腦梗死臨床診療指南急診

1、腦梗死概述腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的60%-80%。一、腦血栓形成腦血栓形成是指腦動脈主干或其分支因動脈粥樣硬化等血管病變所致的腦梗死。動脈粥樣硬化是本病基本病因，其發(fā)病機制與高血壓、高血脂、糖尿病及動脈炎有關。臨床表現(xiàn)1.多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，部分病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作。2.病情多在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。3.通常意識清楚，生命體征平穩(wěn)，但當大面積梗死或基底動脈閉塞病情嚴重時，意識可不清，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡。4.臨床

2、表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，出現(xiàn)各相應動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。頸內(nèi)動脈：臨床表現(xiàn)復雜多樣，取決于側支循環(huán)狀況。如果側支循環(huán)代償良好，可不產(chǎn)生任何癥狀；如果側支循環(huán)不良，可引起同側半球從短暫性腦缺血發(fā)作到大片腦梗死的臨床表現(xiàn)；一過性單眼黑矇，伴對側偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累伴失語癥，非優(yōu)勢半球可有體象障礙。大腦中動脈：主干閉塞：出現(xiàn)對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累伴失語癥；當梗死面積大、癥狀嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高，昏迷，腦疝，可導致死亡。皮層支閉塞：對側偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球受累伴失語癥，非優(yōu)勢半球可有體象障礙。深穿支閉塞：出現(xiàn)對側偏癱

3、，一般無感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球受累可有失語。大腦前動脈：主干閉塞引起對側下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，旁中央小葉受累小便不易控制。深穿支閉塞出現(xiàn)對側中樞性面舌癱及上肢輕癱。大腦后動脈：主干閉塞引起對側同向性偏盲，黃斑視力可不受累。深穿支閉塞可導致丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側偏身感覺障礙和錐體外系癥狀。椎基底動脈：基底動脈主干閉塞表現(xiàn)突發(fā)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、高熱、昏迷、甚至呼吸循環(huán)衰竭死亡。椎基底動脈部位不同癥狀各異，表現(xiàn)為各種名稱的綜合征，共同特點表現(xiàn)為：同側腦神經(jīng)癱伴對側運動和（或）感覺功能缺失；雙側運動和（或）感覺功能缺失；眼的協(xié)同運動障礙；小腦功能缺失不伴同側長束征；偏盲或同側

4、盲。小腦梗死：表現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心嘔吐、共濟失調(diào)、眼震及腦神經(jīng)麻痹等癥狀，重者有意識障礙。5.神經(jīng)影像學檢查發(fā)病6小時內(nèi)ct檢查多正常，24-48小時后出現(xiàn)低密度灶。mri在梗死后數(shù)小時即出現(xiàn)t1低信號、t2高信號病灶。診斷要點1.多中年以上發(fā)病，多有高血壓及動脈硬化。2.安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀。3.癥狀多在幾小時或數(shù)日內(nèi)逐漸加重。4.多數(shù)患者意識清楚，而偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。5.ct或mri檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診。治療方案及原則在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，酌情選用改善腦循環(huán)、抗腦水腫、降顱壓、腦保護等措施。在6小時的時間窗內(nèi)有適應癥者可行溶栓治療。1.溶栓治療，任

5、選一種：尿激酶100萬-150萬iu，溶于生理鹽水100ml，在1小時內(nèi)靜脈滴注。組織型纖溶酶原激活物（rtpa）0.9mg/kg(最大量90mg），先靜脈推注總量的1/10，余量溶于生理鹽水100ml，在1小時內(nèi)靜脈滴注。2.降纖治療腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）或高纖維蛋白原血癥者可選用。第1天，巴曲酶10u溶于生理鹽水100ml靜脈滴注；第3天、第5天分別再使用巴曲酶5u。一療程共使用3次。劑量和療程可根據(jù)病情增減。3.抗血小板聚集治療不溶栓的患者如無禁忌，應在發(fā)病后48小時內(nèi)開始使用，人選一種：阿司匹林100-300mg/d或波立維75mg/d口服。4.脫水治療可聯(lián)合使用。20%甘露

6、醇125-250ml快速靜脈滴注，每6-8小時1次。呋塞米20-40mg靜脈推注，每6-8小時1次。甘油果糖250-500ml靜脈滴注，每天1-2次。5.調(diào)控血壓如果收縮壓220mmhg,舒張壓120mmhg應給予緩慢降壓治療。處置1.監(jiān)測和維持生命體征，必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護；保持呼吸道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房。2.發(fā)病3-6小時無禁忌證者溶栓治療。二、腔隙性梗死腔隙性梗死是指直徑在0.2-15mm位于深部白質(zhì)的微梗死，多由高血壓性小動脈硬化引起。臨床表現(xiàn)1.常見于中老年人，多患高血壓病。2.臨床特點是癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內(nèi)壓增高及意識障礙。臨床上有四種常見的綜

7、合征。單純運動性輕偏癱：出現(xiàn)病變對側面部、上下肢輕偏癱，不伴感覺、視覺及皮質(zhì)功能缺失。單純感覺性卒中：出現(xiàn)病變對策偏身感覺缺失，可伴感覺異常。共濟失調(diào)性輕偏癱：出現(xiàn)病變對側輕偏癱伴小腦共濟失調(diào)，下肢偏癱重于上肢。構音障礙-手笨拙綜合征：出現(xiàn)明顯構音障礙，可伴吞咽困難，病變對側中樞性面舌癱，偏側共濟失調(diào)，上肢重于下肢，手的精細動作笨拙。3.神經(jīng)影像學檢查ct檢查可見基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)腔隙性病灶。mri可顯示腦干腔隙病灶，呈t1低信號、t2高信號。診斷要點1.中老年發(fā)病，有長期高血壓病史。2.臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。3.ct或mri發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺失一致的腔隙病灶。4.預后良好，多在短期內(nèi)恢

8、復。治療方案及原則1.積極控制血壓，控制吸煙、糖尿病、高脂血癥等危險因素。2.應用小劑量阿司匹林等抗血小板聚集劑。3.應用尼莫地平、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)。4.禁用抗凝劑。處置一般需留觀察室接受觀察治療或轉(zhuǎn)入卒中病房治療。三、腦栓塞腦栓塞是指各種栓子隨血流進入腦動脈造成血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。心源性栓子最常見，常見病因為慢性心房纖顫。臨床表現(xiàn)1.青壯年多見。2.發(fā)病無明顯誘因，多在活動中急驟發(fā)病，在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀即達高峰。3.腦栓塞多見于大腦中動脈，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語或局限性癲癇發(fā)作。4.大多數(shù)患者伴有心臟病或心臟手

9、術、長骨骨折或其他部位如肺栓塞的癥狀和體征。5.ct和mri檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死。6.心電圖可發(fā)現(xiàn)心臟病證據(jù)，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心源性栓子。診斷要點1.驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶體征，可伴癲癇發(fā)作。2.起病數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰，多呈完全性卒中。3.多有心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心律失常等心臟病史。治療方案及原則1.腦部病變的治療基本上同腦血栓，溶栓、降纖治療宜慎用，以免引起出血。2.抗凝治療低分子肝素鈣：0.1ml/kg，皮下注射，2次/日，連用7-10天。低分子肝素鈉：5000iu，皮下注射，2次/日，連用7-10天。華法林6-12mg，每晚1次口服，3-5日后改為2-6mg維

10、持，劑量調(diào)整至每天晨起凝血酶原時間（pt）為對照組1.5倍或國際標準化比值（inr）2.5-3.0。3.抗血小板聚集治療同腦血栓形成。處置同腦血栓形成。腦梗死臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、腦梗死臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦梗死(icd-l0:i63)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2.頭顱ct證實顱內(nèi)無出血改變。（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預防感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道通暢，鼻導管吸氧；（3）不能經(jīng)口喂食

11、者給予鼻飼，以維持機體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴重時可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38以上應給予物理和藥物降溫；（7）防治應激性潰瘍；（8）早期康復治療。2.特殊治療：（1）溶栓治療（發(fā)病3-6小時之內(nèi)）；（2）抗凝治療；（3）抗血小板治療；（4）降纖治療；（5）神經(jīng)保護治療；（6）中藥治療。（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10:i63腦梗死疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

12、床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3)頭顱ct、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、tcd、頭顱mri。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：收縮壓大于180mmhg或舒張壓大于110mmhg時，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.

13、抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7.緩瀉藥。8.防治應激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。10.中藥治療。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入lcu，轉(zhuǎn)入相應路徑。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住

14、院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用標準：4000-5000元。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死(icd-l0:i63)患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8-14天時間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 檢測并管理血壓（必要時降壓） 控制體溫，可予物理和藥物降溫 防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥 合理選擇治療方案及應用各類藥物 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 記錄會診意見 開始康復治療

15、主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體征 基礎疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功能 頭顱ct、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱mri 根據(jù)病情下達病危通知長期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體征 基礎疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復查異常化驗 復查頭ct 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體征 基礎疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：

16、復查異常化驗 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化 入院宣教及護理評估 觀察病情變化 入院宣教及護理評估 觀察病情變化病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關科室會診 康復治療 通知患者及家屬明日出院 向患者交代出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹患者出院后注意事項，出院后治療和家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 基礎疾病用藥 依據(jù)病