腹腔鏡手術并發(fā)癥的種類預防及處理

1、腹腔鏡手術并發(fā)癥的種類預防 及處理 一、腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥 一、人工氣腹并發(fā)癥 (一) 高碳酸血癥和低氧血癥 不恰當的人工氣腹壓力和腹腔鏡手術特有的體位往往 會導致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過 高(15mmHg)和特殊體位，如：術中采用頭低足高位(盆 腔和婦科手術等)，可使膈肌抬高、肺底部運動受限、肺 順應性下降，影響通氣功能，從而導致患者出現(xiàn)高碳酸血 癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者 以及手術時間較長的情況下，但仍應給予足夠重視。 一、人工氣腹并發(fā)癥 預防措施除了術前嚴格掌握手術適應證外，還要在術 中進行適當的監(jiān)測，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、 氣道

2、壓力、血氣分析等指標的變化情況。同時，嚴格控制 人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應超過15mmHg； 頸部氣腹壓力不應超過810mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血 癥，可行過度通氣以排出體內蓄積的C02。若仍無法糾正， 則須中轉行常規(guī)手術。 一、人工氣腹并發(fā)癥 （二）皮下氣腫 皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0325 。 1引起皮下氣腫的常見原因 (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。 (2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。 (3)反復穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個 創(chuàng)道，C02經創(chuàng)道進入皮下；或應用擴張器使皮下組織疏 松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手術操作空間內注入的C

3、02壓力過高，手術時間過長。 一、人工氣腹并發(fā)癥 2預防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。氣腹針是否進入腹腔可以通過以下試 驗加以驗證：注入5ml生理鹽水后無液體流出；若回抽 出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針放置的位置有誤。 在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內負壓可使 懸滴的液體吸入針內。以1Lmin的速度開始注氣，此 時的腹內壓力應小于8mmHg，并隨呼吸而波動。若腹內 初始壓力較高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不 妥，應及時調整。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (2)在術野顯露滿意的情況下，術中應用較小的氣腹壓力維 持手術操作空間是值得推薦的作法。 (3)奉生皮下氣腫時，可用雙手將

4、氣體從穿刺孔處擠出。同 時增大呼吸道通氣量，可能會引發(fā)原有心肺功能障礙的患 者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害， 因此應及時用呼吸機加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺 功能指標恢復正常。必要時可暫?；蚪獬龤飧埂?一、人工氣腹并發(fā)癥 (三) 氣胸，縱隔氣腫 氣腹引起氣胸和縱隔氣腫比較少見，但卻是一種危害極大 的并發(fā)癥。 1引起氣胸、縱隔氣腫的常見原因 (1)高氣腹壓和胸腔負壓使腹腔內氣體通過主動脈或食管裂 孔處的縫隙進入縱隔、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺損或手術中膈肌損傷，使腹腔內的氣體直 接進入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術中破裂。 (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸

5、壓力過度、氣腹機壓力控 制失靈等也均可引起氣胸。 一、人工氣腹并發(fā)癥 2氣胸、縱隔氣腫的診斷 術中若出現(xiàn)以下情況應考慮氣 胸的可能性。 (1)通氣困難(氣道阻力增高、肺順應性下降)。 (2)無明顯誘因的血氧飽和度下降。 ， (3)無法解釋的血液動力學改變。 經過仔細的叩診、聽診以及氣管移位情況的檢查，并結合 X線胸片檢查可明確診斷。 一、人工氣腹并發(fā)癥 3氣胸、縱隔氣腫的處理 發(fā)生在手術開始或術中的氣胸； 應立即暫停注氣并解除氣腹，同時行胸腔閉式引流術。在 患者般情況好轉后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時生 命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術。如氣胸發(fā)生在手術即將結 束時，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完

6、成手術。張力性 氣胸應立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (四)氣體栓塞 氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴重， 病死率較高。 1引起氣體栓塞的常見原因 (1)氣腹針誤入腹腔內靜脈，大量氣體在短時間內直接沖入 血液，進入血液循環(huán)。 (2)組織分離時傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣 體進入血液循環(huán)的直接門戶。 一、人工氣腹并發(fā)癥 2氣體栓塞的預防及處理 (1)注氣前必須仔細驗證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心 率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應 警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經食 管的超聲多普勒、超聲心動描記以及聽診等檢查均

7、可明確 診斷。 (2)一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理：立即暫停注氣并 解除氣腹，終止氣體栓塞來源。吸入純氧，降低組織器 官的缺氧損害。左側臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血 液供應。快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動 脈內的氣體。緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡。 高壓氧治療。有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復蘇。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (五)氣腹性心律失常 氣腹狀態(tài)下的心律失常并不少見，但其確切的病因仍不清 楚。一般認為，除了術者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要 的誘因。也有人認為低溫C02氣腹是導勁心律失常的可能 原因。氣腹性心律失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推 測其發(fā)生可能與初充氣速度太快、

8、流量過大有關。 預防的方法是先低流量注氣，待機體適應后再逐漸增力口 注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素 的患者。也可使用灌注加溫的C02?氣體來預防氣腹性心 律失常的發(fā)生。 氣腹性心律失常發(fā)生后通常可以通過停止注氣并解除氣腹 而得到改善。嚴重者才需要藥物治療。 二、腹壁穿刺相關并發(fā)癥 (一)穿刺孔出血與腹壁血腫 穿刺孔出血在腹腔鏡手術中的發(fā)生率不高，其發(fā)生的 部位主要有三處：皮下組織；肌肉 組織內；腹膜 外組織。上述出血部位可以是單獨的，也可以是兩個以上 部位同時出血。 結束腹腔鏡手術前仔細檢查腹壁穿刺孔的內外兩側有 無活動性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術后穿刺孔出血 惟一有效

9、的辦法。 切口滲血及小的活動性出血可以通過電凝或壓迫止血 處置較大的活動性出血則必須采用縫合止血法。腹壁肥厚 個體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨縫合后再關閉皮 下、皮膚。 二、腹壁穿刺相關并發(fā)癥 腹腔鏡術后腹壁血腫的發(fā)生率很低。Pennekamp曾報告2 例，1例為髂總動脈狹窄行腹腔鏡主動脈股動脈轉流術后， 另1例為斜疝修補術后。CT掃描明確診斷，經物理療法和 切口引流而治愈。預防方法為穿刺時盡量避開腹壁血管 (腹壁上動脈及腹壁下動脈等)。 二、腹壁穿刺相關并發(fā)癥 (二)腹內臟器及大血管穿刺傷 放置穿刺套管的方式不當、用力過猛或腹腔內原有粘連均 可導致此類損傷。Champault總結了198

10、81994年法國 103 852例各類腹腔鏡手術中與腹壁穿刺有關的并發(fā)癥。 在103 852例手術、共386 784個穿刺孔中，發(fā)生穿刺出 血218例次，其中115例次發(fā)生在第一穿刺孔時。血管損 傷47例次，累及的血管包括腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜 上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內臟損傷63例次，傷及大網 膜、胃、十二指腸、空回腸、結腸、肝脾、膀胱等臟器。 二、腹壁穿刺相關并發(fā)癥 傷及腹膜后大血管可引起術中大出血甚至死亡；術中未能 及時發(fā)現(xiàn)的腸管損傷可引起術后腸瘺。建立氣腹過程中所 發(fā)生的腹內臟器或腹膜后大血管損傷，最主要的原因是暴 力穿刺，因此在建立氣腹時輕柔的操作是非常重要的。放 置第一枚穿刺

11、套管時無腹腔鏡監(jiān)視，只能盲穿，是引起損 傷的主要原因。 二、腹壁穿刺相關并發(fā)癥 預防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有： (1)術前留置胃管和導尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的損傷。 (2)患者采用適當體位以使腹內游離臟器遠離穿刺操作部位。 (3)選擇合適的，如安全型套管，并在使用前對其各部件作 全面檢查。 (4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切 口過小為克服進錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?(5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用 力應適當，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過深引起損傷；其 他穿刺套管的放置應在直視下進行。 二、腹壁穿刺相關并發(fā)癥 (6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內臟器有嚴重損傷，應

12、仔細評估損傷程度 以及腹腔鏡下修復的可能性，必要時應及時中轉開腹手術。 (7)既往有腹部手術史的患者，第一穿刺孔應采取“開放式” 置管的方法；否則，穿刺點應遠離原手術切口，并于術前 行B超檢查以證實穿刺部位無臟器粘連。 三，腹腔鏡高頻電流造成的內臟電損傷 (一)引起內臟電損傷的常見原因 (1)腹腔鏡高頻電鉤、電剪、電鏟絕緣失效：多因疏忽，未 及時發(fā)現(xiàn)而引起損傷。如果發(fā)生在電凝器的功能部分多能 在術中及時發(fā)現(xiàn)，如因操作桿的視野外部分絕緣失效引起 組織損傷則比較隱蔽。 (2)電凝器使用不當：如用力過度，在電凝器將組織切斷后 發(fā)生反彈，而控制開關又未能及時斷開，直接引起組織、 器官的穿孔損傷和灼傷。

13、 (3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內的金屬器物，產 生強烈的電流引起損傷。 三，腹腔鏡高頻電流造成的內臟電損傷 (4)高頻電流的“趨膚效應”引起組織的延遲性損傷：主要 是高頻電流在體內傳導引起的損傷，由于其熱度低，不會 像其他的電損傷那樣直接引起組織與器官的穿孔、破裂及 焦痂反應，而僅僅引起組織的不耐熱酶發(fā)生變性，常在手 術后第二乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。 (5)熱傳導損傷：常見于腹腔鏡膽囊切除術后肝外膽管的熱 傳導損傷。常見原因包括：靠膽管太近，過多使用電凝、 電切或者電鉤直接灼傷膽管引起管壁壞死，或電凝時間過 長通過電的熱傳導作用，間接灼傷管壁，形成繼發(fā)性膽管 狹窄。 三，腹腔

14、鏡高頻電流造成的內臟電損傷 (二)內臟電損傷的預防 (1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。 (2)電鉤、電剪和電鏟的用力方向應和臟器相背離，一般朝 向手術操作空間的空腔或腹壁。 (3)間斷通電，每次通電時間不宜過長。 、 (4)電凝器尖端應在可視范圍內，且僅在靶組織上使用。術 中切忌在無監(jiān)視狀態(tài)下帶電移動 電凝器。 (5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。 (6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時的分離、 切斷，應慎用電凝器。 四、腹腔鏡術后穿刺孔疝 腹腔鏡術后穿刺孔疝發(fā)生的根本原因在于穿刺孔部存 在著未妥善關閉的腹壁缺損，致使腹 腔內容物或腹膜外 脂肪疝入缺損的穿刺孔內間隙。

15、 (一)常見原因 (1)穿刺孔的直徑超過10mm。 (2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處。 (3)縫合不良。 (4)腹壓增高。 四、腹腔鏡術后穿刺孔疝 （二）預防 (1)盡可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 (2)避免過分延伸穿刺孔以減少腹壁缺損。 (3)高危因素患者(如：肥胖女性、長期使用皮質激素者)盡 量使用小的穿刺套管。 (4)對下腹部及臍部超過lOmm的穿刺孔必須仔細縫合深筋 膜。 四、腹腔鏡術后穿刺孔疝 (三)處理 (1)如疝內容物為大網膜或脂肪組織，可暫作觀察，若疝塊 增大，癥狀加重應行剖腹探查術，將疝內容物切除或還納 腹腔，關閉腹壁缺損。 (2)如疝內容物為小腸且有不完全腸梗阻癥狀

16、，保守治療無 效，則行剖腹探查術。 (3)不能排除絞窄性腸梗阻者應行急診剖腹探查，手術原則 同一般的絞窄性疝。 五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植 (一)穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因 (1)腹水內的腫瘤細胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能 分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體 種植到腹壁上。 (2)腫瘤細胞可經血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內。 (3)腫瘤細胞到達創(chuàng)傷組織部位時，和一同滲出的血漿凝聚 成膠狀物，阻止了機體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細胞的作用。 另外，傷口內新生血管提供的高營養(yǎng)物質可以使到達傷口 部位的腫瘤細胞極易發(fā)生種植、生長。 五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植 (4)從小切口取標

17、本時，切口保護不當或組織過分擠壓，脫 落的腫瘤細胞極易在傷口處種植。 (5)在反復進出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原 因是：直接接觸腫瘤標本的器械反復進出穿刺套管，可 把腫瘤細胞帶到套管處種植。C02持續(xù)灌注引起的抽吸 作用可以使腫瘤細胞種植于濕潤的腹壁上，尤其是穿刺套 管處。 五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植 (二)穿刺切口部位惡性腫瘤種植的預防及處理 在手術操作中，嚴格遵守無瘤原則：操作器械不直接接觸 腫瘤標本。標本取出前應先放入標本袋中，并擴大切口至 比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時腫瘤與腹壁小切口用 塑料袋隔離；標本取出后用無水乙醇反復擦洗標本取出口 可預防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術完

18、畢前用生理鹽水反復沖 洗腹腔，然后在腹腔內注入化療藥物。關閉腹直肌鞘后應 再次沖洗傷口部位。對腹腔鏡穿刺切口惡陛腫瘤種植的部 位可采用局部切除力口放療的方法治療。 二、腹腔鏡手術的傳統(tǒng)并發(fā)癥 一、出血 術中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術 中的嚴重并發(fā)癥之一，是導致中轉開腹、術后再剖腹及并 發(fā)其他手術損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述 的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內大血管損傷出血。 (一)發(fā)生原因 (1)手術部位粘連；解剖不清、血管變異而使術者對應結扎 處理的血管未行結扎而直接切斷或因過分用力分離，引起 血管分支斷裂出血。 (2）分離鉗、電凝鉤操作不當引起的損傷，以及

19、結扎線、 鈦夾松脫等。 一、出血 (二) 預防 操作仔細，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都 應仔細確認有無動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術時，由 于膽囊動脈變異多，可缺如或多支，故對所有進入膽囊的 管狀物均應妥善處理。血管上鈦夾后；應慎用電切，若必 須使用則要注意遠離鈦夾操作，爭取快速有效，以防止術 后鈦夾及結扎線隨焦痂脫落而引起出血。 一、出血 (三)處理 一旦出現(xiàn)出血，尤其是較大出血時，不可盲目上夾、電灼， 一定要吸凈出血，沖洗干凈手術野，看清楚解剖關系，用 分離鉗夾住出血點后再上鈦夾。另一種方法是放入一塊小 紗布團壓迫片刻后再觀察，滲血及小的出血點通?？赏ㄟ^ 壓迫而止血；大的出血點

20、再通過上述方法處理。若腔鏡下 無法控制，則應果斷中轉開腹。 二、感染 (一)穿刺孔感染 1引起穿刺孔感染的常見原因 (1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。 (2)術中分破膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污 染傷口。 (3)施行污染較重的手術，如潰瘍穿孔修補、腸切除等。 (4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。 (5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。 (6)戳孔電凝止血導致局部組織壞死而繼發(fā)的感染。 二、感染 2穿刺孔感染的預防 (1)先用標本袋裝污染標本后，再從切口取出；如穿刺孔已 經存在污染，則應用消毒液徹底 沖洗、清創(chuàng)后再縫合。 (2)對任何腹腔內感染性病灶，結束手術前均需用大量生理 鹽水充分沖洗腹腔。 (3)對切口出血只能點狀電凝，嚴禁大塊電灼組織。 3處理 發(fā)生感染的穿刺孔應充分引流，并拆除縫線，視 情況決定是否需要全身應用抗生素。 二、感染 (二）腹腔感染 腹腔感染的發(fā)生率與開腹手術無明顯差別。任何一種腹腔 鏡手術都有繼發(fā)腹腔內感染的可 能性，放置腹腔引流管 有助于引出腹內積血、積液和膽汁，減少感染的機會，并 可作為術后觀察有無出血、膽瘺、腸瘺以及臟器損傷的窗 口。以LC為例，術中