nèi)固定物的植入還給患者帶來(lái)不安全感以及心理上的陰影，這與現(xiàn)代對(duì)健康新定義背道而馳。因此，堅(jiān)持精準(zhǔn)定位、有限化治療是值得提倡和推廣的。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，目前對(duì)責(zé)任節(jié)段的確定尚存在操作上的難題，如影像學(xué)的差異及誤導(dǎo)、影像學(xué)檢查與體征不符合、各級(jí)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的參差不齊、精確定位責(zé)任節(jié)段的高難度及復(fù)雜性等，還需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)與臨證總結(jié)。5 多節(jié)段頸椎病診治經(jīng)驗(yàn)小結(jié)劉晉閩教授指出，多節(jié)段頸椎病診斷與手術(shù)治療的關(guān)鍵是堅(jiān)持影像與臨床癥狀體征相統(tǒng)一以明確責(zé)任節(jié)段，找到主要致病點(diǎn)，縮小手術(shù)范圍

14、；術(shù)中進(jìn)行有效徹底的減壓，力求解除癥狀；恢復(fù)頸椎的椎間高度和生理曲度；植骨融合重建頸椎序列的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)方式的選擇方面，提倡前路椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)、頸前路單節(jié)段椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)、選擇性椎體次全切除聯(lián)合椎間盤切除術(shù)等。劉晉閩教授認(rèn)為，退行性頸椎病常出現(xiàn)多節(jié)段病理改變征象，精準(zhǔn)的診治具有高度的復(fù)雜性。術(shù)前應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查明確責(zé)任節(jié)段，并與患者進(jìn)行仔細(xì)全面的術(shù)前談話，提高手術(shù)的遠(yuǎn)期療效和患者的依從性。與退變相關(guān)的脊髓病和神經(jīng)根病的診斷必須結(jié)合影像學(xué)檢查，堅(jiān)持癥;片;相統(tǒng)一的思想。功能檢查法在多節(jié)段頸椎退變責(zé)任節(jié)段的判斷中起決定作用，臨床診斷必須以病

15、史、癥狀、體征為主，結(jié)合神經(jīng)電生理檢查的影像學(xué)檢查為輔，同時(shí)參照將癥狀、體征、神經(jīng)電生理檢查，及影像學(xué)檢查所獲取信息串聯(lián)起來(lái)形成的證據(jù)鏈;，對(duì)責(zé)任節(jié)段做出精準(zhǔn)的診斷和定位。診治上綜合考慮，抓住主要矛盾，做到有的放矢、精準(zhǔn)化有限化治療。6 病案舉例患者，男，71歲。因頸項(xiàng)部酸痛伴右側(cè)肢體麻痛2個(gè)月，加重1周入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部酸痛，伴有右前臂、手部麻木無(wú)力及右小腿酸脹無(wú)力感，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)中心行針灸、理療治療4周，頸項(xiàng)部酸痛及右側(cè)肢體麻木無(wú)力感無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月來(lái)，患者手指麻木癥狀逐漸加重，以右手前臂外側(cè)及拇指為甚，1周前患者自覺(jué)右手指麻木無(wú)力感加重明顯，右手握力下降，拿東西

16、易掉落，不能握筷，遂來(lái)診。體格檢查：頸項(xiàng)部椎旁局部壓痛陽(yáng)性，頸部活動(dòng)無(wú)明顯受限，頸椎間孔擠壓試驗(yàn)（-），右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），右手握力減退，右手肌力+級(jí)，右手前臂外側(cè)及拇指背側(cè)感覺(jué)減退；左側(cè)肱二頭肌腱反射（+），右側(cè)（+）；雙側(cè)肱三頭肌腱反射（+），雙橈骨莖突骨膜反射（+）；右側(cè)Hoffmann征（+），左側(cè)（-）；雙上肢肌肉未見(jiàn)明顯萎縮，雙上肢肢端血運(yùn)正常。X線示：頸椎退行性改變，頸椎生理曲度變直，C45椎間隙狹窄，C2、C46椎體前緣骨質(zhì)增生。MRI示：C56椎間盤膨出伴向后突出，頸髓受壓明顯變細(xì)，椎管明顯狹窄。C35、C67椎間盤向后突出，頸髓受壓略變細(xì)，椎管狹窄。CT示：C47椎體

17、前緣骨質(zhì)增生，后縱韌帶骨化。診斷：頸椎病，后縱韌帶骨化癥（OPLL）。肌電圖示：右正中神經(jīng)、橈神經(jīng)部分性損害。綜合病史、癥狀、詳細(xì)體格檢查及輔助檢查，認(rèn)為本病例病變部位主要在C46節(jié)段，C5、C6神經(jīng)節(jié)段；經(jīng)保守治療1個(gè)月后無(wú)效，病因考慮為后縱韌帶骨化壓迫頸髓，故選擇前路入路行手術(shù)治療，予前路C5椎體次全切+鈦網(wǎng)植骨融合+鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中予C5椎體次全切，充分行C45、C56椎間隙水平椎管前方及C5、C6右側(cè)神經(jīng)根管減壓，解除C45、C56間隙水平對(duì)頸髓的壓迫，恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度，重建頸椎穩(wěn)定性。術(shù)后患者右手前臂及手部麻木感較術(shù)前明顯減輕，右手肌力逐步恢復(fù)，術(shù)后1周拆線出院；出院時(shí)右

18、手握力恢復(fù)可，肌力+級(jí)，雙橈骨莖突骨膜反射正常，可自如行握筷、寫字等動(dòng)作，患者對(duì)手術(shù)療效滿意。證實(shí)術(shù)前診斷和定位準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)治療有效。7 參考文獻(xiàn)【1】 湯立新.頸前路選擇性椎體次全切除聯(lián)合椎間盤切除減壓治療多節(jié)段頸椎病.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（1）：123-124.【2】 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).神經(jīng)根型頸椎病.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：78-80.【3】 崔敬虹，饒耀劍.脊髓型頸椎病治療研究進(jìn)展.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（2）：74-77.【4】 冉茂東.頸椎病的生物力學(xué)研究綜述.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30（4）：327-328.【5】 吳衛(wèi)平，冉永欣，谷加炎，等.

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