國內(nèi)支氣管哮喘防治指南

1、國內(nèi)2008支氣管哮喘防治指南來源： 作者： 發(fā)布時(shí)間： 點(diǎn)擊： 963 支氣管哮喘防治指南 （支氣管哮喘的定義、診斷、治療和治理方案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，非凡是長期治理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本“指南”是在我國 2003 年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照 2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（gina），結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。 一、定義 哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性

2、細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。 二、診斷 （一） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相

3、為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下 1 項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性fev1增加12%，且fev1增加絕對(duì)值200 ml；（3）呼氣流量峰值（pef）日內(nèi)（或 2 周）變異率20 %。 符合 14 條或 4、5 條者，可以診斷為哮喘。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinica

4、l remission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個(gè)月以上。 （三）分級(jí) 1.病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判定，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。見表 1。 2.控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更輕易被臨床醫(yī)師把握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨?jí)，見表 2。 3.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀忽然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變

5、應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，見表 3。 1支氣管哮喘防治指南 （支氣管哮喘的定義、診斷、治療和治理方案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，非凡是長期治理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本“指南”是在我國 2003 年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照 2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（

6、gina），結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。 一、定義 哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。 二、診斷 （一） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸

7、悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下 1 項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性fev1增加12%，且fev1增加絕對(duì)值200 ml；（3）呼氣流量峰值（pef）日內(nèi)（或 2 周）變異率20 %。 符合 14 條或 4、5 條者，可以診斷為哮喘。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可

8、分為急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個(gè)月以上。 （三）分級(jí) 1.病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判定，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。見表 1。 2.控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更輕易被臨床醫(yī)師把握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨?jí)，見表 2。 3.哮喘急性發(fā)

9、作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀忽然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，見表 3。 （四）相關(guān)診斷試驗(yàn) 肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測(cè)定氣道反應(yīng)性和 pef 日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如 no 分壓(fen

10、o)也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和 feno 檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性 ige 測(cè)定證實(shí)哮喘患者 2的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。 表 1 病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 分級(jí) 臨床特點(diǎn) 間歇狀態(tài) （第 1 級(jí)） 癥狀每周 1 次 短暫出現(xiàn) 夜間哮喘癥狀每月 2 次 fev1占預(yù)計(jì)值%80%或pef80%個(gè)人最佳值，pef或fev1變異率20% 輕度持續(xù) （第 2 級(jí)） 癥狀每周 1 次，但每月 2 次，但30% 重度持續(xù) （第 4 級(jí)） 每日有癥狀 頻繁出現(xiàn) 經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀 體

11、力活動(dòng)受限 fev1占預(yù)計(jì)值% 60%或pef30% 表 2 控制水平分級(jí) 完全控制 （滿足以下所有條件）部分控制 （在任何 1 周內(nèi)出現(xiàn)以下 12項(xiàng)特征） 未控制 （在任何 1 周內(nèi)） 白天癥狀 無（或2 次/周） 2 次/周 活動(dòng)受限 無 有 夜間癥狀/憋醒 無 有 需要使用緩解藥的次數(shù) 無（或2 次/周） 2 次/周 肺功能 （pef或fev1） 正常或 正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的 80% 10002000 布地奈德 200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松 100250 250500 5001000 環(huán)索奈德 80160 160320 3201280 2.口服給藥:適用于

12、中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依靠型哮喘,可采用天天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好天天10 mg。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染

13、致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍3050 mg/d，510 d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。 3.靜脈給藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(4001 000 mg/d)或甲潑尼龍(80160 mg/d) 。無激素依靠傾向者,可在短期(35 d

14、) 內(nèi)停藥;有激素依靠傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。 （二）2-受體激動(dòng)劑 通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的2 -受體的作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀。此類藥物較多,可分為短效(作用維持46 h) 和長效(維持12 h)2-受體激動(dòng)劑。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效) 和緩慢起效(30 min起效)2種，見表5。 1短效2-受體激動(dòng)劑（簡稱saba）: 常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。 吸入給藥:可供吸入的

15、短效2-受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng),通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí),是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。如每次吸入100200g沙丁胺醇或250500g特布他林,必要時(shí)每20 min 重復(fù)1 次。1 h后療效不滿足者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應(yīng)用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑(pmdi) 和干粉吸入裝置吸入短效52-受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。

16、口服給藥:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后1530 min 起效,療效維持46 h。如沙丁胺醇24 mg ,特布他林1.252.5 mg,天天3次;丙卡特羅2550g,天天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)812 h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24 h ,可減少用藥次數(shù),適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2-受體的向下調(diào)節(jié),表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象,故應(yīng)予避免。 注射給藥:雖然平喘作用較為迅速,但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高,國內(nèi)較少使用。 貼劑給藥:為透皮吸收劑型。

17、現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuterol)，分為0.5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，天天只需貼敷1次，效果可維持24 h。對(duì)預(yù)防晨降有效，使用方法簡單。 2 laba:這類2-受體激動(dòng)劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈,舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。目前在我國臨床使用的吸入型laba有2種。沙美特羅( salmeterol):經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30 min 起效,平喘作用維持12 h 以上。推薦劑量50g,天天2 次吸入。福莫特羅(formoterol):經(jīng)吸入裝置給藥,給藥后35 m

18、in 起效,平喘作用維持812 h以上。平喘作用具有一定的劑量依靠性,推薦劑量4.59g,天天2 次吸入。吸入laba適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘) 的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。 近年來推薦聯(lián)合吸入激素和laba治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng),尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨(dú)使用laba，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國內(nèi)應(yīng)用主要是半胱

19、氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫（so2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中至重度哮喘患者天天吸入激素的劑量,并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入laba與吸入激素的療效稍差。但本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。雖然有文獻(xiàn)

20、報(bào)道接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)churg-strauss 綜合征,但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯定,可能與減少全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5-脂氧化酶抑制劑齊留通可能引起肝臟損害,需監(jiān)測(cè)肝功能。通?？诜o藥。白三烯受體拮抗劑扎魯司特20 mg,天天2次；孟魯司特10 mg,天天1次;異丁司特10 mg,天天2次。 （四）茶堿 6具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示,低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治療重癥哮喘時(shí)仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議，因?yàn)樗谑鎻堉夤?，與足量使

21、用的快速2-受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒有任何優(yōu)勢(shì)，但是它可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)力。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測(cè)時(shí)。 口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為天天610 mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持1224 h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí),易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。 靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25 mgkg-1mi

22、n-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為46 mg/kg,維持劑量為0.60.8 mgkg-1h-1。由于茶堿的“治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異,可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度,及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在615 mg/l 。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加茶堿的毒性作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視,并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨

23、茶堿相同,但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。 （五）抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品( tiotropium bromide)等,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比2-受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對(duì)老年人的療效不低于年輕人。 本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pmdi吸入溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為2040g,天天34次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50125g,天天34次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿藥物,對(duì)m1和m3受體具有選擇性抑制作用,僅需天天1

24、次吸入給藥。本品與2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受2-受體激動(dòng)劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒有證據(jù)表明它對(duì)哮喘長期治理方面有顯著效果。 （六）抗ige治療 抗ige單克隆抗體 （omalizumab）可應(yīng)用于血清ige水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和laba聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在1150歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗ige治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價(jià)

25、格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。 （七）變應(yīng)原特異性免疫療法(sit) 通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。sit應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法?，F(xiàn)在沒有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異。現(xiàn)在還沒有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價(jià)值。 （八）其他治療哮喘藥物 1抗組胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(h1受體拮抗劑)如

26、酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用,在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 2其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。 3可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。 4中醫(yī)中藥:采用辨證施治,有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對(duì)臨床療效較為確

27、切的中(成) 藥或方劑開展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。 四、治療 哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，用。 表5 2-受體激動(dòng)劑的分類 作用維持時(shí)間 起效時(shí)間 短 效 長 效 沙丁胺醇吸入劑 福莫特羅吸入劑 特布他林吸入劑 速效 非諾特羅吸入劑 慢效 沙丁胺醇口服劑 特布他林口服劑 沙美特羅吸入劑 （三）白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長效控制但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅