青海省建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)延期申請(qǐng)表

1、&青海省建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)延期申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱： 填報(bào)日期： 年 月 日青海省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 須 知一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、申請(qǐng)延期時(shí)需要提供的材料：（1）檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)延期申請(qǐng)報(bào)告；（2）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（3）工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書正、副本原件及復(fù)印件；（4）計(jì)量認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；（5）主要檢測(cè)儀器、設(shè)備清單；（6）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及技術(shù)負(fù)責(zé)人的任職文件、職稱證書、專業(yè)培訓(xùn)合格證、身份證原件及復(fù)印件；（7）技術(shù)人員的職稱證書、專業(yè)培訓(xùn)合

2、格證、執(zhí)業(yè)資格證書、身份證和社會(huì)保險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件；（8）檢測(cè)機(jī)構(gòu)管理制度及質(zhì)量控制措施。五、本表可在青海省建設(shè)工程招標(biāo)網(wǎng)（）和青海省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站網(wǎng)站（）下載；填寫時(shí)如需加頁，應(yīng)用a4型紙。一式二份及電子文檔，省級(jí)建設(shè)行政主管部門、檢測(cè)機(jī)構(gòu)各存一份。一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號(hào)碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測(cè)機(jī)構(gòu)法

3、定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證證書號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）現(xiàn)有檢測(cè)范圍地基基礎(chǔ)工程檢測(cè) 主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè) 建筑幕墻工程檢測(cè) 鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè) 見證取樣檢測(cè) 申報(bào)延期的內(nèi)容地基基礎(chǔ)工程檢測(cè) 主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè) 建筑幕墻工程檢測(cè) 鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè) 見證取樣檢測(cè) 三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)

4、/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷 辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí) 本人簽字： 年 月 日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理資歷 辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分申報(bào)材料屬實(shí)本人簽字： 年 月 日檢測(cè)類別檢測(cè)內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測(cè)年限備注專項(xiàng)檢測(cè)地基基礎(chǔ)工程檢測(cè)主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)建筑幕墻工程檢測(cè)鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)見證取樣檢測(cè)見證取樣檢測(cè)五、檢測(cè)類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊(cè)工程師資格人員情況六、專業(yè)技術(shù)人員情況總表序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼從事檢測(cè)工作項(xiàng)目從事檢測(cè)工作年限七、主要儀器設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱/型號(hào)/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度八、資質(zhì)延期審批情況省級(jí)建設(shè)行政主管部門審批意見： 地基基礎(chǔ)工程檢測(cè) 主