深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理

1、血液循環(huán)血液循環(huán) 血管內(nèi)循環(huán)著的血液血管內(nèi)循環(huán)著的血液 為何不凝固為何不凝固 ? 血管內(nèi)膜光滑完整血管內(nèi)膜光滑完整 血流速度較快血流速度較快 生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 深靜脈血栓深靜脈血栓（DVT） 深靜脈血栓深靜脈血栓： 是指纖維蛋白、血小板、是指纖維蛋白、血小板、 紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成 凝血塊（即血栓）的過程，它和凝血塊（即血栓）的過程，它和肺動脈血肺動脈血 栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的的 表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式 肺動脈血栓栓塞癥

2、（肺動脈血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT） 靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE） DVT流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 DVT的年發(fā)病率在美國白人中為的年發(fā)病率在美國白人中為108/10108/10萬萬 歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿 靜脈血栓栓塞癥在美國是位居靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三第三的的血管疾病，其血管疾病，其 發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中 致死性肺栓塞致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的）的 0.30.5%左右左右 我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但并不少見我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但并不少見

3、。 DVT發(fā)病原因發(fā)病原因 德國醫(yī)學(xué)家德國醫(yī)學(xué)家Virchow（菲爾紹）于（菲爾紹）于1856提出了提出了DVT 的三因素學(xué)說：的三因素學(xué)說： 靜脈血靜脈血流淤滯（流淤滯（Blood stasis 血液血液高凝狀態(tài)（高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit 血管血管壁損傷壁損傷 （Vessel injury） 原因之一原因之一：靜脈血流滯緩：靜脈血流滯緩 1、手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張 ，靜脈流速減慢，靜脈流速減慢； 2、手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，、手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛

4、和其它原因臥失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥 床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩 ，誘發(fā)下肢深靜脈，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成血栓形成 3、據(jù)報(bào)道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，、據(jù)報(bào)道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)， 手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)持續(xù)時間12小時小時20%發(fā)病，發(fā)病，23小時小時46.7% ，3小時以上小時以上62.5%（國外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)（國外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi) 高），并發(fā)現(xiàn)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第在術(shù)后第1天發(fā)生，天發(fā)生，30%在術(shù)后在術(shù)后 第第2天發(fā)生。天發(fā)生。 其他如久坐、長途飛行（其他如久坐、長途飛行（DVT

5、也被叫做經(jīng)濟(jì)艙綜也被叫做經(jīng)濟(jì)艙綜 合癥，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙座位狹小，旅客長時間不能自合癥，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙座位狹小，旅客長時間不能自 由活動）由活動） 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，是由 于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂左髂靜脈在解剖上受右髂 動脈騎跨，動脈騎跨，其遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜 脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素 。 原因之二：靜脈壁的損傷 1.化學(xué)性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲 溶液，如各種抗生素、高滲葡萄糖溶液等均能在不同 程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2.機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片 創(chuàng)傷均可產(chǎn)

6、生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜 脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā) 髂股靜脈血栓形成。提倡使用安全性留置針 3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感 染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起 子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 原因之三：血液高凝狀態(tài) 1、如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等 ，可使血小板增高，粘附性增強(qiáng)使血液呈高凝狀 態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。 2、長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加 和抗凝血酶活性降低，而誘發(fā)血栓形成。 3、各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因 子，也可導(dǎo)致血液呈高凝狀。據(jù)報(bào)道，腫瘤手術(shù) 后并發(fā)下肢神靜脈血栓形成率高

7、達(dá)40.9%。 臨床表現(xiàn) 小腿深靜脈血栓形成（周圍型） 1. 小腿肌肉靜脈叢血栓形成 是指小腿肌肉靜脈叢血栓 形成和腘靜脈血栓形成。 是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位 病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛，將足 急速背屈時，由于小腿肌群（腓腸肌和比目魚?。┍粻?拉伸長，可以出現(xiàn)疼痛（Homans征陽性）。因此，常 被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。 ( Homans征即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時囑患者下肢伸直，將 踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激 小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽 性,提示小腿深靜脈血栓形成。) 2.腘靜脈血栓形成的癥狀 是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓

8、形成，臨床上并 不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹 痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿， 呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。 小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動 脈栓塞，應(yīng)引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才 注意到有小腿深靜脈血栓形成。 （二）髂股靜脈血栓形成（中央型） 發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明 顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛 性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由 于皮膚毛細(xì)血管（細(xì)小靜脈）擴(kuò)張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍(lán)色 微細(xì)的網(wǎng)絡(luò)（網(wǎng)絡(luò)瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三 角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀

9、，有壓痛。整個下肢飽滿 緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血 栓向遠(yuǎn)側(cè)逆行擴(kuò)展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓 形成。病人有輕度全身反應(yīng)，發(fā)熱不超過38.5。 （三） 股青腫的癥狀（混合型） 是全下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重類型. 整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜 脈血液回流嚴(yán)重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下 肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。但臨床 上很罕見。 股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴(yán) 重腫脹，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢體發(fā)涼，股 動脈搏動減弱，足背動脈和脛后動脈消失。而且全身 反應(yīng)嚴(yán)重，發(fā)熱39以上。由于大量的血漿、組織液

10、 貯留在患肢，引起低血容量性休克。同時，可以發(fā)生 靜脈性肢體壞疽，并發(fā)全身多臟器功能衰竭，病情危 重，導(dǎo)致死亡。 （四）上肢深靜脈血栓形成 上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張是四大主癥。 上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)， 或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索 狀、有觸痛的血栓靜脈。約有2/3的患者的患肢呈紫紅色 或青紫色改變。淺靜脈曲張多在12天后形成，以肩部 和上臂最明顯。多數(shù)患者腫脹和疼痛等癥狀可自行緩解 ，部分患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹 和酸痛、伴感覺異常和功能受限。少數(shù)因 血栓移位出現(xiàn)肺栓塞。 DVT導(dǎo)致致命性肺栓塞導(dǎo)致致命性肺栓塞 左、右

11、肺動脈及主肺動脈血栓栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞 DVT的輔助診斷方法的輔助診斷方法 D-二聚體檢測二聚體檢測 血管超聲檢查血管超聲檢查 靜脈造影檢查靜脈造影檢查 核磁共振靜脈成像核磁共振靜脈成像 放射性核素檢查放射性核素檢查 肢體阻抗容積圖肢體阻抗容積圖 D-二聚體檢測二聚體檢測 D-二聚體（二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 對對DVT的診斷的診斷敏感性很高（敏感性很高（92%100%），但其特），但其特 異性較低（異性較低（40%43%），如感染、），如感染、COPD急性發(fā)作急性發(fā)作 、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤等情況也可以

12、引起、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤等情況也可以引起 D-二聚體升高二聚體升高 D-二聚體濃度二聚體濃度1年的患者年的患者 方法：方法： 經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓（經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓（CDT） 傳統(tǒng)靜脈溶栓治療傳統(tǒng)靜脈溶栓治療 最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下 肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓 的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效；二是溶 栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命 性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不 優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓 的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一 步的經(jīng)驗(yàn)積累中。目前的臨床結(jié)果

13、來看，還是比較樂觀 。但要嚴(yán)格掌握指證 CDT CDT：經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓 手術(shù)治療手術(shù)治療 外科血栓切除術(shù)外科血栓切除術(shù) 對于急性下肢近端（如髂股靜脈）對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在起病癥狀在7 天以內(nèi)、一般情況較好、預(yù)期壽命天以內(nèi)、一般情況較好、預(yù)期壽命1年的患者年的患者 內(nèi)科介入手術(shù)并采取血栓粉碎或抽吸術(shù)，同時可對內(nèi)科介入手術(shù)并采取血栓粉碎或抽吸術(shù)，同時可對 狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和支架植入術(shù)狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和支架植入術(shù),多同多同 時配合時配合CDT使用使用 腔靜脈濾器腔靜脈濾器 腔靜脈濾器（腔靜脈濾器（Inferior Vena Cava filter

14、，IVC filter ）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo)）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo) 致的嚴(yán)重肺動脈高壓致的嚴(yán)重肺動脈高壓 IVC濾器也可導(dǎo)致血栓形成以及其他并發(fā)癥濾器也可導(dǎo)致血栓形成以及其他并發(fā)癥 不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓 塞塞 對抗凝治療存在高出血風(fēng)險禁忌癥的對抗凝治療存在高出血風(fēng)險禁忌癥的DVT患者才考患者才考 慮使用慮使用 腔靜脈濾器腔靜脈濾器 加壓治療加壓治療 加壓治療方法（加壓治療方法（Compression Therapy） 多作為藥多作為藥 物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥物治療的輔

15、助措施或存在抗凝治療禁忌癥 包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 缺點(diǎn)：肢體不適感非常明顯，難長期堅(jiān)持治療缺點(diǎn)：肢體不適感非常明顯，難長期堅(jiān)持治療 深靜脈血栓的護(hù)理深靜脈血栓的護(hù)理 1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 30 ，以 利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血 栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥 物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便 ，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。 5給予高維生素、高蛋白、

16、低脂飲食，忌食辛甘肥 厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏 色、溫度變化。 7預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲 水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更 換體位，防止褥瘡發(fā)生。 預(yù)防治療肺栓塞預(yù)防治療肺栓塞 急性期病人應(yīng)絕對臥床休息1014天，床上活動時避免動 作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢 ，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。若病人出現(xiàn)胸痛 、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞 ，應(yīng)立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動， 同時給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。 出院宣教出院宣教 1.要

17、采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲 食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。2.避免長 時間保持一個姿勢，長途旅行中應(yīng)經(jīng)常走動或變 換雙腿姿勢。3.不吸煙。4.如果有可能，將口服避 孕藥避孕改成其他的避孕方式。5. 定期檢查身體 ，早發(fā)現(xiàn)疾病早治療。 6.修身養(yǎng)性以穩(wěn)定神經(jīng)與 內(nèi)分泌系統(tǒng)；7.如果因?yàn)楣ぷ鞯脑虿荒鼙苊饩米?，可以做一些原地的運(yùn)動如類似踩縫紉機(jī)踏板的 運(yùn)動、適當(dāng)把腿抬高等。 8. 如遇到突發(fā)的單側(cè)肢 體腫脹應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)院就診等等。 結(jié)結(jié) 語語 對對DVT的診療意識的提高將有助于的診療意識的提高將有助于DVT檢出率的檢出率的 提高；重視提高；重視DVT、對、對DVT高危患者進(jìn)行

18、預(yù)防及對高危患者進(jìn)行預(yù)防及對 發(fā)生發(fā)生DVT的患者早期診斷、早期治療將有效地降的患者早期診斷、早期治療將有效地降 低低DVT的發(fā)生和改善的發(fā)生和改善DVT的預(yù)后的預(yù)后 藥物臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)（五）藥物臨床試驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)（五） 謝謝 謝！謝！ DVT流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 DVT的年發(fā)病率在美國白人中為的年發(fā)病率在美國白人中為108/10108/10萬萬 歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿 靜脈血栓栓塞癥在美國是位居靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三第三的的血管疾病，其血管疾病，其 發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中 致死性肺栓塞致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（占靜脈血栓栓塞癥（VT

19、E）的）的 0.30.5%左右左右 我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但并不少見我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但并不少見 。 2.腘靜脈血栓形成的癥狀 是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，臨床上并 不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹 痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿， 呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。 小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動 脈栓塞，應(yīng)引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才 注意到有小腿深靜脈血栓形成。 （二）髂股靜脈血栓形成（中央型） 發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明 顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣

20、泛 性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由 于皮膚毛細(xì)血管（細(xì)小靜脈）擴(kuò)張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍(lán)色 微細(xì)的網(wǎng)絡(luò)（網(wǎng)絡(luò)瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三 角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿 緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血 栓向遠(yuǎn)側(cè)逆行擴(kuò)展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓 形成。病人有輕度全身反應(yīng)，發(fā)熱不超過38.5。 DVT導(dǎo)致致命性肺栓塞導(dǎo)致致命性肺栓塞 左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞 靜脈造影檢查靜脈造影檢查 靜脈造影靜脈造影(Venography)：是診斷：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn) 可清楚顯示靜脈堵塞部位、

21、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán) 以及靜脈功能狀態(tài)以及靜脈功能狀態(tài) 對對DVT診斷診斷敏感性敏感性和和特異性特異性均接近均接近100% 不良反應(yīng)：局部疼痛、過敏反應(yīng)，甚至血栓脫落而不良反應(yīng)：局部疼痛、過敏反應(yīng)，甚至血栓脫落而 發(fā)生肺栓塞發(fā)生肺栓塞 目前臨床已很少將靜脈造影單獨(dú)做診斷目前臨床已很少將靜脈造影單獨(dú)做診斷DVT應(yīng)用應(yīng)用 住院病人住院病人DVT發(fā)病率發(fā)病率 住院病人分類住院病人分類 DVT發(fā)病率（發(fā)病率（%） 普通內(nèi)科住院病人普通內(nèi)科住院病人10-2010-20 普通外科手術(shù)病人普通外科手術(shù)病人15-4015-40 大型婦科手術(shù)病人大型婦科手術(shù)病人15-4015-40 大型泌