內(nèi)科學(xué)課件：心臟病學(xué)

1、第三篇 第二章第二章 心臟-最重要和最勤奮的器官 心臟也會疲勞心臟也會疲勞 Im too tied Too heavy Too high 定定 義義 Definition of Heart Failure HF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. ACC/AHA 2005 Guideline Pr

2、eload Afterload 誘誘 因因 Dilated ventricular cavities, fibrosis and thin ventricular wall 病病 理理 p r e preload afterload 循環(huán)腎素血管緊張素系統(tǒng)循環(huán)腎素血管緊張素系統(tǒng)靶器官靶器官 ACE 血管緊張素原 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮ACE 腎素 血管緊張素原 腎素？ 心臟血管緊張素心臟血管緊張素II產(chǎn)生系統(tǒng)產(chǎn)生系統(tǒng) 心臟心臟 Chymase 自分泌、旁分泌 循環(huán)和心臟腎素循環(huán)和心臟腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素原血管緊張素原 A I 腎素腎素 Chymase 血管緊張素II的作用

3、ACE 神經(jīng)體液神經(jīng)體液心肌肥厚心肌肥厚 交感興奮交感興奮 RASRAS激活激活 心肌重塑心肌重塑 心衰心衰 壓力、容量、其他壓力、容量、其他 分分 類類 分分 類類 ACC/AHA 2005,2013 Guideline 心衰發(fā)生發(fā)展的各個階段心衰發(fā)生發(fā)展的各個階段 階段階段 A “前心衰階段前心衰階段”（Pre-Heart Failure ） 階段階段 B “前臨床心衰階段前臨床心衰階段” （Pre-Clinical Heart Failure） 階段階段 C 臨床心衰階段臨床心衰階段 階段階段 D 難治性終末期心衰階段難治性終末期心衰階段 不同階段采取相應(yīng)治療方案不同階段采取相應(yīng)治療方案

4、 2014中國慢性心衰指南中國慢性心衰指南 新新 階段階段定義定義患病人群患病人群 A （前心衰階段） 患者為心衰的高發(fā)危險人 群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能 異常 高血壓、冠心病、糖尿病患者； 肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用 心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕 熱史，或心肌病家族史者等 B （前臨床心衰階段） 患者從無心衰的癥狀和 （或）體征，但已發(fā)展成 結(jié)構(gòu)性心臟病 左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜 病、以往有心肌梗死史的患者等 C （臨床心衰階段） 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心 臟病，以往或目前有心衰 的癥癥狀和（或）體征 有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、 運動耐量下降者 等 D （難治性終末期心衰 階段） 患者有進

5、行性結(jié)構(gòu)性心臟 病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療， 休息時仍有癥狀，且需特 殊干預(yù) 因心衰需反復(fù)住院，且不能安全 出院者；需長期靜脈用藥者；等 待心臟移植者；應(yīng)用心臟機械輔 助裝置者 NYHA心功能分級心功能分級 分級分級癥狀癥狀 I I 活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸 活動輕度受限。休息時無癥狄，日常活動可引起明顯的氣促、活動輕度受限。休息時無癥狄，日常活動可引起明顯的氣促、 疲乏或心悸疲乏或心悸 活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著氣活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣 促、疲乏或心悸促、疲乏

6、或心悸 休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均 會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為aa 級，不能下床并需靜脈給藥支持者為級，不能下床并需靜脈給藥支持者為bb級級 第二章第一節(jié)第二章第一節(jié) 慢性心衰流行病學(xué)慢性心衰流行病學(xué) n 美國美國AHA：2005年年 500萬患者萬患者 n 國外：人群發(fā)病率國外：人群發(fā)病率 1.5-2% 65歲以上歲以上 6-10% n 中國：中國：2003年發(fā)病率年發(fā)病率 0.9%，400萬患者萬患者 2007中國慢性心衰指南中國慢性心

7、衰指南 慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各個階段慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各個階段 階段階段 A “前心衰階段前心衰階段”（Pre-Heart Failure ） 階段階段 B “前臨床心衰階段前臨床心衰階段” （Pre-Clinical Heart Failure） 階段階段 C 臨床心衰階段臨床心衰階段 階段階段 D 難治性終末期心衰階段難治性終末期心衰階段 2007中國慢性心衰指南中國慢性心衰指南 新新 慢性左心衰慢性左心衰 Next 超聲心動圖超聲心動圖 心臟超聲多譜勒法 LVDsLVDd 左室射血分數(shù)（LVEF）=左室舒張末期容積左室收縮末期容積 左室舒張末期容積 E A EA 超聲心動圖超聲心動圖 返回

8、 2007中國慢性心衰指南中國慢性心衰指南 Next COPDCHF 治治 療療 目 的 治療原則 一般治療一般治療 2014年中國慢性心力衰竭診斷治療指南 利尿劑 (Diuretics) 利尿劑 (Diuretics) 利尿劑利尿劑 心肌細胞肥大 纖維細胞增殖 膠原增生 心衰 心搏出量 腎血流量 壓力受體 交感神經(jīng) RAS 心臟重塑 AII 血管緊張素血管緊張素生成途徑生成途徑 血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素 AT1 AT2 腎素腎素 ACE ACEI ARB ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體血管緊張素受體拮抗劑拮

9、抗劑 AT1:血管緊張素血管緊張素受體受體1AT2:血管緊張素血管緊張素受體受體2 非腎素酶非腎素酶 非非ACE ACEACE抑制劑抑制劑 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) ACEACE抑制劑抑制劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 n醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進 纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang的作用。 n衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加 n醛固酮“逃逸現(xiàn)象” nRALES和EPHESUS研究初步證實，螺內(nèi)酯和依普 利酮可使NYHA級心衰患者和梗死后心衰患 者顯著獲益。 nEMPHASIS-HF試驗結(jié)果不僅進一

10、步證實依普利酮 改善心衰預(yù)后的良好效果，NYHA級患者也同樣 獲益。 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗醛固酮受體拮抗劑劑 推薦類別推薦類別 證據(jù)水平證據(jù)水平 參考文獻參考文獻 對于NYHA II-IV級、LVEF35 的患者推薦用醛固酮受體拮 抗劑 IA 181,182, 197 一次AMI后LVEF40有HF或 DM癥狀的患者，推薦用醛固酮 受體拮抗劑 IB184 不適當?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗 劑可能是有害的 III有害B198,199 AHA2013 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ 伊伐布雷定伊伐布雷定 n適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用 A

11、CEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑 ，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70 次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA級），可加 用伊伐布雷定（a類，B級）。不能耐受受體阻 滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊 伐布雷定（b類，C級）。 n應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào) 整用量，最大劑量7.5mg、2次d。 n不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸 、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 n誘因：電解質(zhì)紊亂誘因：電解質(zhì)紊亂低鉀血癥低鉀血癥 缺血、缺氧其他藥物的影響缺血、缺氧其他藥物的影響 n表現(xiàn)：心律失常表現(xiàn)：心律失常房室傳導(dǎo)阻滯、室早二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯、室早二

12、聯(lián)律、 非陣發(fā)性交結(jié)區(qū)心動過速等非陣發(fā)性交結(jié)區(qū)心動過速等 消化道消化道惡心、嘔吐惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)黃綠視黃綠視 洋地黃中毒洋地黃中毒 Digoxin Toxicity 洋地黃中毒洋地黃中毒 2014中國心衰指南 雙雙 室室 起起 搏搏 起搏前起搏前起搏后起搏后 AHA2013 LBBB EF cardiac arrest, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia 第二章第二節(jié)第二章第二節(jié) 分分 級級 急性左心衰治療 急性左心衰治療 課堂小結(jié) 復(fù)習(xí)思考題 參考文獻 Stages of Heart Failure At Risk