第6章_健康保險

1、健康保險健康保險 11商81 申嬌嬌 22/4/2014 第6章 6.1健康保險概述 本節(jié)重點：本節(jié)重點： 1. 健康保險的概念健康保險的概念 2. 健康保險的特征健康保險的特征 3. 健康保險的分類健康保險的分類 4. 健康保險合同的健康保險合同的 特殊條款特殊條款 5. 影響健康保險發(fā)影響健康保險發(fā) 展的因素展的因素 6.1.1 健康保險的概述 人壽保險人壽保險 人身意外傷害保險人身意外傷害保險 健康保險健康保險 6.1.1健康保險的概念 健康保險概念的界定健康保險概念的界定以被保險人的身體為保險標以被保險人的身體為保險標 的的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用支，保證被保險人

2、在疾病或意外事故所致傷害時的費用支 出或損失獲得補償?shù)囊环N保險。（不同的國家健康保險概出或損失獲得補償?shù)囊环N保險。（不同的國家健康保險概 念有不同的定義）念有不同的定義） 注：根據(jù)保險業(yè)界的習慣，往往把不屬于人壽保險、意外傷害險的人注：根據(jù)保險業(yè)界的習慣，往往把不屬于人壽保險、意外傷害險的人 身保險業(yè)務全歸于健康保險中。身保險業(yè)務全歸于健康保險中。 6.1.1健康保險概述 理解： 1.健康保險承保的保險事故 是疾病和意外傷害事故兩種。 2.健康保險所承保的危險是 因疾病（包括生育）導致的醫(yī) 療費用開支損失和因疾病或意 外傷害所致導致的正常收入損 失。 3.過去我國的保險實踐中， 健康保險習慣上

3、多稱為醫(yī)療保 險，是以約定的醫(yī)療費用為給 付保險金條件的保險。但健康 保險醫(yī)療保險 健康保險中包括：醫(yī)療保險、疾病保險、收 入保障保險、長期護理保險解釋如下： (1)、醫(yī)療保險，指以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險，也就是提供醫(yī)療費用 保障的保險，(也就是我們常說的醫(yī)療費用報銷的險種)。此類險種保障的是病人為了治 病在醫(yī)院里發(fā)生的各種費用； (2)、疾病保險，指以疾病為給付保險金條件的保險。目前國內(nèi)最常見的此類險種就 是重大疾病保險，因為所保的疾病往往會給被保險人帶來高額的費用支出，例如惡性 腫瘤，心臟疾病等等，所以一般要求投保時的保障額度較高。疾病保險的給付方式一 般是在疾病確診之后立即

4、一次性支付保險金額； (3)、收入保障保險（失能收入損失保險），指因疾病或意外傷害導致收入中斷或減少 為給付保險金條件的保險。此類保險主要目的是為被保險人因喪失工作能力導致收入 的喪失或減少提供經(jīng)濟上的保障，但是不承擔被保險人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī) 療費用。比如我們常見的住院津貼類的保險。 (4)、長期護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付 保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。在健康保險中此類保險也是非 常重要的一類保險，因為在國內(nèi)剛剛起步，(除部分專業(yè)健康保險公司推出此類險種外， 例如：人保健康無憂系列長期護理保險，傳統(tǒng)壽險公司很少推出，)可能市場

5、上見到的 不是太多，但在國外比較流行的。 6.1.1健康保險概述 健康保險的承保責任范圍包括：健康保險的承保責任范圍包括： 1.1.工資收入損失工資收入損失 2.2.業(yè)務利益損失業(yè)務利益損失 3.3.醫(yī)療費用醫(yī)療費用 4.4.殘疾補貼以及喪葬費及遺囑生活補貼等殘疾補貼以及喪葬費及遺囑生活補貼等 6.1.2 健康保險的特征 1. 1.健康保險以人的身體健康為保險標的健康保險以人的身體健康為保險標的 2.2.健康保險的風險具有變動性和不易預測性健康保險的風險具有變動性和不易預測性 3.3.健康保險是一種綜合保險健康保險是一種綜合保險 4.4.承保標準復雜承保標準復雜， 一般有以下幾種規(guī)定：一般有以

6、下幾種規(guī)定： (1)(1)觀察期觀察期 (2)(2)次健體保單次健體保單 (3)(3)特殊疾病保單特殊疾病保單 5.5.確定保費的要素復雜確定保費的要素復雜 6.6.保險金給付基礎(chǔ)的多樣性保險金給付基礎(chǔ)的多樣性 (1)(1)實際費用補償基礎(chǔ)實際費用補償基礎(chǔ)( (補償性質(zhì)補償性質(zhì)) ) (2)(2)定額給付基礎(chǔ)定額給付基礎(chǔ) (3)(3)預付服務基礎(chǔ)預付服務基礎(chǔ) 7 7保險合同具有特殊性保險合同具有特殊性 （1 1）補償?shù)奶厥庑裕┭a償?shù)奶厥庑?（2 2）不指定受益人不指定受益人 （3 3）多為短期合同）多為短期合同 6.1.3 健康保險的分類 1.1.按保險保障的內(nèi)容分類按保險保障的內(nèi)容分類 （1

7、 1）醫(yī)療保險）醫(yī)療保險 （2 2）疾病保險）疾病保險 （3 3）收入保障保險）收入保障保險 （4 4）長期護理保險長期護理保險 2.2.按投保方式分類按投保方式分類 個人健康保險個人健康保險 團體健康保險團體健康保險( (優(yōu)點優(yōu)點) ) （1 1）保險費率低）保險費率低 （2 2）核保標準寬松）核保標準寬松 （3 3）給付條件優(yōu)厚）給付條件優(yōu)厚 3.3.按續(xù)保條件分按續(xù)保條件分 （1 1）不可撤銷健康保險）不可撤銷健康保險 （2 2）保證續(xù)約健康保險）保證續(xù)約健康保險 （3 3）有條件續(xù)約健康保險）有條件續(xù)約健康保險 （4 4）無續(xù)保條款健康保險）無續(xù)保條款健康保險 （5 5）可撤銷健康保險

8、）可撤銷健康保險 4.4.按核保標準分按核保標準分 （1 1）簡單健康保險）簡單健康保險 （2 2）高齡健康保險）高齡健康保險 （3 3）次標準體健康保險）次標準體健康保險 （4 4）特殊疾病健康保險）特殊疾病健康保險 5.5.按組織性質(zhì)按組織性質(zhì) 1 1）商業(yè)健康保險）商業(yè)健康保險 2 2）管理式醫(yī)療）管理式醫(yī)療 3 3）社會健康保險）社會健康保險 4 4）自保計劃）自保計劃 6.1.4 健康保險合同的特殊條款 1.1.年齡條款年齡條款 2. 2.體檢條款體檢條款 3. 3.觀察期條款觀察期條款 4. 4.等待期條款等待期條款( (免賠期間免賠期間) ) 5. 5.免賠條款免賠條款 6. 6

9、.比例給付條款（共保比例條款）比例給付條款（共保比例條款） 7. 7.給付限額條款給付限額條款 8. 8.可續(xù)保條款可續(xù)保條款 9. 9.既存狀況條款既存狀況條款 10. 10.職業(yè)變更條款職業(yè)變更條款 6.1.5 影響健康保險發(fā)展的因素 1.1.逆向選擇與道德危險逆向選擇與道德危險 2. 2.醫(yī)療技術(shù)的進步醫(yī)療技術(shù)的進步 3. 3.收入水平收入水平 4. 4.人口結(jié)構(gòu)人口結(jié)構(gòu) 5. 5.社會保障機制情況社會保障機制情況 健康保險如何買好？ 案例1：年輕人有社保，需要買商業(yè)健康醫(yī)療保險嗎？ 張小姐，20歲，已經(jīng)購買了社保，最近有朋友給他介紹了 一些健康醫(yī)療保險。她有些困惑，自己已經(jīng)買了社保，還

10、 有必要購買商業(yè)保險嗎？ 建議： 其實，社保就像金字塔 的最底層，只是保險的基礎(chǔ)，而健康醫(yī)療險等商業(yè)保險則 可以保障體系搭得更為牢固。因此，對于已經(jīng)購買社保的 人來說，商業(yè)保險是一種有效的補充。 像張小姐的這種情 況，完全可以社保之外，盡早投保重疾險或防癌險。 也 許，張小姐可能考慮到保費壓力，所以建議可以選擇純 保障型（消費型）保險，這類型的險種，相對而言，這類 型的健康險綜合保障，保障范圍涉及意外、醫(yī)療、住院、 重疾等諸多的方面，保費也不貴。 案例2：家庭支柱如何買健康醫(yī)療險？ 李先生，家庭支柱， 35歲，計劃意外、壽險、重疾、醫(yī)療、養(yǎng)老全面兼顧，如 何規(guī)劃保險好？ 建議：大約三十多的家庭

11、支柱需求的保障范圍是很廣的， 李先生的保險思路是很好的。 所以，在保障計劃中，建議 最好是先給自己完備合適的社保的醫(yī)療保險內(nèi)容（包括城 鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 保險），雖然社保的的醫(yī)療保險保障相對平均，但涉及范 圍確實很廣的，有必要給自己完備好。 其次，購買適合 自己的商業(yè)健康醫(yī)療保險，最好是依據(jù)您當前的保障狀況、 經(jīng)濟能力、身體健康等具體情況分析的。 按照意外險（包 括意外醫(yī)療保險）、重疾醫(yī)療險、住院醫(yī)療險、住院津貼 險等依次順序進行投保。除此之外，也可以考慮選擇一些 合適的包括人身保障、重疾保障的壽險產(chǎn)品，再搭配一些 合適的醫(yī)療險保障。 案例3：已婚女性如何買健

12、康醫(yī)療險？ 王小姐，33歲，標 準朝九晚五的上班族，育有一個2歲女兒。平時工作繁忙， 回家還要給做家務帶孩子。朋友看她太累了，提醒她給自 己投保一份健康醫(yī)療保險。不過面對保險，王小姐自己卻 是一片茫然。 建議： 購買保險主要應根據(jù)自己的收入狀況和保障需求 進行選擇。王小姐工作忙碌，又要照顧家人，很容易忽視 對自己的健康保障。因此，投保健康險就顯得十分必要。 建議投保時將健康與醫(yī)療這兩方面的保障相結(jié)合，一般保 費占當前年收入的10左右為宜。可以購買一份完整的健 康保障：意外門診津貼住院報銷重大疾病，門診 報銷在1000￥/年左右，津貼1050￥/日不等，住院報銷 10000￥/年，意外和重疾在1

13、0W左右，這樣的保障相對較 高，一年的保費在3000左右（各地區(qū)和公司有差異）。 另外，如果經(jīng)濟能力有限的話，可去掉發(fā)生概率較小的重 疾險，費用在一兩千，如果降低保障的話，幾百也買的到。 案例4:未成年人孩子如何買健康醫(yī)療險？ 青島的趙先生 與妻子，想給剛出生30天的寶寶買個健康醫(yī)療保險。咨詢： 買什么樣的保險比較好？費用怎么交，交多少年，交多少 錢，保哪些方面？ 建議：未成年人的保障計劃，確實應該是越早規(guī)劃越好 的，這是因為孩子的身體狀況較弱的原因，保障尤其是意 外與健康的保障，是應該盡早設(shè)計的。就適合孩子的保險 規(guī)劃來說，少兒醫(yī)保是社會性的保障內(nèi)容，保費低且保障 范圍相對十分的廣泛，有必要優(yōu)先完善。 適合孩子的商 業(yè)保險，如少兒意外險與健康醫(yī)療險、重疾險的規(guī)劃，最 好是綜合性的進行考慮。由于孩子的未來的情況變動比較 大，可以的話，建議家長們可以選擇一份比較便宜點的少 兒保險卡，保障范圍涉及孩子成長過程的意外、醫(yī)療、重 疾等方面，保費方面，一年也就幾百元，非常實惠。 案例5：中老年人如何買健康醫(yī)療險？ 老王，今年48歲了， 雖然單位也辦了保險，但他還是想再購買份商業(yè)健康醫(yī)療 險。但是，他聽說，現(xiàn)在適合中老年人的健康險種不多， 而且年紀越大越不好買。因為投保年齡越大，出險率越高， 投保的費用也相對較高，所以中老年人買保險越早越劃算。 建議：第一、保額大小。中老年人一般體質(zhì)相對虛弱