利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用課件VIP

1、利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用1 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用2 利尿劑種類利尿劑種類 1 袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，包 括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。 2 噻嗪類利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，包括氫氯噻嗪、 環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。 3 保鉀利尿劑：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺內(nèi)酯、 氨苯喋啶、阿米洛力等。 4 滲透性利尿劑、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、 尿素、高滲葡萄糖等 5 碳酸酐酶抑制劑：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、 雙氯磺酰胺等。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用3 使用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治

2、療使用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療 心力衰竭措施的基石心力衰竭措施的基石 與任何其他治療心力衰竭藥物相比與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭利尿劑能更快地緩解心力衰竭 癥狀癥狀 ,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退 ;相反相反 ,洋地洋地 黃、抑制劑或黃、抑制劑或 受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。 利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。 合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得

3、成功的關(guān)鍵因素之 一。一。 （如利尿劑用量不足造成液體潴留（如利尿劑用量不足造成液體潴留 ,會降低對抑制會降低對抑制 劑的反應(yīng)劑的反應(yīng) ;增加使用增加使用受體阻滯劑的危險(xiǎn)。另一方面受體阻滯劑的危險(xiǎn)。另一方面 ,不恰當(dāng)?shù)牟磺‘?dāng)?shù)?大劑量使用利尿劑則會導(dǎo)致血容量不足大劑量使用利尿劑則會導(dǎo)致血容量不足 ,增加抑制劑和增加抑制劑和 血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)及抑制劑和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)及抑制劑和受體受體 阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)）阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)） 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用4 利尿劑治療的適應(yīng)證 o所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原 先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。 o心

4、功能級患者一般不需應(yīng)用利尿 劑。 o應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床 狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用5 制劑的選擇 僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者 ,可 選用噻嗪類 ,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。 氫氯噻嗪 100/已達(dá)最大效應(yīng) (劑量 效應(yīng)曲線 已達(dá)平臺期 ) ,再增量亦無效。 有明顯液體潴留 ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢 利尿劑 。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 ,故劑 量不受限制。 利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEI及-受體阻滯 劑聯(lián)合應(yīng)用。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用6 利尿劑的起始和維持 通常從小劑量開始 ,如呋

5、噻米每日 20;氫氯噻嗪 每日 25,并逐漸增加劑量直至尿量增加 ,體重 每日減輕 0.5 1.0。 利尿劑應(yīng)用的目的是控制心力衰竭的液體潴留 ,一旦 病情控制(肺部啰音消失 ,水腫消退 ,體重穩(wěn)定 ) , 即可以最小有效量長期維持 ,一般需無限期使用。 在長期維持期間 ,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整 劑量。 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利 尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí) ,應(yīng)適當(dāng)限 制鈉鹽的攝入量。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用7 屬于高效利尿藥，進(jìn)入血循環(huán)后與血漿白蛋白結(jié)合，隨血流到腎小管周圍通過 小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體 系

6、，抑制Cl、Na+重吸收。呋噻米能與該體系可逆性結(jié)合，并與轉(zhuǎn)運(yùn)氯化鈉 競爭細(xì)胞膜上的氯化鈉結(jié)合位點(diǎn)，使該體系的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，使氯化鈉重吸收 減少2025，從而破壞髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成和維持，尿的濃縮功能受干擾， 促進(jìn)K+、Na+、Cl和水的大量排出。 袢利尿劑口服后30分鐘起效，12小時(shí)達(dá)高峰；靜注后約5分鐘開始起效，5 1小時(shí)達(dá)高峰。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用8 3 3種袢利尿劑的比較種袢利尿劑的比較 比較項(xiàng)目托拉塞米呋塞米布美他尼 代謝途徑 80%經(jīng)肝臟代謝，20%以原形 經(jīng)腎臟 88%以原形腎臟代謝，12%經(jīng) 肝臟 77%-85%經(jīng)腎臟，1523% 經(jīng)膽汁和糞便 血漿蛋白結(jié)合率99% 95

7、%95% 半衰期3.8h 0.5-1h1-1.5h 作用持續(xù)時(shí)間5-8h 2h4h 利尿強(qiáng)度+ + 利尿抵抗極少 較常見較少 低鉀血癥 極少 常見常見 糖、脂代謝的影響極少 常見常見 耳毒性- + + 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用9 利尿劑的反應(yīng) o對利尿劑的治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的 時(shí)間過程。 o輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好 , 因?yàn)槔騽哪c道吸收速度快 ,到達(dá)腎小管的速度 也快。 o隨著心力衰竭的進(jìn)展 ,腸管水腫或小腸低灌注 ,藥 物吸收延遲 ,加之 ,由于腎血流和腎功能減低 ,藥物 轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。因而當(dāng)心力衰竭進(jìn)展惡化時(shí) ,常需 加大利尿劑劑量。最終 ,再大的劑量也

8、無反應(yīng) ,即 出現(xiàn)利尿劑抵抗。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用10 利尿劑抵抗 定義：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前， 利尿劑利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)， 其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3。 利尿劑利尿劑抵抗在慢性嚴(yán)重心衰或長期應(yīng)用利尿劑利尿劑 的患者中比較常見 。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用11 利尿劑抵抗原因 鈉攝入量 服用短效利尿劑（如呋塞米）時(shí)，只要其在管腔液中 的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，即可產(chǎn)生 利尿鈉作用。6小時(shí)后尿液中呋塞米的濃度降至閾 值以下，在隨后將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種現(xiàn)象稱 為利尿后鈉潴留。如鈉攝入高，利尿后鈉潴留即可 完全抵消利尿劑的作用，從而無法達(dá)

9、到負(fù)鈉平衡。 CHF患者如鈉攝入量100mmol/l，利尿后鈉潴留將 完全代償利尿劑使用期間所產(chǎn)生的排尿鈉作用。對 水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要原因 之一。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用12 利尿劑抵抗原因 腎功能受損 嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在 腎功能衰竭時(shí)，由于腎血流量下降和小管輸 送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應(yīng)增 加劑量以達(dá)到管腔內(nèi)充足的血藥濃度。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用13 利尿劑抵抗原因 酸中毒 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用14 利尿劑抵抗原因 其他藥物 近端小管將利尿劑分泌至管腔液是呋塞米產(chǎn)生 利尿效果的重要步驟，與呋塞米有相同轉(zhuǎn)運(yùn) 途徑的有機(jī)離子（如丙磺

10、舒、青霉素、尿液 中的內(nèi)源性有機(jī)酸等）對有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體 的損害使其分泌不足，在Henles襻中的濃 度不能達(dá)到治療所需劑量，這時(shí)雖然襻利尿 劑的生物學(xué)活性沒有發(fā)生改變，但需增加劑 量以達(dá)利尿目的。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用15 利尿劑抵抗原因 低鈉血癥 低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可 能是由于利尿劑的應(yīng)用，尤其是噻嗪類，但 更多的時(shí)候是由于嚴(yán)重心衰導(dǎo)致對渴感的刺 激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使 自由水的排出受損。當(dāng)患者對控制水?dāng)z入依 從性差時(shí)，這個(gè)問題尤為突出。心衰患者的 低鈉血癥生存率低，并且是病情進(jìn)展的標(biāo)志。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用16 利尿劑抵抗原因 鈉重吸收部位的

11、重新分布 長時(shí)間應(yīng)用襻利尿劑后，遠(yuǎn)端腎曲小管上皮細(xì) 胞會出現(xiàn)適應(yīng)性變化和鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用17 利尿劑抵抗原因 低蛋白血癥與大量白蛋白尿 袢利尿劑在體內(nèi)需要和白蛋白結(jié)合，只有結(jié)合 的袢利尿劑才能發(fā)揮生物學(xué)作用，低白蛋白 血癥的時(shí)候，結(jié)合的利尿劑減少，這樣利尿 作用也會相應(yīng)減弱。 當(dāng)尿中白蛋白含量很高的時(shí)候，達(dá)到作用靶點(diǎn) 附近的利尿劑又重新被白蛋白結(jié)合，而不能 對Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體發(fā)生作用。 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用18 利尿劑抵抗的處理 o1、 糾正低蛋白血癥，嚴(yán)格限水、適當(dāng)限鹽 2、 停用相關(guān)藥物，比如NSAID、青霉素 3、 糾正酸堿平衡紊亂 4、 糾正低鈉血癥 5、 加大利尿劑劑量 6、 持續(xù)靜脈輸入利尿劑 7、 聯(lián)合或交替用藥：噻嗪類、保鉀類、袢 利尿劑。 8、 聯(lián)合多巴胺或ACEI 可增強(qiáng)袢利尿劑作用 9、 有報(bào)道，激素使用后再用利尿劑效果好 利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用19 不良作用 o電解質(zhì)丟失 :利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。 當(dāng)腎素 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度激活時(shí)易于發(fā)生低鉀、低 鎂血癥。并用抑制劑 ,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮 受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失 。 o神經(jīng)內(nèi)分泌激活 :利