肋骨骨折合并血氣胸的護理[醫(yī)學(xué)技術(shù)]

1、肋骨骨折合并血氣胸的護理肋骨骨折合并血氣胸的護理 1醫(yī)學(xué)技術(shù) 多發(fā)肋骨骨折 肋骨骨折常見于 低4-7肋，因其長 而薄，最易于骨 折； 2醫(yī)學(xué)技術(shù) 【病因和病理 】 n1、直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折， n骨折端多向內(nèi)移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣 n胸、血胸、或血氣胸。 n2、傳達暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前 n后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中 n部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線 n斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。 n3、混合暴力 直接暴力和傳達暴力合并作用的結(jié)果. n4、肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸

2、部肌肉急劇而強烈收縮，可導(dǎo)致 n肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì) n疏松患者。 3醫(yī)學(xué)技術(shù) 胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動 多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨 折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因吸氣時因 胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與 正常呼吸活動相反，故稱為正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸反常呼吸 4醫(yī)學(xué)技術(shù) 常見并發(fā)癥 n血胸 n

3、氣胸 5醫(yī)學(xué)技術(shù) 血氣胸血氣胸 6醫(yī)學(xué)技術(shù) 定義 n因胸部損傷造成胸膜腔內(nèi)積氣積血，稱 為外傷性血氣胸。多由于嚴重的胸部外 傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。 多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器 傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外 傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時常發(fā) 生氣胸，多合并血胸。 7醫(yī)學(xué)技術(shù) 胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。 1、小量血胸（150350ml） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀 、中量血胸（3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀 、大量血胸（大于1500ml） 有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺 8醫(yī)學(xué)技術(shù) 分類 n根據(jù)空氣通道狀態(tài)

4、，胸膜腔壓力改變， 及對呼吸回流影響的程度，將外傷性氣 胸分為以下三類。 n閉合性氣胸 n開放性氣胸 n張力性氣胸 9醫(yī)學(xué)技術(shù) n閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于 肋骨斷端刺破肺，空氣進入胸膜腔所致。 或胸壁或肺的傷口，當(dāng)空氣進入胸膜腔 后，傷口迅速閉合，空氣不再進入。胸 膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺部分壓 縮，健肺可代償功能，故對呼吸回流影 響可較輕 10醫(yī)學(xué)技術(shù) n開放性氣胸：多因刀刃、銳器、彈片或 火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷。胸壁或肺的 傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外 界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側(cè) 肺萎縮，傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，使 縱隔向健側(cè)移位健肺亦有不同程度壓縮 11醫(yī)學(xué)技

5、術(shù) n張力性氣胸胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活 瓣樣，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼 氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此 隨著呼吸，致使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加， 胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣 壓。傷側(cè)肺完全壓縮，縱隔推向健側(cè)，使健側(cè) 肺也受壓，通氣量大大減少。由于縱隔移位， 胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血 量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭 12醫(yī)學(xué)技術(shù) 連枷胸 n多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的 肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨 的支撐面軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動， 又稱連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁 內(nèi)陷，呼氣時外凸。若軟化區(qū)范圍大， 呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓

6、力不均衡，則可至 縱膈左右撲動，影響換氣和靜脈血回流， 導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā) 生呼吸和循環(huán)衰竭。 13醫(yī)學(xué)技術(shù) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于 ，可無明顯癥狀。肺壓縮大于， 可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。 體 征：肺壓縮小于，可無明顯體征。 肺壓縮大于，傷側(cè) 呼吸運動減弱， 氣管、心濁音界向健側(cè) 移位。傷側(cè)胸部 叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當(dāng)合并 血氣胸時，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。 14醫(yī)學(xué)技術(shù) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n開放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難， 甚至紫紺或休克。 體征：呼吸急促，胸 壁有開放性傷口，并可聽到空氣隨呼吸 自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣

7、管、心濁 音界移向健側(cè)。傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼 吸音消失。 15醫(yī)學(xué)技術(shù) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n張力性氣胸：呼吸極度困難，進行性加 重，紫紺甚至休克。 體征：煩燥不安， 紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒 張，傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運 動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音 界向健側(cè) 明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度 鼓音，呼吸音消失。 16醫(yī)學(xué)技術(shù) 輔助檢查 n1.胸腔穿刺測壓是判定氣胸種類的簡易而可靠 的方法。在胸腔穿刺時，如果注射器針栓被吸 入，為閉合性氣胸；如針栓不動，為開放性氣 胸；如針栓退出為張力性氣胸； n2.胸部線檢查可了解氣胸量的大小、肺萎陷 壓縮的程度、有無其他合并癥及縱隔移位程度

8、。 氣胸在直立位原胸片顯示胸膜腔有游離氣體， 在壁胸膜與肺之間見無肺紋理的空氣帶。氣胸 伴有血胸，在直立位線片中可見到液平。小 量氣胸在平臥位線片中，可不顯示氣胸，而 在立位呼氣末時，線片中氣胸最容易顯示 。 17醫(yī)學(xué)技術(shù) 治療原則治療原則 n.閉合性氣胸：如肺壓縮小于，無 明顯癥狀者，可不予處理，鼓勵病人作 膨肺動作，積氣周后可自行吸收。 若肺壓縮大于，先自患側(cè)二肋鎖 骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后，癥 狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉 式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 18醫(yī)學(xué)技術(shù) 治療原則治療原則 n應(yīng)立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼 氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包 扎固定，使之變?yōu)殚]

9、合性氣胸。當(dāng)病情 基本穩(wěn)定后，盡早作清創(chuàng)縫合，安放胸 腔閉式引流。如胸腔內(nèi)臟器有嚴重損傷， 應(yīng)盡早剖胸探查處理。失血多者應(yīng)輸血， 常規(guī)給予抗生素和。 19醫(yī)學(xué)技術(shù) 治療原則治療原則 n張力性氣胸：應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中 線第二肋間插管作胸腔閉式引流。在現(xiàn)場搶救，可用 粗針頭從傷側(cè)鎖骨中線第二肋間（肋骨上緣）刺入胸 腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續(xù) 排氣。但這粗針頭應(yīng)及時更換成胸腔引流管引流，以 防肺膨脹后損傷肺臟。 n如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管 斷裂之可能，作進一步檢查處理。 n合并血胸者，應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。 引流的位置：一般于腋

10、中線和腋后線之間第6 8肋間 插管引流。 20醫(yī)學(xué)技術(shù) 胸腔閉式引流術(shù)的觀察及護理胸腔閉式引流術(shù)的觀察及護理 n胸腔閉式引流是以重力引流為原理，目 的是引流出胸膜腔內(nèi)積氣積液，重建胸 膜腔內(nèi)負壓，維持縱隔的正常位置，促 進肺復(fù)張，同時還利于觀察胸膜腔內(nèi)活 動性出血。若護理不當(dāng)，極易造成致命 的危險，因此做好胸腔閉式引流管的觀 察及護理非常重要。 21醫(yī)學(xué)技術(shù) 胸腔閉式引流管安放位置： n積氣：由于氣體多向上 聚集，宜在鎖骨中線第 二肋間插管作胸腔閉式 引流。 積液：液體密度 大匯聚在胸膜腔下部， 一般于腋中線和腋后線 之間第6 8肋間插管引 流。屬于高風(fēng)險導(dǎo)管。 22醫(yī)學(xué)技術(shù) 妥善固定： n將

11、留有足夠長的引流管固定在床緣上，以免翻 身、牽拉發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出，在搬 運病人時須將引流管用雙鉗夾管，防止發(fā)生引 流管銜接處滑脫，氣體返流；下床活動時，引 流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封，引流瓶不 可倒置，也不可高于胸部，必須保持引流瓶在 引流部位以下、直立，一般應(yīng)安放在低于胸膜 腔60cm的位置，以免液體逆流入胸膜腔。 23醫(yī)學(xué)技術(shù) 保證有效引流： n密切觀察水封管中液面的波動情況是引 流管護理的重要內(nèi)容之一，檢查引流是 否通暢最有效的方法是觀察引流管是否 繼續(xù)排氣排液，以及長玻璃管水柱隨呼 吸上下波動約4cm6cm，表示引流管通 暢。 n擠捏引流管 n咳嗽有利引流 n體位引流 2

12、4醫(yī)學(xué)技術(shù) 密切觀察記錄引流液的量和形狀： n正常情況下引流液開始為血性或引流管有較多 的氣泡逸出，以后逐漸減少或引流液轉(zhuǎn)為淡紅 色乃至血清樣，損傷性血氣胸病人行胸腔閉式 引流術(shù)后，開始引流出1000ml1500ml血液或 隨后每小時引流量達200ml300ml，顏色為鮮 紅色或暗紅色，性質(zhì)轉(zhuǎn)為粘稠，易凝為進行性 血胸，若伴有越來越多的氣泡逸出，表示有肺 裂傷或支氣管裂傷的可能，若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀，引流出血 性渾濁液體，提示血胸已繼發(fā)感染，形成膿胸， 出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報告醫(yī)生并做好配合處理。 25醫(yī)學(xué)技術(shù) 發(fā)現(xiàn)異常及時處理： n水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即用

13、血管鉗 夾閉引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣， 并立即更換新的無菌引流裝置，若引流管脫落， 應(yīng)立即用手捏壓傷口，消毒后用無菌敷料封閉， 報告醫(yī)生及時處理，決不可擅自將脫出的引流 管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷，玻 璃管水柱隨呼吸無波動，病人出現(xiàn)氣急、呼吸 困難，引流管無折疊、扭曲和受壓，表示引流 管被血凝塊堵塞，失去引流作用，立即擠壓引 流管或用無菌等滲鹽水沖洗。 26醫(yī)學(xué)技術(shù) 拔管護理： n24h48h內(nèi)水柱停止波動，無氣液體排出，或 24h引流量少于50ml，經(jīng)X線片檢查肺膨脹良 好，已無殘腔，即可拔除引流管。協(xié)助醫(yī)生拔 管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管， 立即用凡士林紗

14、布和無菌紗布覆蓋引流傷口， 然后用膠布固定，或收緊結(jié)扎預(yù)留在引流管切 口出的縫線，以防氣體進入胸腔，拔管后注意 觀察病人的呼吸情況及置管處有無滲血、出血、 皮下氣腫等，如有上述情況及時處理。 27醫(yī)學(xué)技術(shù) 護理診斷/問題 n氣體交換受損 與肺挫傷、血氣胸、胸部傷口 疼痛等有關(guān) n體液不足 與損傷、失血過多有關(guān) n疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手 術(shù)有關(guān) n軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破 壞或劇烈疼痛有關(guān) n潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、 感染、肺不張、廢用綜合征等 28醫(yī)學(xué)技術(shù) 護理措施-氣體交換受損 n體位：病情允許后取半臥位，以使膈肌下降，有利呼 吸。 n保持

15、呼吸道通暢，及時吸除分泌物及嘔吐物等。 n及時建立人工氣道，機械通氣+高頻吸氧，每天進行有 效評估及時拔除插管。 n加強觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度 ，有無氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。 n及時處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有 條件立即行胸腔閉式引流，以促進患側(cè)肺復(fù)張。 n做好引流管的護理 29醫(yī)學(xué)技術(shù) 護理措施-體液不足 n盡快開放靜脈通路，及時補液，必要時補充血 容量及白蛋白。 n糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù) 結(jié)果進行相應(yīng)處理。 n觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、 CVP、意識、尿量、進出量等的變化。 n及時觀察胸腔閉式引流液的量、色、性狀，異 常明顯是及時匯報醫(yī)生，及時做出處理 n做好相關(guān)輔助檢查，積極處理原發(fā)病，必要時 做好術(shù)前準備。 30醫(yī)學(xué)技術(shù) 護理措施-疼痛 n病情允許下，保持舒適的體位。翻身時 注意動作輕柔。 n遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如：芬 太尼、力月西等減輕病人痛苦。 n當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)病人用 雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時的疼痛。 31醫(yī)學(xué)技術(shù) 護理措施-軀體移動障礙 n保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時 1次。