急性腹膜炎并發(fā)感染性休克

1、急性腹膜炎并發(fā)感染性休克 病史介紹 患者陳江洪，男，23歲， 因反復(fù)腹痛6年余， 再發(fā)23天，加重2小時(shí)于10月29日23:20入院。 患者既往有先天性膽道畸形手術(shù)及腹腔鏡下闌尾切除術(shù)史， 術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)腹部脹痛不適，入院前23天癥狀再次發(fā)作， 在中醫(yī)院診斷腸梗阻，保守治療后于近日出院。10.29日 21:00在無明顯誘因下突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛，伴惡心 嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，未見明顯緩解,由120送入我院。 體格檢查： T37.0,P180次/分,R27次/分,BP100/60 mmHg。 神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)狀況差、消瘦明顯， 查體合作，對(duì)答切題。腹壁緊張，全腹壓痛（+）， 反跳痛陽

2、性，腸鳴音減弱。 輔助檢查 腹部立位片提示：膈下游離氣體 急查血常規(guī)檢查示wbc10.721O9/L， 中性粒細(xì)胞百分比：77.1， 血鉀3.4mmol/L, 血鈉133mmol/L, 血鈣2.01mmol/L 問題與討論 你從這個(gè)病史中發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？ 提示可能考慮哪些疾??？ 全腹疼痛全腹疼痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 膈下游離氣體膈下游離氣體 血常規(guī)異常血常規(guī)異常 腸梗阻、腸穿孔腸梗阻、腸穿孔 急性腹膜炎急性腹膜炎 急性腹膜炎（acute peritonitis）是常見的外科急腹癥， 其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺 激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)，多由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激 或物理損

3、傷所引起。 臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 腹痛腹痛 惡心嘔吐惡心嘔吐 體溫脈搏變化體溫脈搏變化 全身中毒表現(xiàn)全身中毒表現(xiàn) 體征體征 急性面容，拒按急性面容，拒按 腹脹明顯腹脹明顯 腹式呼吸減慢或消失腹式呼吸減慢或消失 腹膜刺激征腹膜刺激征（標(biāo)志性）（標(biāo)志性） 腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失 直腸前窩飽滿或觸痛直腸前窩飽滿或觸痛 正常的腸鳴音正常的腸鳴音4-54-5次次/ /分，大分，大 于于1010次，常見于急性胃腸炎，次，常見于急性胃腸炎， 胃腸大出血，機(jī)械性腸梗阻。胃腸大出血，機(jī)械性腸梗阻。 數(shù)分中聽到一次，是腸鳴音數(shù)分中聽到一次，是腸鳴音 減弱，常見于老年性便秘、減弱，常見于老年性便秘、 腹膜炎

4、、胃腸功能低下。腸腹膜炎、胃腸功能低下。腸 鳴音消失（鳴音消失（3-53-5分沒聽到腸鳴分沒聽到腸鳴 音），常見于急性腹膜炎及音），常見于急性腹膜炎及 麻痹性腸梗阻。麻痹性腸梗阻。 腹痛的鑒別： 外科腹痛多在腹痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱，即先腹痛后發(fā)熱，其 熱勢逐漸加重，疼痛劇烈，痛處固定，壓痛明顯，伴有腹 肌緊張和反跳痛，血象常明顯升高。 內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，壓痛不明顯，痛無 定處，腹部柔軟，血象多無明顯升高。 輔助檢查 血常規(guī) 腹部X線檢查 腹腔穿刺或腹腔灌洗 B超檢查 CT檢查 膈下游離氣體的膈下游離氣體的X X表現(xiàn)表現(xiàn) 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎 無原發(fā)病灶

5、無原發(fā)病灶 有原發(fā)病灶有原發(fā)病灶 腹膜三聯(lián)征不明顯腹膜三聯(lián)征不明顯 腹膜三聯(lián)征顯著腹膜三聯(lián)征顯著 單一細(xì)菌感染單一細(xì)菌感染 混合性感染混合性感染 經(jīng)由血液循環(huán)，經(jīng)由血液循環(huán)， 淋巴途徑，女淋巴途徑，女 性生殖系統(tǒng)等性生殖系統(tǒng)等 腹腔內(nèi)臟器穿孔，腹腔內(nèi)臟器穿孔， 臟器破裂，炎癥臟器破裂，炎癥 和手術(shù)污染和手術(shù)污染 入院后處理：入院后處理： 入院后醫(yī)囑給予完善術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，暫 時(shí)保守治療，觀察6-8h,禁食，胃腸減壓，解痙補(bǔ)液 等對(duì)癥治療。 病情進(jìn)展： 患者腹痛較劇，無明顯緩解bp100/63mmHg,神志清楚，醫(yī) 囑給予鹽酸哌替啶肌肉注射。 10月30日 2:10 保守治療措施： 半臥

6、位 禁食、胃腸減壓 糾正水電解質(zhì)紊亂 應(yīng)用抗生素 營養(yǎng)支持 鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧 使腹腔滲出積聚于使腹腔滲出積聚于 盆腔，減輕中毒癥盆腔，減輕中毒癥 狀，利于引流狀，利于引流 減少胃腸液積聚，減少胃腸液積聚， 減輕腹脹，改善減輕腹脹，改善 胃腸道血供胃腸道血供 患者腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重 彌漫性腹膜炎重而無局限趨勢 病人一般情況差，中毒癥狀明顯，并出現(xiàn)休克 經(jīng)保守治療數(shù)小時(shí)后，腹膜炎癥與體征均不見緩解， 或反而加重 小腸穿孔、臟器破裂需要手術(shù)解決的。 什么情況下選擇手術(shù)治療？ 神志淡漠，皮膚濕冷，脈速，尿少，Bp88/60mmHg,醫(yī)囑給予擴(kuò)容支持 治療。急查 WBC3.421O9/L,中性粒細(xì)胞百分

7、比：86.7，準(zhǔn)備手術(shù) 患者呼吸急促，四肢紫紺，冰冷，血氧飽和度85，bp75/59mmHg,心 率133次/分。 醫(yī)囑立即給予面罩吸氧，擴(kuò)容，糾酸，升壓等應(yīng)用血管活性藥物，經(jīng) 積極抗休克治療后，患者血壓上升至100/69mmHg,血氧飽和度98。 10月30日 6:00： 10月30日 7:00： 各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物(內(nèi) 毒素、外毒素)，導(dǎo)致的機(jī)體免疫 抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、 器官代謝、功能損害的綜合征 感染性休克的定義感染性休克的定義 細(xì)菌、細(xì)菌、 病毒和病毒和 真菌真菌 革蘭氏革蘭氏 陰性桿陰性桿 菌菌 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合反應(yīng)綜合 征征 病原病原常見常見SIRS

8、感染性休克感染性休克 休克的分期休克的分期 1 神志清伴有痛苦的表神志清伴有痛苦的表 情情, ,精神緊張精神緊張. .皮膚發(fā)皮膚發(fā) 涼，可有呼吸增快和涼，可有呼吸增快和 換氣過度換氣過度, ,收縮壓正收縮壓正 ?；蛏愿?，脈差減少，?；蛏愿?，脈差減少， 尿正常尿正常 2 神志神志淡漠淡漠, ,手和足發(fā)手和足發(fā) 冷冷, ,潮濕潮濕, ,皮膚常發(fā)紺皮膚常發(fā)紺 和蒼白和蒼白. .毛細(xì)血管充毛細(xì)血管充 盈時(shí)間延長盈時(shí)間延長, , 只有股只有股 或頸動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)或頸動(dòng)脈可捫及搏動(dòng), , 少尿少尿 3 意識(shí)模糊意識(shí)模糊, ,顯著蒼白，顯著蒼白， 肢端青紫，速而細(xì)弱，肢端青紫，速而細(xì)弱， 血壓不能測得血壓不

9、能測得, ,少尿少尿 或無尿，表淺靜脈塌或無尿，表淺靜脈塌 陷陷 休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 神志神志 皮膚色澤和溫度皮膚色澤和溫度 脈搏脈搏 呼吸呼吸 體溫體溫 尿量和尿比重尿量和尿比重 休克休克 指數(shù)指數(shù) 30次次 40 或或 30ml/h 特殊監(jiān)測： 1.中心靜脈壓：5-12cmH2O 15cmH2O，心功能不全，肺循環(huán)阻力增高 20cmH2O，充血性心衰 中心靜脈壓 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)鉀 高 低 心功能不全或 強(qiáng)心藥物 血容量過多 高 正常 容量血管過多收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量

10、不足 2.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):反映肺V，左心房，左 心室壓力 3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI) 感染性休克的處理原則 1.補(bǔ)充血容量 2.控制感染 3.糾正酸堿失衡 4.心血管藥物應(yīng)用 5.皮質(zhì)激素應(yīng)用 6.營養(yǎng)支持 血管活性藥物使用注意事項(xiàng) 從低濃度慢速開始，每從低濃度慢速開始，每5 5分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定 后改為后改為15-3015-30分鐘監(jiān)測一次，并按照藥量濃度嚴(yán)格掌握輸分鐘監(jiān)測一次，并按照藥量濃度嚴(yán)格掌握輸 液速度。液速度。 嚴(yán)格防止液體外滲，以免局部組織壞死。嚴(yán)格防止液體外滲，以免局部組織壞死。 當(dāng)血管活性藥物即將輸完時(shí)，應(yīng)配制好藥物備用，以免藥當(dāng)血管活性藥物即將輸完時(shí)，應(yīng)配制好藥物備用，以免藥 物輸入過程的中斷而引起血壓的波動(dòng)。物輸入過程的中斷而引起血壓的波動(dòng)。 撤除血管活性藥物應(yīng)逐漸減量，直至完全撤除。撤除血管活性藥物應(yīng)逐漸減量，直至完全撤除。 一補(bǔ)充血容量： 護(hù)理護(hù)理 建立靜脈通路建立靜脈通路 合理補(bǔ)液？合理補(bǔ)液？ 先晶