病程記錄腦梗塞

1、2013年 7月 2日 15:30首次病程記錄患者王桂榮，女， 49歲，以“右側(cè)肢體無力 1 天”為主訴入院。（一）病史 特點(diǎn)： 1. 中年患者，急性起病。既往有“高血壓病”病史 10 年，血壓最高達(dá) 220/120mmH，g 不正規(guī)藥物治療。 10 年前患“面神經(jīng)炎” ，治療后遺留有口角歪 斜。2 年前患“子宮肌瘤”，行“子宮全切術(shù)”。天前，患者無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體 無力，可獨(dú)立行走，右手握力差，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視物不清及復(fù) 視，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無言語障礙、意識障礙及抽搐，在當(dāng)?shù)卦\所治療 （藥物名量不詳”，病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，今來我院，門診以“多發(fā)性腦 梗塞”收入院。

2、 3.查體：體溫 : ，呼吸 : 19 次/分，脈搏 :84 次/分，血壓: 178/107mmH。g 精神差，自動體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未 聞及干、濕性啰音。心率 84 次/ 分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾 肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神 差，言語清，智能檢查：計(jì)算力、記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。 粗測雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約，對光反應(yīng)靈敏，雙眼球 無凝視。兩側(cè)額紋正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向左偏斜，伸舌居中，無吞 咽困難、飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力 5級，右側(cè)上下肢肌力 4

3、級，四 肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。 腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。 4. 輔助檢查： 2013年 7月 2日，頭顱螺旋 CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中 心腦梗塞（部分軟化） ；腦白質(zhì)脫髓鞘；退行性腦改變。 2013年 7月2日，血脂 七項(xiàng)：甘油三酯： L, 總膽固醇： L，低密度脂蛋白： L。（二）擬診討論： 1. 初步 診斷：（1）多發(fā)性腦梗塞；（2）高血壓病 3 級（極高危）。2.診斷依據(jù)：（1）中 年患者，急性起病。以“右側(cè)肢體無力 1 天”為主訴入院。（2）既往有“高血壓 病”病史 10 年，血壓最

4、高達(dá) 220/120mmH。g（ 3）查體：右側(cè)中樞性面癱，左側(cè) 上下肢肌力 5級，右側(cè)上下肢肌力 4級。（ 4） 2013年7月 2日，頭顱螺旋 CT： 腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化） 。3. 鑒別診 斷：（1） 腦出血：無高顱壓癥狀，頭顱螺旋 CT檢查已排除。（ 2）腦瘤，頭顱螺旋CT檢查不支持。（三）診療計(jì)劃： 1.低脂低鹽飲食。 2.二級護(hù)理。 3.完善檢查， 查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、糞潛血、血脂八項(xiàng) 1、肝功十五項(xiàng)、腎功四項(xiàng)、電 解質(zhì)七項(xiàng)、心肌酶譜四項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、血流變、血檢八項(xiàng)、 C 反應(yīng)蛋白、抗 O、 類風(fēng)濕因子、胸片、心電圖、頸部血管彩超、經(jīng)顱多

5、普勒等。 4. 穩(wěn)定血壓，抗血 小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、 活血化瘀、腦保護(hù)劑等藥物應(yīng)用。 5. 加強(qiáng)對癥治療。 患者符合腦梗塞急性期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)， 患者及家屬同意進(jìn)入腦梗塞急性期臨床路 徑。密切觀察病情變化，及時診治。主治醫(yī)師： 2013年 7月 3日 09:00董愛英副主任醫(yī)師查房記錄今晨隨董愛英副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正 常。查房后分析： 1. 中年患者，急性起病。以“右側(cè)肢體無力 1天”為主訴入院。 2. 既往有“高血壓病”病史 10 年，血壓最高達(dá) 220/120mmH。g 3. 查體：右側(cè)中 樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力 5級，右側(cè)上下肢肌力 4級。年 7 月

6、 2日，頭顱螺 旋 CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化） 。目 前患者診斷： 1. 多發(fā)性腦梗塞 ；2. 高血壓病 3 級（極高危）。治療上給予穩(wěn)定血 壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對 癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年 7月 4日 09:00科主任馮學(xué)中副主任醫(yī)師查房記錄今晨隨科主任馮學(xué)中副主任醫(yī)師，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正 常。查房后分析： 1. 中年患者，急性起病。以“右側(cè)肢體無力 1天”為主訴入院。 2. 既往有“高血壓病”病史 10 年，血壓最高達(dá) 220/120mmH。g

7、 3. 查體：右側(cè)中 樞性面癱，左側(cè)上下肢肌力 5級，右側(cè)上下肢肌力 4級。年 7月2日，頭顱螺旋 CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化） 。目前 患者診斷： 1.多發(fā)性腦梗塞； 2. 高血壓病 3級（極高危）。入院后查血常規(guī)、凝 血五項(xiàng)無明顯異常，糞常規(guī)、糞潛血、血檢八項(xiàng)、肝功十五項(xiàng)、電解質(zhì)七項(xiàng)、腎 功四項(xiàng)、心肌酶譜四項(xiàng)、 C 反應(yīng)蛋白、抗 O、類風(fēng)濕因子均正常，血流變：紅細(xì) 胞沉降率： 28mm/h,尿常規(guī): 蛋白質(zhì)（ 1+），血粘度增高，胸片：心、肺、膈肌未 見明顯異常， 心影大，經(jīng)顱多普勒：雙側(cè)大腦中動脈與前動脈、 后動脈供血不足， 腦血管彈性較差。 頸部血

8、管彩超： 雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚， 雙側(cè)頸動脈粥樣硬化 斑塊形成， 右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。 治療上今日開始電針治療， 中頻 脈沖治療，紅外線治療，繼續(xù)給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、 活血化瘀、腦保護(hù)劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年 7月 7日 09:00今晨查房，患者病情穩(wěn)定， 飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：142/82 mmH，g 神志清，言語清，右側(cè)中樞性面癱，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力 4 級，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)病理征陰性，腦 膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金

9、斯基征陰性。治療上繼續(xù)給予 穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑等藥物應(yīng)用， 電針治療，中頻脈沖治療，紅外線治療，加強(qiáng)對癥處理。 主治醫(yī)師： 2013年 7月 日 09:00科主任馮學(xué)中副主任查房記錄今晨隨馮學(xué)中副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查 體：血壓： 142/82mmH，g 神志清，言語清，右側(cè)中樞性面癱，心肺聽診正常，左 側(cè)上下肢肌力 5 級，右側(cè)上下肢肌力 4 級，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè) 病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。 昨日復(fù)查血常規(guī)、 凝血五項(xiàng)、肝功九項(xiàng)、電解質(zhì)七項(xiàng)： 治療上繼續(xù)給予穩(wěn)

10、定血壓， 抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑等藥物應(yīng)用，電針治療， 中頻脈沖治療，紅外線治療，加強(qiáng)對癥處理。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年 7月 日 09:00 患者一般情況好，病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，正常，大小便正常。查體：血壓：130/80mmH，g 神志清，?；颊呷?、要求，好轉(zhuǎn)出院，董愛英副主任醫(yī)師查房后同意出院，停醫(yī)囑。 主治醫(yī)師：2013年 7月 日 09:00出 院 記 錄患者：王桂榮 性別：女 年齡： 49 歲 入院日期： 2013年 7月 2日 15:10 出院日期： 2013年 7 月日 09:00 住院天數(shù)：天入院情況：以“右側(cè)肢體無力 1 天”為主

11、訴入院。既往有“高血壓病”病 史 10 年，血壓最高達(dá) 220/120mmH。g 入院查體：體溫 : ，呼吸 : 19 次 / 分，脈 搏:84 次/分 ，血壓: 178/107mmHg。精神差，自動體位，檢查合作。鞏膜無黃 染，雙肺呼吸音清 ，未聞及干、濕性啰音。心率 84次/ 分，律齊，心臟各瓣膜 聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng) 系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語清，智能檢查：計(jì)算力、記憶力、理解力及判 斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、 視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑約， 對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正常，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向左 偏斜，伸舌居中，無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力 5 級，右 側(cè)上下肢肌力 4 級，四肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常， 雙側(cè)巴彬斯基征陰性。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基 征陰性。輔助檢查： 2013年 7月 2日，頭顱螺旋 CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè) 腦室體旁及半卵圓中心腦梗塞（部分軟化） 。2013年7月 2日，血脂七項(xiàng)：甘油 三酯：L, 總膽固醇： L，低密度脂蛋白： l/L 。入院診