病例分析——呼吸衰竭執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能強(qiáng)化精講課程講義（可編輯）

1、病例分析呼吸衰竭_(dá)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能強(qiáng)化精講課程講義 第三章病例分析呼吸衰竭概述呼吸衰竭是指外呼吸功能?chē)?yán)重障礙以致不能進(jìn)行有效的氣體交換導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征1診斷標(biāo)準(zhǔn)在海平面大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí)pa0260mmhg伴或不伴有pac0250mmhg2分類(lèi)1依動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和發(fā)病機(jī)制不同分為兩類(lèi)i型呼吸衰竭是由于換氣功能障礙所致有缺氧pa0260mmhg不伴有二氧化碳潴留pac02正?；蛳陆敌秃粑ソ呤怯捎谕夤δ苷系K所致既有缺氧pa0260mmhg又伴有二氧化碳潴留pac0250mmhg2依發(fā)病急緩病程長(zhǎng)短分為急性和慢性呼吸衰竭3按病變部位可

2、分為中樞性和周?chē)院粑ソ咴\斷要點(diǎn)一臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外缺氧和二氧化碳潴留可導(dǎo)致下述臨床表現(xiàn)1呼吸功能紊亂呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困難2發(fā)紺發(fā)紺是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征但不夠敏感3神經(jīng)精神癥狀慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時(shí)低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀稱為肺性腦病4心血管功能障礙嚴(yán)重者可引起心悸球結(jié)膜充血水腫心律紊亂右心衰竭等5消化系統(tǒng)癥狀潰瘍病上消化道出血肝功能異常等6腎臟并發(fā)癥腎功能不全7酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂二實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鑫黲2條件下計(jì)算氧合指數(shù)pao2fio2300mmhg提示呼吸衰竭

3、治療原則一通暢氣道增加通氣量1支氣管擴(kuò)張劑2呼吸道的濕化和霧化治療3機(jī)械通氣治療二抗感染治療選擇有效的抗感染藥物三氧氣治療四酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療五呼吸中樞興奮劑肺性腦病患者無(wú)機(jī)械通氣條件時(shí)可酌情使用六防治消化道出血七營(yíng)養(yǎng)支持題例病例摘要患者男性65歲主訴反復(fù)咳嗽咳痰15年加重伴意識(shí)障礙2天患者于15年前開(kāi)始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽咳黃痰偶伴發(fā)熱喘憋在當(dāng)?shù)卦\所使用頭孢類(lèi)抗生素和氨茶堿治療有一定效果至第二年春暖時(shí)方可完全緩解2天前患者受涼后咳嗽加重伴發(fā)熱38咳黃黏痰同時(shí)喘憋加重自服頭孢氨芐不緩解并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙嗜睡今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打120送來(lái)急診發(fā)病以來(lái)常出現(xiàn)雙下肢水腫間斷服用利尿劑治療既

4、往高血壓史8年最高17090mmhg未規(guī)律服藥吸煙史50余年30支日查體生命體征t381p85次分r25次分bp15080mmhg對(duì)聲音有反應(yīng)無(wú)法對(duì)話口唇發(fā)紺球結(jié)膜水腫頸靜脈充盤(pán)雙肺可及散在哮嗚音右下肺濕啰音心-腹膨隆肝脾未及移動(dòng)性濁音可疑雙下肢脛前可凹性水腫病理征未引出實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)wbc112109ln78hb130glplt138109l尿常規(guī)-便常規(guī)-血?dú)夥治鰌h728pc0284mmhgp0255mmhg分析步驟1初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心臟病肺性腦病型呼吸衰竭呼吸性酸中毒高血壓病極高危診斷依據(jù)1老年男性慢性病程急性加重2患者間斷咳嗽咳痰雙下肢水

5、腫15年受涼后加重伴發(fā)熱喘憋意識(shí)障礙嗜睡2天3既往吸煙50余年30支日高血壓史8年4查體t381r25次分bp15080mmhg無(wú)法對(duì)話口唇發(fā)紺肺部哮鳴音和濕啰音頸靜脈充盈雙下肢水腫5輔助檢查wbc112109ln78血?dú)夥治鰌h728pc0284mmhgp0255mmhg2鑒別診斷1肺癌患者老年男性長(zhǎng)期吸煙慢性咳嗽咳痰急性加重應(yīng)注意除外本病但患者病史較長(zhǎng)無(wú)明顯近期加重伴乏力消瘦等惡性腫瘤消耗性癥狀建議查胸片痰找腫瘤細(xì)胞等進(jìn)一步除外2支氣管哮喘患者急性喘憋伴意識(shí)障礙應(yīng)注意除外本病但患者起病年齡較大長(zhǎng)期慢性咳嗽咳痰緩解期仍有一定癥狀發(fā)作時(shí)未聞及兩肺廣泛的哮鳴音無(wú)過(guò)敏史或過(guò)敏家族史考慮本病可能性小必要時(shí)可于緩解時(shí)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步除外3肺結(jié)核本病多有低熱乏力盜汗消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)常伴咯血與本患者不符可查胸片痰找結(jié)核桿菌痰培養(yǎng)以進(jìn)一步除外4腦血管疾病患者老年男性長(zhǎng)期吸煙高血壓病史意識(shí)障礙嗜睡2天應(yīng)注意除外本類(lèi)疾病但是本病多起病較急一般不伴明顯咳嗽咳痰喘憋等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)多有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征與患者不符可查頭顱ct進(jìn)一步除外3進(jìn)一步檢查1電解質(zhì)肝腎功2心電圖心肌酶bnp3胸片4痰涂片痰培養(yǎng)5痰找結(jié)合桿菌結(jié)核桿菌培