水電解質(zhì)紊胸外亂

1、主要內(nèi)容 n 基本知識基本知識 n 怎樣診斷怎樣診斷 n 治療原則治療原則 n 主要類型主要類型 n 治療處理治療處理 基本知識：體液 n體液（男體液（男60%60%、女、女50%50%、兒童、兒童80%80%） 細胞內(nèi)液（骨胳?。屑毎麅?nèi)液（骨胳肌）（男40%40%、女、女35%35%） 細胞外液（血漿細胞外液（血漿5%5%、組織間液、組織間液15%15%） （男女（男女20%20%） 基本知識：體液 n細胞外液：細胞外液：Na+ 、 Cl- -、HCO3- -、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì) n細胞內(nèi)液：細胞內(nèi)液：K+、Mg+ 、 HPO42- 、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) n功能性細胞外液功能性細胞外液：能迅速地和

2、血管內(nèi)液體：能迅速地和血管內(nèi)液體 或細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡，在維持或細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡，在維持 機體的水和電解質(zhì)平衡上起很大作用的組機體的水和電解質(zhì)平衡上起很大作用的組 織間液?？楅g液。 n正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓290-310mmol/L n尿比重：尿比重：1.0101.018 基本知識：生理需要量(成人) n水水20002500m1 n氯化鈉氯化鈉45g，氯化鉀氯化鉀34g n葡萄糖葡萄糖100150g。 n所以：一般每日所以：一般每日 5一一l0葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500一一2000m1 5葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水500m1 10氯化鉀氯化鉀30一一40m1 基本知識：正常

3、電解質(zhì)指標 n Na+：135mmol/L 145mmol/L n K+： 3.5 mmol/L5.5 mmol/L n Ca2+：2.25 mmol/L2.75 mmol/L n Mg2+：0.7 mmol/L1.1 mmol/L n Cl-： 100 mmol/L112 mmol/L n陰離子間隙陰離子間隙：Na-Cl-HCO3：增多：酸過多增多：酸過多 基本知識：正常血氣指標 n pH：A：7.35-7.45 V：7.317.41 n HCO3- 21-27(243) BE：3 n PaO2 97% (新生兒新生兒:4070%) n PCO2 A：3545 V：4151 基本知識: 平衡

4、維持、調(diào)節(jié) n 正常滲透壓：正常滲透壓：丘腦、垂體后葉、抗利尿激素丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)維持系統(tǒng)維持 n 血容量：血容量：腎素、醛固酮腎素、醛固酮系統(tǒng)維持系統(tǒng)維持 n 水電解質(zhì)：上述二系統(tǒng)水電解質(zhì)：上述二系統(tǒng) n 酸堿平衡：酸堿平衡：體液的緩沖對、肺呼吸、腎排泄體液的緩沖對、肺呼吸、腎排泄 水電解質(zhì)酸堿失衡 n 容量失衡 n 濃度失衡 n 成分失衡 水電解質(zhì)酸堿失衡 n 缺水：等滲性？缺水：等滲性？低滲性？低滲性？高滲性？高滲性？ n 電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：鉀？鈣？鎂？鉀？鈣？鎂？. n 酸中毒：酸中毒： 代謝性？代謝性？呼吸性？呼吸性？ n 堿中毒：堿中毒： 代謝性？代謝性？呼吸性

5、？呼吸性？ 怎樣作出診斷? n 有無缺水有無缺水? ? n 缺水的性質(zhì)缺水的性質(zhì)? ? 高滲性高滲性? ?低滲性低滲性? ?等滲性等滲性? ? n 判定缺水程度判定缺水程度 n 電解質(zhì)紊亂？鉀電解質(zhì)紊亂？鉀? ? 鈉鈉? ?鈣？鈣？. . n 有無酸堿平衡失調(diào)有無酸堿平衡失調(diào)? ? 怎樣作出診斷? n 臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)、血動力學、臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)、血動力學、 心電、尿量、心電、尿量、尿比重尿比重等等 n 病史：禁食或病史：禁食或利尿利尿、心腎功能不全、心腎功能不全 n 血氣電解質(zhì)化驗結(jié)果血氣電解質(zhì)化驗結(jié)果 治療原則 n 除去病因除去病因 n 迅速補充血容量迅速補充血容量 n 糾正酸堿失調(diào)糾

6、正酸堿失調(diào) n 補充電解質(zhì)補充電解質(zhì) n 糾正缺水。糾正缺水。 補液方法（非體外病人） n補液量：當日生理需要量； 前一日的額外喪失量：失多少、補多少 以往的喪失量：據(jù)缺水類型和程度計算 頭頭2424小時先補小時先補l l2 22 23 3，余量次日酌情補給余量次日酌情補給 n輸液原則：先鹽后糖 先濃后淡(比率) 先快后慢（速度） 見尿補鉀（40m1h ） 補液方法（體外病人） n補液量：成人：約32m1/kg 兒童:體重(kg) 補液量m1 1-10 30-60 11-20 20-40 大于20 10-30 n輸液原則：先糖后鹽：頭24-48只用5%G 先濃后淡(比率) 先快后慢（速度）:

7、成人:1.5m1/kg/hr兒童:2m1/kg/hr 見尿補鉀（40m1h 或1m1/kg/hr ） 等滲性缺水的主要病因和診斷 常見病因： 消化液的急性喪失；體液喪失在感染區(qū) 或軟組織內(nèi)，如腹膜內(nèi)或腹膜后感染、腸梗 阻、燒傷等。如：急性腸梗阻、大面積燒傷。 診斷要點： 病史；臨床表現(xiàn)：尿少、乏力、舌干、眼 球下陷、皮膚干燥松弛，但不口渴；短期內(nèi) 喪失體液達體重5時，脈搏細速，血壓不穩(wěn) 或下降等血容量不足的癥狀;達67時出現(xiàn) 明顯休克；常伴有代謝性酸中毒；血液濃 縮，血Na+ 、Cl-一般正常，尿比重增高。 等滲性缺水的防治原則，補液方法 防治原則 ： 治療病因；應用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快

8、補充血容量；注意低鉀血癥發(fā)生，尿量達 40m1h后補充氯化鉀。 補液方法 ： 脈博細速和血壓下降等癥狀常表示細胞外液喪 失量已達體重的5,可先從靜脈快速滴注 3000m1液體(按體重60kg5%或紅細胞壓積上升 值/紅細胞壓積正常值*體重*0.25)；還應補給 日需要量水2000m1和氯化鈉45g。 等滲性缺水的注意事項 腎功能不好時，輸大量等滲鹽水，注意防止 高氯性酸中毒 多用平衡鹽溶液 先鹽后糖 及早糾正酸中毒 注意防治低血鉀 低滲性缺水的主要病因和診斷 常見病因： 胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如慢性腸梗阻； 大創(chuàng)面慢性滲液；腎臟排出水和鈉過多。 診斷要點： 病史臨床表現(xiàn)：疲乏，手足麻木，站立

9、性暈 倒，尿量少而不口渴。中度缺鈉即可出現(xiàn)休克， 重度時出現(xiàn)神志改變，甚至昏迷。腱反射減弱 或消失；血清鈉低于135 mmol/L，血液濃縮， 尿Na+ Cl一含量明顯減少，尿比重低于1010。 輕度：130一135mmol/L ，缺鈉05g/kg 中度：120一130mmol/L， 缺鈉0.5-0.75g/kg 重度：120mmol/L以下， 缺鈉0.75-1.25g/kg 低滲性缺水的防治原則，補液方法 防治原則 ： 治療病因；輸給含鹽溶液或高滲鹽水，以糾 正低滲狀態(tài)和補充血容量。 補液方法 ： 按臨床缺鈉程度估計需補給的液體量，即按輕 中重度缺鈉計算出總?cè)扁c量。補鈉公式：需補 充的鈉鹽量

10、(mmol)血鈉的正常值一血鈉測得 值(mmol/L)體重(kg)06(女性05)。 以上兩種方法計算出的量，當天只補給一半。 17mmol Na+ 1 g 鈉 低滲性缺水的注意事項 休克者，晶體液與膠體液同時并用，以補足血容量 重度缺鈉者，補鈉量中23宜用5氯化鈉溶液， 其余量以等滲鹽水補給； 注意糾正酸中毒 尿量達40m1h后，應補鉀；測血清Na+ Cl一、K+和 作血氣分析，作為進一步治療的參考。 高滲性缺水的診斷 診斷要點： 病史；臨床表現(xiàn)：口渴，乏力，唇舌干燥， 皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少；喪失體液超過6， 可出現(xiàn)休克及狂躁、詣妄、昏迷等腦功能障礙；血液 濃縮，血鈉大于150mm01

11、L，尿比重大于1030。 分度: 輕度：口渴,缺水:體重*24 中度：極度口渴，尿少、尿比重增高，乏力，唇舌干燥， 皮膚彈性差，眼窩凹陷，煩躁，缺水:體重*46 重度：此外，任躁、幻覺、譫妄和昏迷，血壓下降甚至 休克。缺水:超過體重*6。 高滲性缺水的防治原則，補液方法 防治原則 ： 盡早除去病因；以045氯化鈉液或 5葡萄糖液補充之 補液方法 ： 按臨床分度計算已喪失的液體量，即按 輕中重度估計喪失體重的百分比。 按公式計算：補水量(m1)血鈉測得 值一血鈉正常值(mmolL)體重(kg)4 高滲性缺水的注意事項 補低滲鹽溶液 血鈉雖高，但因缺水，血液濃縮，體內(nèi)總鈉量 仍有減少，故同時應適當

12、補鈉 當天僅補計算量的一半及正常日需要量，以免 發(fā)生水中毒 注意糾正酸中毒 如有缺鉀，應待尿量達到40m1h后再予補鉀 低鉀血癥的診斷 診斷要點： 病史（長期禁食、利尿、酸中毒被糾正）； 臨床表現(xiàn)：肌無力，腱反射減退或消失，惡 心、嘔吐和腹脹。嚴重時可有心律紊亂、血壓 下降、淡漠、嗜睡或神志不清；血鉀濃度低 于35mmolL；心電圖改變：早期出現(xiàn)T波 降低、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低 和U波出現(xiàn)。 分 度:輕度 重度 標準? n兒童：0.05 0.1g體重(kg) 低鉀血癥的防治原則，補液方法 防治原則 ： 治療原發(fā)?。挥寐然浹a鉀，能口服者 盡量口服，不能口服者靜脈滴注補充； 不要

13、求l一2天內(nèi)完全糾正低鉀狀況？。 補液方法 ： 氯化鉀生理需要量為34g日 一般輕度低鉀者每日應給鉀45g 重度低鉀者每日補給鉀68g 低鉀血癥的注意事項 嚴禁靜脈推注補鉀 一日總補鉀量不超過8g 補鉀濃度應小于03gl00ml 補鉀速度應低于1g/hr(20-30mmol/hr) 補鉀應在尿量大于40m1h后進行，并注意 觀察尿量； 追蹤復查血鉀濃度達正常為止 酸中毒及肝功能損害者可用谷氨酸鉀。 1g氯化鉀=13.40mmol 高鉀血癥的診斷 診斷要點： 有致高鉀血癥的病因(補鉀過多過快、腎衰、酸中 毒、嚴重外傷、大量庫血) 有不能用原發(fā)病解釋的癥狀如神志淡漠、感覺異常 和四肢軟弱等 突然出

14、現(xiàn)的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、發(fā)紺和低血 壓等 心跳緩慢或心律不齊 血鉀大于55mmolL 心電圖改變：早期T波高尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn) QRS增寬，PR間期延長。 高鉀血癥的防治原則，處理方法 防治原則 ： 立即停止攝入鉀；積極防治心律失常；迅 速降低血鉀；及時處理原發(fā)病和恢復腎功能；促 進多余鉀排出體外。 處理方法 ： 降低血鉀濃度：靜脈推注5碳酸氫鈉60一100m1，再靜滴5碳 酸氫鈉l00一200m1。25葡萄糖100200m1十胰島素8一l2u 靜滴。腎功能不全不能輸液過多者可用25葡萄糖400m1十 l0葡萄糖酸鈣100m1十112乳酸鈉50m1十胰島素30u靜滴， 6滴分。利尿

15、劑的使用。應用陽離子交換樹脂。透析 療法：腹膜透析或血液透析。 對抗心律失常：靜脈注射l0葡萄糖酸鈣20m1，可重復使用。 也可用30一40m1葡萄糖酸鈣加入靜脈補液內(nèi)滴注. 高鉀血癥的注意事項 注意補充血容量，糾正水和其他電解質(zhì)失衡 糾正酸中毒 促進利尿，改善腎功能。 低鈣血癥 診斷要點： 病史（胰腺炎、腎衰、消化道瘺、甲狀腺損、 大量輸血后） 臨床表現(xiàn)：易激動，抽 ，腱反射亢進， 血鈣濃度低于20mmolL 治 療:靜脈注射l0葡萄糖酸鈣10-20m1， 5綠化鈣10m1， 可重復使用。但應監(jiān)測鈣濃度，血鈣濃度高達 4-5mmolL時可致命。硫酸鈉可加快排鈣。 低鎂血癥 診斷要點： 病史（

16、長期禁食,肌 ，腸瘺、體外后) 臨床表現(xiàn)：易激動，燥動不安，抽 ，腱反 射亢進，等 血鎂濃度低于0.7mmolL 治 療:按0.25-1mmol/kg.d,靜脈注射25硫酸鎂（15ml/d）, 25硫酸鎂1ml=1mmol。 但血鎂濃度高30mmolL時可抑制心跳，應按 高鉀血癥處理。 代謝性酸中毒的診斷 診斷要點： 病史； 呼吸深而快； HCO3- 22 mmolL 血氣分析：失代償時pH和BE明顯下降， PCO2正常 常伴缺水、尿少，尿酸性 代謝性酸中毒的防治原則，方法 防治原則 ： 治療病因。 糾正缺水和電解質(zhì)失衡 血漿HCO3一低于l 6 mmolL，應用堿劑 治療，可用45碳酸氫鈉溶

17、液。 處理方法 ： 5NaHCO3(m1)( HCO3-正常值一測得值)(mmolL)體重(kg)06 所需HCO3-(mmol) HCO3-正常值一測得值)( mmolL)X 體重(kg)04 所含Na+的量(mmol)所需HCO3-(mmol) 5NaHCO3(100m1) 含Na+ 、HCO3- 60 mmol 代謝性酸中毒的注意事項 首日頭24小時補給計算量之l2，余l(xiāng)2再 酌情輸入 防止缺鈣性抽搐 糾正酸中毒同時注意防治低鉀血癥 碳酸氫鈉宜單獨輸入 復查血氣:CO2CP，或HCO3-。 呼吸性酸中毒的診斷 診斷要點： 有呼吸功能受影響的病史 有呼吸困難，換氣不足，氣促，發(fā)紺，胸悶，頭

18、痛等 臨床表現(xiàn) 血C02CP下降 血氣分析：急性呼吸性酸中毒顯示pH值下降，PCO2上 升，血漿HCO3-正常；慢性呼吸性酸中毒，pH值輕度下降， PCO z升高，血漿(HCO3一)升高。 呼吸性酸中毒的防治原則，方法 防治原則 ： 盡快治療原發(fā)疾病 改善病人的通氣功能 必要時，作氣管插管或氣管切開，使用 呼吸機，以改善換氣 控制感染，擴張小支氣管，促進咯痰 處理方法 ：已使用呼吸機,調(diào)整呼吸機, 必要時:參照代謝性酸中毒補堿 呼吸性堿中毒的診斷 診斷要點： 病史(使用呼吸機) 臨床表現(xiàn)：呼吸淺而快，四肢麻木或抽搐 血CO2CP增高 血氣分析：pH值增高，PCO2和HCO3-下降。 呼吸性堿中

19、毒的防治原則 防治原則 ： 積極治療原發(fā)病因 增加呼吸道死腔，減少CO2 的呼出， 以提高PCO2 可吸入含5CO2的氧氣 糾正低鈣血癥，消除手足抽搐。 實踐與練習 n分析題分析題 n是非題是非題 n填空題填空題 n選擇題選擇題 謝 謝 ！ 與時俱進與時俱進 適應發(fā)展適應發(fā)展 培養(yǎng)新世紀高素質(zhì)醫(yī)學人才培養(yǎng)新世紀高素質(zhì)醫(yī)學人才 怎樣作出診斷? n 臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)、血動力學、臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)、血動力學、 心電、尿量、心電、尿量、尿比重尿比重等等 n 病史：禁食或病史：禁食或利尿利尿、心腎功能不全、心腎功能不全 n 血氣電解質(zhì)化驗結(jié)果血氣電解質(zhì)化驗結(jié)果 治療原則 n 除去病因除去病因 n 迅速補充血容量迅速補充血容量 n 糾正酸堿失調(diào)糾正酸堿失調(diào) n 補充電解質(zhì)補充電解質(zhì) n 糾正缺水。糾正缺水。