關(guān)于建立醫(yī)院檢驗試劑、消耗性材料托管機制的探討與思考醫(yī)學(xué)論文

1、關(guān)于建立醫(yī)院檢驗試劑、消耗性材料托管機制的探討與思考_醫(yī)學(xué)論文關(guān)于建立醫(yī)院檢驗試劑、消耗性材料托管機制的探討與思考_醫(yī)學(xué)論文作者：劉曉明 姜文亭 方立 譚彥宏 【摘要】針對目前大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)用耗材、試劑管理混亂的實際問題，通過引入第三方管理機構(gòu)進入醫(yī)院實施試劑、耗材托管，轉(zhuǎn)變醫(yī)院采供管職能，側(cè)重發(fā)揮監(jiān)管作用，實現(xiàn)試劑、耗材管理效益的最大化，并為今后實現(xiàn)醫(yī)藥分家進行有益初步嘗試。 【關(guān)鍵詞】醫(yī)用試劑；耗材；托管運營；改革 【abstract】this paper carries on the beneficial preliminary attempt that is universa

2、l existence in the medical consume material and the reagent management at actual chaotic problem in a large-scale of the general hospital at present,enters at the hospital to implement reagent and consume material trust through introducing third party management structure,transforms the function of

3、hospital on purchase,supplyment and management,stresses on displaying supervision function,realizes a beneficial maximization for the reagent and consume material management,and will realize at medicine to be divided in future. 【key words】medical rengentcomsume materialtrust operation reform 國家衛(wèi)生改革方

4、案的核心，是優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)行為，合理分配、利用衛(wèi)生資源，解決廣大人民群眾看病難、看病貴的問題。醫(yī)院如何順應(yīng)衛(wèi)生改革的潮流，在內(nèi)部機制上進行改革、創(chuàng)新，是應(yīng)該思考和關(guān)注的焦點。尤其是如何降低和控制運營成本，使廣大患者醫(yī)療消費水平相對穩(wěn)定或有所降低，又不至于使醫(yī)療服務(wù)單位造成虧損或效益下滑，而影響醫(yī)院發(fā)展，同樣是我們必須重視和需要解決的重點問題。當(dāng)前，醫(yī)院中醫(yī)療消耗成本過高，約占消耗性成本支出的50%以上，除人力薪資、設(shè)備維護等支出以外，其中藥品、檢驗試劑、消耗性材料占絕大部分。這其中除藥品實行統(tǒng)一招標(biāo)、主渠道供應(yīng)外，試劑、耗材尚難以全部實現(xiàn)規(guī)范化管理，且這部分成本支出呈逐年上升趨

5、勢，有的甚至超過患者診療費用的大半。近些年來，雖然醫(yī)院也采取了一些管理措施，但由于重視程度不夠，采取措施不力，加之試劑、耗材本身具有品種繁多、供應(yīng)渠道復(fù)雜、使用隨機性大、計劃管理難度大等特點，收效甚微，且這種局面有繼續(xù)發(fā)展之勢。為能有效遏制和解決這些問題，醫(yī)院經(jīng)過充分論證，提出了檢驗試劑、消耗性材料委托管理的構(gòu)想，并在全院開始逐步實施。 1所謂托管經(jīng)營 托管經(jīng)營是指資產(chǎn)所有者根據(jù)一定的法規(guī)，將資產(chǎn)以契約形式，在一定條件和期限內(nèi)，委托給具有管理能力并能承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險的法人或自然人的有償經(jīng)營，實現(xiàn)委托方資源優(yōu)化配置以及委托資產(chǎn)的增值保值1。托管經(jīng)營形式源于上世紀(jì)90年代的德國，當(dāng)時采用這種方式對原東

6、德國有企業(yè)進行徹底改造，并在此基礎(chǔ)上進行所有權(quán)轉(zhuǎn)移，成功實現(xiàn)了國有企業(yè)的私有化。而我國的托管經(jīng)營是在不改變企業(yè)所有權(quán)歸屬的前提下直接進行的。從性質(zhì)上來看，德國的托管經(jīng)營是一種財產(chǎn)交易關(guān)系，而我國的托管經(jīng)營實質(zhì)上是一種財產(chǎn)委托代理關(guān)系2。當(dāng)然，托管經(jīng)營也存在著代理風(fēng)險。它是指在資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離狀態(tài)下，由于委托方與代理方的目標(biāo)、動機、利益、權(quán)利、責(zé)任存在差異，委托方承擔(dān)將資產(chǎn)的支配權(quán)和使用權(quán)轉(zhuǎn)給代理方控制而可能產(chǎn)生的利益損失等風(fēng)險3。 2現(xiàn)行醫(yī)用試劑、耗材管理存在的主要問題 2.1醫(yī)用試劑、耗材缺乏使用采購的計劃性和管理監(jiān)督的有效性。客觀上由于檢驗項目多、技術(shù)復(fù)雜、儀器設(shè)備檔次懸殊、規(guī)格型

7、號不一，醫(yī)用耗材品種繁多，使用隨機性大、不確定因素多等原因，加之在主觀上缺乏高度重視和科學(xué)嚴(yán)格的管理，制度上的不健全，操作上的無計劃，完全憑經(jīng)驗、憑感覺，或想到什么買什么，想買多少買多少，無消耗的采購依據(jù)，完全失去物資采購計劃、審批、預(yù)約、出庫入庫、使用、結(jié)余的基本管理程序，尤其是急診、急用、急救上耗材的使用變數(shù)更大，失去有效的監(jiān)督管理，往往造成采購隨意性盲目性大、庫存量大，積壓、失效、變質(zhì)，造成浪費或不正當(dāng)操作，增加了成本支出和管理的難度。 2.2醫(yī)用試劑、耗材供應(yīng)廠商多、品種來源復(fù)雜、產(chǎn)品質(zhì)控難度大。我院醫(yī)用試劑、耗材品種至少在千種以上，有數(shù)千個規(guī)格，供應(yīng)廠商少則數(shù)十個，多則上百個，真是八

8、仙過海，各顯其能，可謂“競爭”激烈。這些供應(yīng)商中有當(dāng)?shù)毓镜?，有外地公司代表，有跑單幫的；產(chǎn)品有進口的、國產(chǎn)的，有國家批號的、也有無批號的，有知名廠家生產(chǎn)的，也有小作坊生產(chǎn)的，質(zhì)量良莠不齊、價格懸殊極大，有的甚至以次充好、以舊充新、以低充高，造成管理的混亂、使用的混亂、價格上混亂的不良局面，如我院某?？瞥Ｓ玫?類耗材，供應(yīng)商達10余家，全院耗材供應(yīng)商達40余家，化學(xué)試劑供應(yīng)商則多達50余家，有的專科耗材該毀形的不毀形，有的重復(fù)使用，致使品種、廠家、數(shù)量、質(zhì)量管理失控，為全面質(zhì)量管理埋下隱患。 2.3醫(yī)用試劑、耗材使用消耗制度不健全，未能和利益掛鉤。目前，我院試劑、耗材使用無完善的綜合考核考評體

9、系。比如醫(yī)院消耗性總支出與試劑、耗材支出的定量考核，試劑、耗材支出與病人支出的比例考核，試劑、耗材消耗量與實際病例的考核，試劑、耗材總支出與實際總收入的定量考核，試劑、耗材純收入與毛收入的考核等，而是用多少算多少，剩余多少是多少。由于缺乏嚴(yán)格的規(guī)章制度和考核考評措施，導(dǎo)致試劑、耗材價格虛高、消耗量遠遠大于標(biāo)本量、病例量；純毛收益比例失衡、純效益很低；成本支出過高，有的項目成本大于80%以上，甚至無純收益；且這些指標(biāo)沒有從管理的環(huán)節(jié)和細節(jié)去把關(guān)，也沒有和管理者本人的考核考評掛起鉤來。 2.4醫(yī)用試劑、耗材國家地方政府尚未出臺價格管理體系，監(jiān)管詢價無據(jù)。導(dǎo)致價格混亂，特別是高值耗材、特殊醫(yī)用試劑，

10、基本上是廠家定價，用戶與商家協(xié)商約定，往往是價格水分很大，即使壓低一定比例，商家仍有豐厚的利潤空間。致使醫(yī)療成本支出過大，這是造成看病貴的主要原因之一，嚴(yán)重損害了醫(yī)療單位和患者的利益，這些大家都心知肚明，就是監(jiān)管無據(jù)、監(jiān)管無力。 2.5醫(yī)用試劑、耗材流通程序不規(guī)范，滋生了不健康的供銷關(guān)系。試劑、耗材不像藥品由醫(yī)藥公司專營，并有嚴(yán)格的藥檢、質(zhì)量監(jiān)督體系。近年來，隨著藥品市場規(guī)范化機制的建立，藥販子的時代已基本過去。但是試劑、耗材仍處于供銷的無序狀態(tài)，在銷售環(huán)節(jié)上，廠家可以直銷，公司可以代銷；有資質(zhì)的公司可以銷，廠家代表也可以銷，在管理環(huán)節(jié)上常常是廠家和使用科室協(xié)商好品種價格后，有的經(jīng)過管理部門走

11、個過場，履行個財務(wù)手續(xù)，有的銷售商直接送貨到使用科室，無嚴(yán)格的出入庫手續(xù)，無嚴(yán)格的數(shù)質(zhì)量驗收手續(xù)，往往是商家和使用科室掌握著數(shù)量、質(zhì)量和價格的主動權(quán)。由于流通程序不規(guī)范，失去有效監(jiān)督，滋生了商家和使用科室之間暗箱操作，形成利益伙伴關(guān)系。 導(dǎo)致有的誘導(dǎo)病人使用高值耗材；有的開大而全的檢查單，增加患者的醫(yī)療負擔(dān)；有的和商家交往密切，不正常消費頻繁；有的替廠家說話，過分維護商家利益，胳膊肘往外拐。有意損公肥私，損害醫(yī)院和患者的利益。 2.6沒有充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)的作用。雖然醫(yī)院依托軍衛(wèi)號信息平臺對試劑、耗材的出、入庫實現(xiàn)了計算機管理，但由于系統(tǒng)設(shè)計存在一定局限，在日常工作中對信息的處理還有很多環(huán)節(jié)

12、采用手工方式進行，因而無法滿足實時查詢、統(tǒng)計及動態(tài)全程管理，也無法進行準(zhǔn)確的成本核算。 3我院醫(yī)用試劑、耗材托管模式和可能產(chǎn)生的綜合效益 3.1托管內(nèi)容及條件：在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，通過對幾家代理方公司的資質(zhì)、規(guī)模、管理、倉儲、運輸、效益及社會信譽度等方面綜合考察和代理條件的競爭性談判，經(jīng)醫(yī)院常委會議集體研究，確定了一家可以滿足上述條件的大型國有控股醫(yī)藥企業(yè)作為代理方，全面托管我院除總部及軍區(qū)統(tǒng)購品種外的所有自行采購部分的體外診斷試劑與耗材，其采購、儲存、養(yǎng)護、配送和售后服務(wù)均由對方承擔(dān)。托管條件：一是所有托管品種的引進均要按科室需要并執(zhí)行院方參與的招標(biāo)價為前提。二是醫(yī)院對托管公司實施全程監(jiān)

13、督，并設(shè)定托管期限，如對方出現(xiàn)違約或違背軍隊政策等問題，醫(yī)院有權(quán)單方面終止授權(quán)。三是因產(chǎn)品質(zhì)量問題出現(xiàn)的糾紛和經(jīng)濟賠償，均由托管公司承擔(dān)。四是托管方在繳納一定數(shù)額違約金的基礎(chǔ)上，除試劑、耗材零售與批發(fā)差額歸屬醫(yī)院外，再按物品批發(fā)價總額為基準(zhǔn)以一定比例返利給醫(yī)院，作為托管費用。 3.2托管帶來的好處。 3.2.1節(jié)約了人力、物力。過去我院試劑、耗材占用多名專職人員和儲存場地、貨架、冰箱、冰柜等設(shè)施。托管后這些工作完全由托管方負責(zé)完成，醫(yī)院每年可減少成本支出十余萬元。 3.2.2開源節(jié)流，杜絕了浪費。托管后，醫(yī)院基本上可以消除因多種原因造成庫存大、積壓、失效、變質(zhì)等浪費現(xiàn)象，把這些風(fēng)險無形中轉(zhuǎn)嫁給

14、托管方，間接增加了醫(yī)院經(jīng)濟收益。 3.2.3促進了醫(yī)院管理職能的轉(zhuǎn)變。管理部門從繁雜的調(diào)研論證、會議研究、批條子、簽合同、付款等事務(wù)中解脫出來，由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控。同時，也方便了專業(yè)科室領(lǐng)導(dǎo)把主要精力放在抓新技術(shù)開展，抓服務(wù)質(zhì)量，抓全面提高技術(shù)水平和學(xué)術(shù)研究上來。 3.2.4規(guī)避了一些比較復(fù)雜的敏感問題4，在一定程度上限制了商家與使用科室的不正當(dāng)利益行為。這樣既保護了醫(yī)院與患者的利益，又避免了專業(yè)科室使用者和經(jīng)管人員因受利益誘惑而觸犯法律。 3.2.5對軍隊醫(yī)院管理體制改革、創(chuàng)新是一種有益的探索和嘗試，為醫(yī)藥分家管理、功能專業(yè)科室的管理、大型設(shè)備的管理等提供可借鑒的經(jīng)驗。同時也便于實現(xiàn)醫(yī)療

15、資源的利用最大化及效益的最大化。 3.3托管經(jīng)營后可能存在的問題 3.3.1道德風(fēng)險。醫(yī)院追求的目標(biāo)是資產(chǎn)增值及相應(yīng)的剩余索取權(quán)，而托管方則尋求自身利益最大化，這樣形成了兩者目標(biāo)的不一致性。另外，兩者之間還存在信息的不對稱性，與醫(yī)院相比，托管公司掌握的信息更多，可能出現(xiàn)隱藏行為的道德風(fēng)險、隱藏信息的道德風(fēng)險以及軍隊人員惜用的道德風(fēng)險。現(xiàn)實中，無論醫(yī)院如何完善激勵機制，也難以使托管方像委托方那樣追求效率，對方常常按照合同條件，盡可能地追求自己效率最大化，從而有可能利用授權(quán)而做出損害醫(yī)院利益的事情。 3.3.2法律缺位。托管經(jīng)營中的代理方是有經(jīng)營能力和經(jīng)濟實力的法人實體，理論上可以通過法人資產(chǎn)抵押

16、規(guī)避風(fēng)險。我院規(guī)定托管公司繳納20萬元風(fēng)險金用以規(guī)避風(fēng)險，但這筆風(fēng)險金的額度值得探討。因此，實際操作中，盡管契約明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)，一旦醫(yī)院托管方出現(xiàn)了違背軍隊或國家政策問題，委托方有可能要承擔(dān)一定責(zé)任。 4幾點思考 目前在國內(nèi)，尤其是軍隊大型綜合性三級甲等醫(yī)院行列，全面實行醫(yī)用試劑、耗材托管機制，我院尚屬首例。前無經(jīng)驗可循，后無法規(guī)可依，對醫(yī)院和托管公司來說，都是一種全新的嘗試。在軍隊醫(yī)院醫(yī)療體制改革道路上，盡管已經(jīng)邁出了大膽的一大步，但應(yīng)該清醒的認識到可能存在的不足和問題。作為院方監(jiān)管部門，尤其是針對高值耗材，一定要全程監(jiān)督、高度關(guān)注、適時參與，不觀望、不懈怠、不依靠5，在條件成熟時，

17、應(yīng)當(dāng)考慮以下幾方面的問題。 4.1實現(xiàn)物流過程規(guī)范化。依托現(xiàn)有信息技術(shù)資源，借助托管公司資金，逐步建立供應(yīng)商信息協(xié)同平臺，應(yīng)用條形碼、物資標(biāo)準(zhǔn)編碼和物流信息系統(tǒng)，使醫(yī)院的物流作業(yè)水平大幅度提高。尤其是高值耗材通過掃描條形碼將耗材信息和病人信息融為一體，使其入庫、出庫、收費、核算和財務(wù)賬務(wù)處理同步完成，達到零庫存的運行模式和零成本的精確管理。信息平臺的搭建優(yōu)化了采購流程，彌補了以前的信息缺陷，加快了對耗材需求、使用、跟蹤以及核算的響應(yīng)速度，物流管理趨于規(guī)范有序。 4.2實現(xiàn)耗材信息可視化。通常，醫(yī)用耗材在每一個使用節(jié)點的具體狀況，包括耗材的名稱、品牌、規(guī)格型號、價格、供應(yīng)商、生產(chǎn)商等信息在醫(yī)院信

18、息化平臺上都能清晰可見。使用科室可以根據(jù)實際需要選擇耗材，院方管理者可以實時對采購品種、價格、數(shù)量等信息進行監(jiān)督，保證了耗材采購、使用的科學(xué)性和合理性。耗材信息的可視化能極大地滿足領(lǐng)導(dǎo)的管理需求，使領(lǐng)導(dǎo)者擁有了準(zhǔn)確的管理信息，為科學(xué)決策創(chuàng)造了良好的條件。 4.3實現(xiàn)管理過程高效化。醫(yī)院耗材管理將自動識別技術(shù)、電子商務(wù)平臺、醫(yī)院物流管理系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)集成，可實現(xiàn)耗材信息全程跟蹤，使醫(yī)院物流、資金流和信息流“三流合一”。不僅能有效提高供應(yīng)環(huán)節(jié)的反應(yīng)速度，實現(xiàn)高值耗材的零庫存管理，并且使耗材的供應(yīng)和管理高度透明，通過全維可視，實現(xiàn)全程可控，使耗材的采購、庫存、周轉(zhuǎn)及賬務(wù)處理高速有效，達到70%以上計帳憑證自動生成。 4.4實現(xiàn)職能管理精細化。通過信息集成，院方管理部門可以實時對每種耗材的價格、采購量、庫存量等信息進行實時監(jiān)控，為耗材的物流管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、收費管理、供應(yīng)商管理和全成本管理提供了完整、及時、準(zhǔn)確的記錄，而且可以隨時對歷史數(shù)據(jù)進行查詢、分析、統(tǒng)計、為耗材的需求預(yù)測、制定采購計劃、庫存控制、成本分析提供了科學(xué)的決策基礎(chǔ)，提高了職能管理的精確性。 醫(yī)用試劑、耗材管理模式的轉(zhuǎn)變促進了醫(yī)院整體管理水平、服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度的提高，提升了醫(yī)院的核心競爭力，推動了醫(yī)院建設(shè)又好又快地發(fā)展，為軍隊醫(yī)療機構(gòu)管理模式向多元化轉(zhuǎn)變提供了新思路、新方法。但是，由于