大慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議

1、大慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議甲方：大慶市醫(yī)療保險(xiǎn)局乙方：為保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法和省、市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，通過(guò)2011年度綜合考核，甲方確定乙方為我市醫(yī)療保險(xiǎn)的級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)雙方協(xié)商，在自愿、平等的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總 則第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)及省、市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和有關(guān)規(guī)定，共同為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守社會(huì)保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，管理措施調(diào)整時(shí)應(yīng)及時(shí)通報(bào)對(duì)方，并

2、聽(tīng)取意見(jiàn)；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第三條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方傳達(dá)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作流程的要求和變化情況，接受乙方咨詢(xún)。第四條 甲方應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。第五條 乙方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議為甲方參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，并為參保人員就醫(yī)提供方便。第六條 乙方依據(jù)本協(xié)議約定條款，建立相應(yīng)的規(guī)章制度，健全完善管理措施和監(jiān)督制約機(jī)制；確定一名主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理工作，并建立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)；配備懂專(zhuān)業(yè)技術(shù)的專(zhuān)職管理人員，承

3、擔(dān)醫(yī)保服務(wù)管理工作。第七條 乙方應(yīng)做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)工作，定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)考核，并將經(jīng)考核合格后的醫(yī)師名單報(bào)甲方。甲方負(fù)責(zé)建立統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)。第八條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。做好門(mén)診、住院票據(jù)的申領(lǐng)、使用、保管工作，按序號(hào)填寫(xiě)，不得人為串號(hào)使用，作廢票據(jù)留存并加蓋作廢章；不得將醫(yī)師工資和獎(jiǎng)金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；被甲方拒付的醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)作壞賬處理。第九條 乙方在顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌；利用醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄等開(kāi)展多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，公示基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容和就醫(yī)流程；接受參保人員

4、政策咨詢(xún)，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信箱”，對(duì)參保人員的投訴及時(shí)核實(shí)、處理。第十條乙方在年初協(xié)議簽定前應(yīng)及時(shí)足額預(yù)交下一年度的履約保證金萬(wàn)元，年終時(shí)視乙方履約情況和年度考核結(jié)果確定返還額度。第十一條 甲方根據(jù)年度考核結(jié)果對(duì)乙方進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，實(shí)行分級(jí)管理，考核評(píng)價(jià)結(jié)果與基金預(yù)付、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、預(yù)留金的返還等激勵(lì)和懲戒內(nèi)容掛鉤。第十二條 甲方可對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，可根據(jù)需要對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定期或不定期檢查。甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人，乙方應(yīng)予以合作。乙方有責(zé)任向甲方提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。對(duì)于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)。第二章就醫(yī)管理第十三條乙方承擔(dān)醫(yī)療

5、服務(wù)的范圍和內(nèi)容，是下列服務(wù)項(xiàng)目中的第 項(xiàng)。1、參保人員（不含離休人員）門(mén)診個(gè)人賬戶綜合性醫(yī)療服務(wù)。2、參保人員（不含離休人員）門(mén)診個(gè)人賬戶 專(zhuān)科疾病門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。3、社區(qū)內(nèi)家庭病床服務(wù)。4、惡性腫瘤放化療服務(wù)。5、綜合性住院醫(yī)療服務(wù)。6、 專(zhuān)科疾病住院醫(yī)療服務(wù)。7、門(mén)診指定慢性疾病和離休人員門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。8、門(mén)診透析業(yè)務(wù)。9、門(mén)診精神類(lèi)疾病醫(yī)療服務(wù)。第十四條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。第十五條 乙方應(yīng)為參保人員就診建立門(mén)診及住院病歷,就診記錄

6、應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋换?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。第十六條 乙方應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時(shí)向參?；颊咛峁╅T(mén)診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單,建立自費(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度；不得要求住院患者到門(mén)診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。 第十七條 乙方應(yīng)執(zhí)行門(mén)診處方外配制度，滿足參保人員外配處方要求。參保人員要求到甲方定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥品時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十八條乙方工作人員為門(mén)診指定慢性疾病和離休人員開(kāi)方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、卡是否相符，處方書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，醫(yī)生名章清晰，所開(kāi)診療項(xiàng)

7、目和藥品應(yīng)與門(mén)診指定慢性疾病卡上記載疾病相符，用藥應(yīng)嚴(yán)格遵守省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，每張?zhí)幏揭灾委熞环N疾病為主，最多不超過(guò)2種疾病、4種藥品。門(mén)診開(kāi)藥量：一般急性病一次處方限量3-7天量，門(mén)診指定慢性疾病7-14天量，特殊慢性疾?。ㄖ搁L(zhǎng)期用藥控制的疾病，如高血壓、糖尿病等）最多可開(kāi)一個(gè)月量（僅限于常用的肌注和口服藥）。限量用藥期間不得再開(kāi)同療效的藥品，遇有特殊聯(lián)合用藥需經(jīng)科主任審批。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。第十九條為保證參保人員合理用藥、合理檢查、合理治療，對(duì)超4

8、00元以上的門(mén)診處方（含特檢特治）實(shí)行限額審批。400元至600元的藥品處方，由乙方門(mén)診主任審批簽字；600元以上的藥品處方及1000元以上的特檢、特治，由乙方醫(yī)?？茖徟炞?，并需登記備案，以備檢查（急診搶救可在3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)）。第二十條乙方須對(duì)市政參保人員處方實(shí)行單獨(dú)管理并分類(lèi)存放。甲方定期對(duì)乙方的門(mén)診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的10%，并依據(jù)抽查的不合格處方（存在超范圍、超量、超額、無(wú)審批等違規(guī)問(wèn)題）比例及額度，推算全部處方的不合格處方數(shù)量及費(fèi)用額度。第二十一條乙方的門(mén)診靜脈點(diǎn)滴室要建立市政參保人員靜點(diǎn)登記簿，準(zhǔn)確記錄就診參保人員的姓名、單位、社會(huì)保障卡號(hào)碼、所患疾病診斷

9、及使用藥品的名稱(chēng)、劑量和時(shí)間。第二十二條乙方要合理控制參保人員日人均門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用水平，執(zhí)行門(mén)診日人均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)要因病而異，不搞“一刀切”，其門(mén)診日人均費(fèi)用水平控制在元以?xún)?nèi)，對(duì)全年超過(guò)控制指標(biāo)部分費(fèi)用，甲乙雙方各承擔(dān)50%。第二十三條門(mén)診指定慢性疾病和離休人員發(fā)生的門(mén)診統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例控制在%以?xún)?nèi)。對(duì)全年超過(guò)控制指標(biāo)部分的費(fèi)用，甲乙雙方各承擔(dān)50%。第二十四條乙方須對(duì)參保人員的住院費(fèi)用和門(mén)診指定慢性疾病費(fèi)用實(shí)行醫(yī)保微機(jī)網(wǎng)上結(jié)算。乙方結(jié)算參保人員住院費(fèi)用時(shí)，須打印醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)明細(xì)單，明細(xì)單要真實(shí)、清晰、準(zhǔn)確，印章不與金額重疊；參保人員出院時(shí)乙方應(yīng)復(fù)印住院費(fèi)用專(zhuān)用票據(jù)并加

10、蓋住院專(zhuān)用章，及時(shí)提供給參?；颊摺５诙鍡l乙方須加強(qiáng)住院日常管理，為防止“掛床住院”、“虛假住院”和非參保人員“冒名住院”，參保人員住院兩個(gè)工作日內(nèi)，所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、經(jīng)治醫(yī)生及醫(yī)保科工作人員應(yīng)共同對(duì)參保人員的住院情況進(jìn)行檢查，核對(duì)參保人員人、卡是否相符，并分別在參保人員住院告知書(shū)上簽字。對(duì)“掛床住院”或人、卡不相符者拒絕進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)登記，扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)告知甲方，拒絕按醫(yī)?；鹬Ц?。第二十六條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院管理規(guī)定，要求參保人員住院期間不得離開(kāi)醫(yī)院，有特殊情況離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，必須經(jīng)科主任同意、醫(yī)?？茖徟炞郑?qǐng)假時(shí)間不得超過(guò)一天；住院期間臨時(shí)離院的，由值班醫(yī)生和護(hù)士簽字同意，在

11、專(zhuān)用請(qǐng)假本上寫(xiě)明離、歸院時(shí)間和請(qǐng)假事由，歸院時(shí)間限定：310月份為20時(shí)前，其余月份為19時(shí)前；精神病患者需辦理假出院的須經(jīng)主管醫(yī)生簽字醫(yī)?？茖徟?，請(qǐng)假時(shí)間不超過(guò)兩周，請(qǐng)假出院期間不得收取床位費(fèi)、處置費(fèi)等費(fèi)用。第二十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理；不得以甲方指標(biāo)控制為由，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)病人催趕出院或自費(fèi)住院。 第二十八條 乙方應(yīng)對(duì)參保人員在甲方確定的其他同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，實(shí)行互認(rèn)，充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。對(duì)病情不穩(wěn)定需入院觀察的急診

12、患者，乙方應(yīng)設(shè)門(mén)診留觀床。對(duì)入院前的留觀費(fèi)用，以及住院前一周內(nèi)發(fā)生的與本次住院疾病相關(guān)的門(mén)診檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用須納入本次住院費(fèi)用結(jié)算。第二十九條 參保人員出院時(shí)，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不得超過(guò)7天量，慢性病不得超過(guò)15天量，品種數(shù)不得超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。第三十條乙方要努力降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比例。參保人員全年住院藥品費(fèi)用總額占全部住院承擔(dān)費(fèi)用總額的比例不得超過(guò)%，超比例部分的費(fèi)用，由乙方承擔(dān)50%。第三十一條參保人員因急性外傷住院或外傷后遺癥再次住院治療時(shí)，乙方驗(yàn)證身份后暫不予上網(wǎng)登記，由乙方醫(yī)?？茖⒒颊咝彰?、單位、受傷原因及診斷通過(guò)oa系統(tǒng)上報(bào)

13、甲方的監(jiān)督管理科（電話：4605671）；同時(shí)，乙方醫(yī)生在現(xiàn)病史中須注明外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和受傷原因。甲方在三日內(nèi)對(duì)其身份、病情進(jìn)行認(rèn)證，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，簽字后準(zhǔn)予上網(wǎng)登記結(jié)算；對(duì)符合工傷保險(xiǎn)和職業(yè)病支付范圍的，由指定科室、醫(yī)師專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)管理，且發(fā)生的與治療工傷和職業(yè)病無(wú)關(guān)的費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。 第三十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格按雙方約定的醫(yī)療服務(wù)范圍，執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于傳染性疾病、腦血管疾病后遺癥康復(fù)治療的有關(guān)規(guī)定，對(duì)超出醫(yī)療服務(wù)范圍和康復(fù)時(shí)限（急性腦血管疾病發(fā)病6個(gè)月內(nèi)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，不得擅自為參保人員提供家庭病床、惡性腫瘤放化療、門(mén)診精神類(lèi)疾病、門(mén)診指定慢性疾病和離

14、休人員由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)。第三十三條 對(duì)新開(kāi)展使用的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目、新材料及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科申報(bào)，經(jīng)批復(fù)后向甲方基本醫(yī)療科提供相關(guān)批復(fù)文件，甲方審批確定結(jié)算辦法和核銷(xiāo)比例后方可實(shí)施。 第三十四條有家庭病床服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)院，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行家庭病床收治范圍，對(duì)因惡性腫瘤晚期、癱瘓及骨折等行動(dòng)不便不能前往醫(yī)院住院且符合入院指征的參保人員，須向甲方特殊醫(yī)療科或醫(yī)保分局提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可按家庭病床收治，不得人為分解床日，家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過(guò)60元/日，一次治療不超過(guò)2個(gè)月。第三十五條靈活就業(yè)、城鎮(zhèn)居民參保人員因生育住院時(shí)，乙方住院處入網(wǎng)工作人員

15、需詢(xún)問(wèn)參保人員配偶是否參加生育保險(xiǎn)，確認(rèn)未參加后經(jīng)甲方基本醫(yī)療科核實(shí)其參保年限同意后，方可入基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)登記結(jié)算，其他參保人員的生育和計(jì)劃生育手術(shù)住院治療一律不予入基本醫(yī)療網(wǎng)登記。第三十六條乙方須對(duì)藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存實(shí)行微機(jī)化管理，應(yīng)用的藥品管理軟件需具有回查庫(kù)存功能，做到實(shí)物庫(kù)存與微機(jī)庫(kù)存時(shí)時(shí)相符。第三十七條 乙方應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)按市政參保人員要求管理，出院時(shí)需提供住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算總清單、疾病診斷證明書(shū)和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章，注明聯(lián)系方式）。乙方應(yīng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。第三章目錄管理第三十

16、八條乙方在為住院參保人員以及門(mén)診指定慢性疾病和離休人員服務(wù)中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“診療項(xiàng)目目錄”、“服務(wù)設(shè)施目錄”和黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)“藥品目錄”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）的有關(guān)規(guī)定。不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”外的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，確因病情需要使用須履行簽字審批手續(xù)。乙方向參保人員提供超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄范圍的項(xiàng)目時(shí)，要向參保人告知個(gè)人自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，須履行同意自行負(fù)擔(dān)費(fèi)用的簽字手續(xù)。第三十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)要求，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確?！八幤纺夸洝眱?nèi)的藥品供應(yīng)。乙方應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定配備和使用

17、基本藥物。市級(jí)綜合性二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)營(yíng)藥品中，目錄內(nèi)西藥備藥率需達(dá)到85%以上，中成藥備藥率需達(dá)到70%以上；專(zhuān)科醫(yī)院目錄內(nèi)專(zhuān)科用藥備藥率需達(dá)到90%以上；區(qū)級(jí)或相當(dāng)區(qū)級(jí)醫(yī)院目錄內(nèi)藥品備藥率需達(dá)到85%以上；所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品處方使用率需達(dá)到95%以上。 第四十條 對(duì)藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，凡超出藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥以外的用藥，甲方不予支付費(fèi)用。第四十一條 乙方醫(yī)師開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師

18、按照先甲類(lèi)后乙類(lèi)、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。第四十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)50%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過(guò)30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。門(mén)診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)15%。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。第四十三條 乙方購(gòu)入藥品及耗材，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、耗材購(gòu)進(jìn)

19、記錄，建立相應(yīng)購(gòu)銷(xiāo)存臺(tái)賬，并留存銷(xiāo)售憑證。藥品購(gòu)進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱(chēng)、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)進(jìn)日期。第四十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，不能將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、ct、mri等）列為常規(guī)檢查。應(yīng)建立特殊檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)部申請(qǐng)審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到60%以上。第四十五條 乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類(lèi)醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。第四十六條 乙方應(yīng)在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)對(duì)參保人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)采取積極措施，控制參保人員

20、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例。全年參保人員住院自費(fèi)藥品費(fèi)用占其藥品總費(fèi)用的比例要控制在8%以?xún)?nèi)；住院費(fèi)用中全自付費(fèi)用所占比例不得超過(guò)5%（包括自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用），對(duì)以上比例超過(guò)規(guī)定指標(biāo)部分的費(fèi)用，由乙方承擔(dān)50%，并通過(guò)新聞媒體向社會(huì)公布。第四十七條乙方使用本院生產(chǎn)的治療性制劑，應(yīng)將批文原件報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科認(rèn)定審批，納入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的醫(yī)院制劑目錄后，方可在院內(nèi)按醫(yī)保目錄內(nèi)藥品為參保人員使用。第四十八條乙方根據(jù)參保人員病情，確需使用特殊藥品和高值材料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵照特殊藥品和高值材料的使用限定范圍，履行院內(nèi)申報(bào)、審批程序。審批單一式三聯(lián)，其中一聯(lián)放病歷中備查，一聯(lián)報(bào)甲方備案。第四章費(fèi)用

21、結(jié)算第四十九條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行大慶市醫(yī)療保險(xiǎn)局關(guān)于建立住院費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)體系及調(diào)整部分病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知（慶醫(yī)保發(fā)20041號(hào)）中的有關(guān)規(guī)定。甲方對(duì)乙方采用的費(fèi)用結(jié)算方式是下列第 種。1、門(mén)診個(gè)人（不含離休人員）賬戶記賬結(jié)算。2、門(mén)診指定慢性疾病統(tǒng)籌記賬和離休人員門(mén)診費(fèi)用結(jié)算。3、門(mén)診“三特病”統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）結(jié)算。4、住院按病種定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為病種標(biāo)準(zhǔn)的%。5、住院按次均住院費(fèi)定額結(jié)算的，基本醫(yī)療執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)為 元/人；城鎮(zhèn)居民執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)為 元/人。 6、住院按人頭結(jié)算的，基本醫(yī)療執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)為 元/人頭；城鎮(zhèn)居民執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)為 元/人頭。 7、農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用記賬結(jié)算

22、。第五十條 甲方與乙方協(xié)商部分疾病的住院治療實(shí)行按病種付費(fèi)，明確費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。雙方遵守本協(xié)議以下條款：1、甲方對(duì)符合疾病診斷、治療方式的病例按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。2、乙方要針對(duì)按病種付費(fèi)的病種制訂臨床路徑和臨床指南，報(bào)甲方備案，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、乙方要真實(shí)完整填報(bào)病歷首頁(yè)內(nèi)容，不得提升診斷。4、同一主要診斷和治療方式病種的所有病例要納入按病種付費(fèi)管理。5、參保人員住院期間發(fā)生的全部費(fèi)用納入按病種付費(fèi)總額，乙方不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。6、乙方不得推諉重癥參保人員住院，特殊病例（不超過(guò)3），乙方提出申請(qǐng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，可以采取其它付費(fèi)方式。7、乙方不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)

23、質(zhì)量、分解住院，不得以病種費(fèi)用額度等原因強(qiáng)迫參保人員出院，參保人員出院后10日內(nèi)，因同一診斷再次住院，費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方不予支付。8、乙方應(yīng)加強(qiáng)住院人次總量控制，2012年參保人員（含城鎮(zhèn)居民）門(mén)診就診人頭與住院人次比例為100: 。對(duì)全年超住院總量指標(biāo)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按乙方當(dāng)年參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付水平，甲乙雙方各承擔(dān)50%。9、參保人員住院前一周為住院治療接受的門(mén)診檢查計(jì)入住院費(fèi)用。第五十一條 甲方與乙方協(xié)商參保人員的住院治療實(shí)行按定額付費(fèi)，明確費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。雙方遵守本協(xié)議以下條款：1、甲方按照按定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。2、乙方應(yīng)加強(qiáng)住院人次總量控制，2012年參保

24、人員（含城鎮(zhèn)居民）門(mén)診就診人頭與住院人次比例為100: 。對(duì)全年超住院總量指標(biāo)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按乙方當(dāng)年參保人員定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲乙雙方各承擔(dān)50%。3、乙方應(yīng)遵守臨床指南進(jìn)行診療，不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量、不得分解住院，不得以平均定額額度等原因強(qiáng)迫參保人員出院，也不得推諉重癥參保人員住院。參保人員出院后10日內(nèi)，因同一診斷再次住院，費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方不予支付。4、參保人員住院前一周為住院治療接受的門(mén)診檢查計(jì)入住院費(fèi)用。第五十二條 甲方與乙方協(xié)商參保人員的住院治療實(shí)行按人頭付費(fèi)，明確費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。雙方遵守本協(xié)議以下條款：1、甲方按照按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。2、乙方應(yīng)加強(qiáng)住

25、院人數(shù)總量控制，2012年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)與住院人數(shù)比例為100: 。對(duì)全年超住院總量指標(biāo)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按乙方當(dāng)年參保人員住院人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲乙雙方各承擔(dān)50%。3、乙方應(yīng)遵守臨床指南進(jìn)行診療，不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量、分解住院，不得以平均定額額度等原因強(qiáng)迫參保人員出院，也不得推諉重癥參保人員住院。4、參保人員住院前一周為住院治療接受的門(mén)診檢查計(jì)入住院費(fèi)用。第五十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的50%。第五十四條 按政策應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，乙

26、方應(yīng)在每月初3個(gè)工作日內(nèi)將上月參保人員門(mén)診、住院費(fèi)用月報(bào)表、結(jié)算憑證、門(mén)診及住院費(fèi)用的財(cái)務(wù)收據(jù)上報(bào)甲方。在乙方資料齊全的情況下，甲方應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核并支付應(yīng)付金額。如甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用中含有不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜?，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方并說(shuō)明理由。乙方應(yīng)在5個(gè)工作日之內(nèi)向甲方作出說(shuō)明。逾期不說(shuō)明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。第五十五條 參保人員與乙方就醫(yī)療服務(wù)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方。甲方應(yīng)協(xié)助乙方處理。在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)做出是否屬于醫(yī)療事故認(rèn)定前發(fā)生的費(fèi)用，甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，由醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第五章信

27、息傳輸?shù)谖迨鶙l 甲乙雙方應(yīng)滿足對(duì)方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方必須具備規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保證信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，并按甲方要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接。第五十七條 乙方應(yīng)設(shè)置信息管理科室，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)管理。應(yīng)明確崗位職責(zé)，合理設(shè)置信息系統(tǒng)管理權(quán)限。信息管理科室與醫(yī)?？剖覒?yīng)相互配合。乙方信息員名單應(yīng)報(bào)甲方備案。甲方根據(jù)需要對(duì)乙方信息員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第五十八條 乙方應(yīng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性。參保人員入院時(shí)，乙方須當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）完

28、成入院信息錄入（急診急救患者在入院第二天完成入網(wǎng)登記），費(fèi)用信息當(dāng)日傳輸，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性，并按要求做好數(shù)據(jù)備份。第五十九條 乙方要按甲方的要求傳輸參保人員全部就醫(yī)信息和費(fèi)用申報(bào)信息。在醫(yī)療費(fèi)用信息及清單中，使用進(jìn)口材料的須注明“進(jìn)口”，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，藥品須標(biāo)注甲、乙類(lèi)。第六十條 甲乙雙方任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，要及時(shí)通知對(duì)方，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。第六章違約責(zé)任第六十一條 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請(qǐng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)督促甲方整改：1、發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未及時(shí)告知乙方的；2、未按協(xié)議規(guī)定時(shí)限及時(shí)進(jìn)行醫(yī)

29、療費(fèi)用結(jié)算的；3、為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理?xiàng)l件的；4、因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤的；5、工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權(quán)謀私的；6、其他不按程序、不依法依規(guī)辦理的。第六十二條 乙方在執(zhí)行本協(xié)議指標(biāo)時(shí)有下列情況之一，甲方將對(duì)乙方提出警告，責(zé)令限期整改：1、門(mén)診指定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例季度末超協(xié)議指標(biāo)10個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)的；2、住院費(fèi)用按次均定額結(jié)算的，季度末超協(xié)議指標(biāo)10個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)的；按病種結(jié)算的，超病種標(biāo)準(zhǔn)20個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)的。第六十三條乙方在執(zhí)行本協(xié)議指標(biāo)時(shí)有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的門(mén)診或住院費(fèi)用暫停支付，責(zé)令限期整改：1、門(mén)診指

30、定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例季度末超協(xié)議指標(biāo)10-15個(gè)百分點(diǎn)的；2、住院費(fèi)用按次均定額結(jié)算的季度末超協(xié)議指標(biāo)10-15個(gè)百分點(diǎn)的；按病種結(jié)算的超病種標(biāo)準(zhǔn)20-25個(gè)百分點(diǎn)的。第六十四條乙方在執(zhí)行本協(xié)議指標(biāo)時(shí)有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的門(mén)診或住院費(fèi)用暫停支付，并按乙方超協(xié)議指標(biāo)部分費(fèi)用追繳5%的違約金；超門(mén)診協(xié)議指標(biāo)規(guī)定的，暫停乙方門(mén)診指定慢性疾病和離休人員醫(yī)保服務(wù)直至控制到協(xié)議指標(biāo)內(nèi)：1、門(mén)診指定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例季度末超協(xié)議指標(biāo)15-20個(gè)百分點(diǎn)的；2、住院費(fèi)用按次均定額結(jié)算的，季度末超協(xié)議指標(biāo)15-2

31、0個(gè)百分點(diǎn)的；按病種結(jié)算的，超病種標(biāo)準(zhǔn)25-30個(gè)百分點(diǎn)的。第六十五條乙方在執(zhí)行本協(xié)議指標(biāo)時(shí)有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的門(mén)診或住院費(fèi)用暫停支付，并按乙方超協(xié)議指標(biāo)部分費(fèi)用追繳10%的違約金；超門(mén)診協(xié)議指標(biāo)規(guī)定的，暫停乙方門(mén)診指定慢性疾病和離休人員醫(yī)保服務(wù)直至控制到協(xié)議指標(biāo)內(nèi)：1、門(mén)診指定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例季度末超協(xié)議指標(biāo)20-25個(gè)百分點(diǎn)的；2、住院費(fèi)用按次均定額結(jié)算的，季度末超協(xié)議指標(biāo)20-25個(gè)百分點(diǎn)的；按病種結(jié)算的，超病種標(biāo)準(zhǔn)30-35個(gè)百分點(diǎn)的。第六十六條乙方在執(zhí)行本協(xié)議指標(biāo)時(shí)有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的門(mén)診或住院費(fèi)用暫停支付 ，并

32、按乙方超協(xié)議指標(biāo)部分費(fèi)用追繳15%的違約金；超門(mén)診協(xié)議指標(biāo)規(guī)定的，暫停乙方門(mén)診指定慢性疾病和離休人員醫(yī)保服務(wù)直至控制到協(xié)議指標(biāo)內(nèi)：1、門(mén)診指定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例季度末超協(xié)議指標(biāo)25個(gè)百分點(diǎn)以上的;2、住院費(fèi)用按次均定額結(jié)算的，季度末超協(xié)議指標(biāo)25個(gè)百分點(diǎn)以上的；按病種結(jié)算的，超病種標(biāo)準(zhǔn)35個(gè)百分點(diǎn)以上的。第六十七條乙方在執(zhí)行本協(xié)議指標(biāo)時(shí)有下列情形之一，降為c級(jí)管理，情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并建議市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：1、門(mén)診指定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例年度末超協(xié)議指標(biāo)25個(gè)

33、百分點(diǎn)以上的；2、住院費(fèi)用按次均定額結(jié)算的，年末超協(xié)議指標(biāo)25個(gè)百分點(diǎn)以上的；按病種結(jié)算的，年度末超病種標(biāo)準(zhǔn)35個(gè)百分點(diǎn)以上的。第六十八條 乙方有下列情形之一，甲方將對(duì)乙方提出警告，責(zé)令限期整改：1、因乙方原因造成參保人員不能使用醫(yī)?？ň歪t(yī)購(gòu)藥的；2、不為參保人員提供住院費(fèi)用專(zhuān)用票據(jù)復(fù)印件并加蓋住院專(zhuān)用章和住院費(fèi)用明細(xì)的；3、參保人員住院未帶醫(yī)?？ǖ模?、住院病人“一覽卡”醫(yī)保標(biāo)識(shí)不清的；5、年度內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)非急診入院未即時(shí)入網(wǎng)登記的；6、年度內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)不為參保人員提供外配處方服務(wù)的；7、年度內(nèi)首次出現(xiàn)轉(zhuǎn)外信息未即時(shí)錄入的；8、年度內(nèi)首次出現(xiàn)未按醫(yī)保規(guī)定時(shí)限及時(shí)上報(bào)轉(zhuǎn)外人員信息登記表的。第六十九

34、條乙方有下列情形之一，甲方對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已由參保人員現(xiàn)金支付的費(fèi)用由乙方承擔(dān)，并繳納違約金1000元:1、門(mén)診靜點(diǎn)未登記或靜點(diǎn)記錄登記不全的；2、門(mén)診特檢、特治、大額處方未按規(guī)定審批的；3、外傷患者在病歷現(xiàn)病史中未注明受傷時(shí)間、地點(diǎn)和原因的；4、年度內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符的； 5、未按醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)定違規(guī)操作，給參保人員造成損失的；6、住院參保人員離院請(qǐng)假不規(guī)范、不使用醫(yī)保專(zhuān)用請(qǐng)假本的；7、參保人員住院未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸院的；8、年度內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)轉(zhuǎn)外人員信息登記表的；9、年度內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)非急診入院未即時(shí)入網(wǎng)登記的；10、年度內(nèi)再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)外信息未即時(shí)錄入的； 11、收治

35、外傷患者3日內(nèi)沒(méi)有申報(bào)的；12、未經(jīng)審批，微機(jī)登記入、出院時(shí)間與出院證時(shí)間不符的；13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，故意讓參保人員自費(fèi)結(jié)算的；14、未按規(guī)定時(shí)間交納年終住院費(fèi)決算返還款、門(mén)診超標(biāo)返還款、違約罰款和履約保證金的；15、不及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、登記財(cái)務(wù)賬目或核算不準(zhǔn)確的；16、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的；17、作廢票據(jù)未按規(guī)定管理的。第七十條乙方有下列情形之一，甲方對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已由參保人員現(xiàn)金支付的費(fèi)用由乙方承擔(dān)，并繳納違約金3000元:1、連續(xù)、突擊開(kāi)藥的；2、為門(mén)診指定慢性疾病和離休人員超量開(kāi)藥，存在“花處方”、分解處方、同效處方的；3、提供不合理檢查、不合理治療、不合

36、理用藥的；4、違反規(guī)定不合理收費(fèi)的；5、年度內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)不為參保人員提供外配處方服務(wù)的；6、人為分解或連續(xù)開(kāi)小額處方降低門(mén)診次均費(fèi)用的；7、出院違規(guī)帶藥的；8、年度內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符的； 9、年度內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”維護(hù)不準(zhǔn)確的；10、未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院的；11、有能力診治因費(fèi)用定額所限引導(dǎo)動(dòng)員患者轉(zhuǎn)院的；12、推諉參保患者，造成不能及時(shí)入院治療的；13、未建立財(cái)政監(jiān)管賬簿的；14、經(jīng)營(yíng)保健品的；15、應(yīng)入網(wǎng)結(jié)算而未入網(wǎng)結(jié)算的；16、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥價(jià)格高于非參保人員就醫(yī)購(gòu)藥價(jià)格的；17、住院前的合理檢查費(fèi)用未納入當(dāng)次住院費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算的；18、超醫(yī)療康復(fù)時(shí)限的；19、對(duì)不符合家庭

37、病床收治標(biāo)準(zhǔn)、人為分解床日和超床日定額標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用；20、同一疾病出院后非急診十日內(nèi)再次住院的；21、未經(jīng)審批擅自超時(shí)入網(wǎng)登記的；22、使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（不含離休）支付非參保人員本人醫(yī)療費(fèi)用的；23、為非急診急救參保人員補(bǔ)開(kāi)市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的；24、不夠入院標(biāo)準(zhǔn)收住院的；25、人為診斷升級(jí)的；26、為不符合市外轉(zhuǎn)診條件人員辦理轉(zhuǎn)診而發(fā)生費(fèi)用的；27、未按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的；28、年度內(nèi)同一類(lèi)問(wèn)題被警告處理再次發(fā)生的。第七十一條乙方有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已由參保人員現(xiàn)金支付的費(fèi)用由乙方承擔(dān)，并繳納違約金5000元：1、年度內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”維護(hù)不準(zhǔn)確的；2、

38、年度內(nèi)多次發(fā)現(xiàn)藥品微機(jī)進(jìn)銷(xiāo)存不符的；3、不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方檢查中要求其提供的相關(guān)資料的；4、將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的工傷、職業(yè)病、生育、計(jì)劃生育等費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法人代表、經(jīng)營(yíng)地址等發(fā)生變更，一周內(nèi)未告知市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的。第七十二條乙方有下列情形之一，甲方對(duì)乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，降級(jí)管理，暫停違規(guī)醫(yī)院或科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)3個(gè)月，并繳納違約金1萬(wàn)元；情節(jié)特別嚴(yán)重的，終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并建議市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：1、與上級(jí)主管單位在財(cái)務(wù)管理上未實(shí)行“收支兩條線管理”的；2、未按規(guī)定

39、使用正規(guī)財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)票據(jù)的；3、年度內(nèi)多次發(fā)現(xiàn)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”維護(hù)不準(zhǔn)確的；4、年度內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)采購(gòu)藥品無(wú)發(fā)票或藥品生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、gmp認(rèn)證證書(shū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三證”）不齊全的；5、藥品（包括中草藥）劃價(jià)與實(shí)際價(jià)格不符的；6、為門(mén)診指定慢性疾病參保人員開(kāi)非治療門(mén)診指定慢性疾病藥品納入統(tǒng)籌基金核銷(xiāo)的；7、任意延長(zhǎng)參保人員住院時(shí)間或?qū)⒁淮芜B續(xù)住院費(fèi)用分段結(jié)算的；8、人為串號(hào)使用醫(yī)療結(jié)算票據(jù)的；9、年度內(nèi)多次發(fā)現(xiàn)不為參保人員提供外配處方服務(wù)的。第七十三條乙方有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，降級(jí)管理，暫停違規(guī)醫(yī)院或科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)6個(gè)月，并繳納違約金2萬(wàn)元；情節(jié)特別嚴(yán)重的，終止醫(yī)

40、療保險(xiǎn)服務(wù)，并建議市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格：待添加的隱藏文字內(nèi)容31、押卡開(kāi)藥的；2、以藥換藥的；3、年度內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)采購(gòu)藥品無(wú)發(fā)票或“三證”不齊全的；4、對(duì)藥品處方、檢驗(yàn)、檢查等費(fèi)用“開(kāi)單提成”的；5、故意不使用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)或?qū)Ｓ闷睋?jù)為門(mén)診指定慢性疾病和離休人員服務(wù)的；6、年度內(nèi)被處以通報(bào)批評(píng)三次以上（不含三次），責(zé)令整改不合格的；7、為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的床位、設(shè)備和服務(wù)項(xiàng)目租賃或轉(zhuǎn)包他方經(jīng)營(yíng)的；8、未經(jīng)審批擅自擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)范圍的；9、涉及醫(yī)療保險(xiǎn)方面的廣告，未經(jīng)甲方審批擅自宣傳的。第七十四條 乙方有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，終止違規(guī)醫(yī)院或科室醫(yī)療保

41、險(xiǎn)服務(wù)，并建議市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格：1、年度內(nèi)發(fā)生三次以上（含三次）醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；2、經(jīng)查實(shí)使用的藥品、醫(yī)用材料等有回扣行為的；3、由于自身原因，簽訂協(xié)議后1個(gè)月內(nèi)未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上記賬結(jié)算的；4、提供偽劣藥品、醫(yī)用材料造成參保人員傷害，情節(jié)及社會(huì)影響嚴(yán)重的；5、因有違法違規(guī)行為，被衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)給予暫停營(yíng)業(yè)處罰，責(zé)令整改不合格的；6、上一年或年度內(nèi)受到違規(guī)處罰降為c級(jí)，年度內(nèi)又出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為的；7、嚴(yán)重違反醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)有關(guān)規(guī)定，在社會(huì)上造成不良影響的。第七十五條 乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；有下列行為之一的，執(zhí)

42、業(yè)醫(yī)師取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算，已由參保人員現(xiàn)金支付的費(fèi)用由乙方承擔(dān)：1、濫用藥物、無(wú)指征檢查、重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；2、收受利益相關(guān)方回扣，經(jīng)查實(shí)處分的；3、誘導(dǎo)參保人員到院外購(gòu)買(mǎi)藥品、器械的； 4、年度內(nèi)被甲方處以五次警告的；5、其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的。第七十六條對(duì)本協(xié)議未明確的其他違規(guī)違約行為，視情節(jié)給予警告、繳納違約金、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等處理；對(duì)違約情節(jié)嚴(yán)重，造成不良影響和醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，甲方可單方面終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，同時(shí)建議市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室，二年內(nèi)不再與其簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。第七十七條 乙方住院費(fèi)用按定額或病種結(jié)算，以及門(mén)診指定慢性疾病和離休人員統(tǒng)籌記賬（現(xiàn)金）費(fèi)用與門(mén)診個(gè)人賬戶記賬費(fèi)用比例超協(xié)議指標(biāo)的，以年度末測(cè)算指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，平衡全年超協(xié)議指標(biāo)部分費(fèi)用所繳納的違約金；對(duì)不足部分予以補(bǔ)繳，多繳部分予以退還。第七章 違規(guī)、違法責(zé)任第七十八條乙方有下列情形之一，甲方對(duì)乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，降級(jí)管理，同時(shí)移交給市人力資源和社會(huì)保障行