結(jié)腸患者的護理查房

1、 護理體檢護理體檢 討論討論 案例分析案例分析 護理計劃護理計劃 基本資料 簡要病史 病程演進 護理評估 護理診斷 護理措施 階段小結(jié) 問題探討 6/29/ 基本資料基本資料 入院診斷：結(jié)腸息肉 手術(shù)日期：2013-2-12 術(shù)中診斷：乙狀結(jié)腸絨毛管狀腺瘤 手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸部分切除術(shù) 6/29/ 病情簡介病情簡介 主訴：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉16天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者16天前因“急性胃腸炎”于我院消化內(nèi)科住院期間行腸 鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，病理提示“管狀絨毛狀腺瘤（低級別上皮 內(nèi)瘤變）”，考慮內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)難度較大，建議進一步轉(zhuǎn)至 外科行手術(shù)治療。故今為求進一步治療，擬“結(jié)腸息肉”收住我

2、 科。 發(fā)病以來，患者神志清，精神可，睡眠安，食欲可，大便黃 軟，小便色清，體重?zé)o明顯下降。 既往有高血壓病史3年，給予安博諾治療?；颊哂?年前行甲 狀腺切除術(shù)，服用優(yōu)甲樂防止復(fù)發(fā)。 病程演進病程演進 術(shù)前術(shù)前手術(shù)手術(shù)術(shù)后術(shù)后 1月20日普放： 肺、心、膈未見明 顯X線病癥 1月20日心電圖： 正常范圍心電圖 1月22日腸鏡檢查： 結(jié)腸息肉 1月26日病理： “結(jié)腸20cm”管狀 絨毛狀腺瘤 積極完善術(shù)前準備術(shù)前準備 術(shù)前準備術(shù)前準備 禁食 備血、皮試、皮潔 術(shù)前置胃腸減壓管 腸道準備腸道準備： 術(shù)前一日予慶大霉素針8萬u tid po，滅滴靈 片1#tid po 恒恒 康康 正正 清清口服清

3、洗腸道 頭孢呋辛鈉針（明可欣）15g術(shù)前半小 時靜滴預(yù)防感染 6/29/ 病程演進病程演進 術(shù)前術(shù)前手術(shù)手術(shù)術(shù)后術(shù)后 2月月12日，日， 于連硬麻醉于連硬麻醉 下行下行“乙狀乙狀 結(jié)腸部分切結(jié)腸部分切 除術(shù)除術(shù)” 1月20日普放： 肺、心、膈未見明 顯X線病癥 1月20日心電圖： 正常范圍心電圖 1月22日腸鏡檢查： 結(jié)腸息肉 1月26日病理： “結(jié)腸20cm”管狀 絨毛狀腺瘤 積極完善術(shù)前準備術(shù)前準備 醫(yī)囑：外護級， 禁食，3L/min鼻塞給 氧，床頭心電監(jiān)護 留置尿管、胃腸減 壓管、陶氏窩引流管 予邦亭止血，耐信 保胃，歐賽針止吐， 安平辰佑、力保肪寧 補充靜脈營養(yǎng)以及補 液治療 6/29

4、/ 護理計劃護理計劃 護理評估：護理評估： （戈登型態(tài)評估、體格檢 查） 護理診斷：護理診斷： （術(shù)前、術(shù)后） 護理措施護理措施 6/29/ 戈登型態(tài)評估戈登型態(tài)評估 1.1.健康感知健康感知- -健康管理型態(tài)健康管理型態(tài) 無吸煙、飲酒史，既往有高血壓病史無吸煙、飲酒史，既往有高血壓病史3 3年，給予安博諾治療。患者于年，給予安博諾治療。患者于3 3年前年前 行甲狀腺切除術(shù)，服用優(yōu)甲樂防止復(fù)發(fā)。行甲狀腺切除術(shù)，服用優(yōu)甲樂防止復(fù)發(fā)。 2.2.營養(yǎng)營養(yǎng)- -代謝形態(tài)代謝形態(tài) 食欲尚可，營養(yǎng)較充足食欲尚可，營養(yǎng)較充足 3.3.排泄型態(tài)排泄型態(tài) 術(shù)前自主排尿，尿自控與年齡相仿；術(shù)后留置尿管。術(shù)前自主排

5、尿，尿自控與年齡相仿；術(shù)后留置尿管。 4.4.活動活動- -運動型態(tài)運動型態(tài) 臥床休息，以床上活動為主，生活部分自理。臥床休息，以床上活動為主，生活部分自理。 5.5.睡眠睡眠- -休息型態(tài)休息型態(tài) 尚可。尚可。 6.6.認知認知- -感知型態(tài)感知型態(tài) 患者神志清楚，對答切入主題，聽力、記憶力正常?；颊呱裰厩宄?，對答切入主題，聽力、記憶力正常。 6/29/ 7.7.自我感知自我感知- -自我概念型態(tài)自我概念型態(tài) 情緒穩(wěn)定，積極配合治療情緒穩(wěn)定，積極配合治療 8.8.角色角色- -關(guān)系型態(tài)關(guān)系型態(tài) 與患者溝通無障礙，家庭關(guān)系和睦，與病友相處融洽，醫(yī)患關(guān)系好。與患者溝通無障礙，家庭關(guān)系和睦，與病友

6、相處融洽，醫(yī)患關(guān)系好。 9.9.應(yīng)對應(yīng)對- -應(yīng)激型態(tài)應(yīng)激型態(tài) 遇到問題與家人商量，享有社保，家庭經(jīng)濟較好。遇到問題與家人商量，享有社保，家庭經(jīng)濟較好。 10.10.性性- -生殖型態(tài)生殖型態(tài) 育有一子一女，配偶健在。育有一子一女，配偶健在。 11.11.價值價值- -信念型態(tài)信念型態(tài) 無宗教信仰，積極配合治療。無宗教信仰，積極配合治療。 6/29/ 體格檢查體格檢查 邵娟娟 6/29/ 6/29/2021 術(shù)前護理術(shù)前護理 1、知識缺乏：、知識缺乏：與患者及家屬缺乏疾病及 手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。 護理措施護理措施 1) 熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)規(guī) 章制度， 介紹責(zé)任醫(yī)生及護士。 2)

7、 根據(jù)病情適當(dāng)向患者及家屬講解疾病原因， 手術(shù)治療的目的，意義，重要性。（對患者注意 隱瞞真實病情） 3) 講解術(shù)前準備（練習(xí)有效咳嗽，床上排尿， 皮膚準備，腸道準備等）方法及術(shù)后注意事項。 4) 向患者簡單描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除 恐懼心理。 5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保證睡眠。 6/29/ 2、焦慮焦慮 與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。 護理措施：護理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章 制度，介紹責(zé)任護士、醫(yī)生。 2、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準備的重 要性和目的，使其能積極配合。 3、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解 病人提出的問題。 6/29/ 術(shù)后護理

8、術(shù)后護理 6/29/ 1、有體液不足的危險、有體液不足的危險 與術(shù)中失血，體液 大量丟失，術(shù)后放置胃腸減壓及引流有關(guān)。 護理目標(biāo)：護理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓 和心率平穩(wěn)，尿量30mlh. 護理措施護理措施: 1)評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括 監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓， 心率，尿量，切口敷料及引流情況等。 2) 病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給 予處理。 3)遵醫(yī)囑給予補液，并根據(jù)病情變化追加液 體量。 4) 準確記錄24小時的尿量。 護理評價：護理評價：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。 6/29/ 2、 疼痛疼痛 與手術(shù)所致的組織損傷，腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。

9、護理目標(biāo)：護理目標(biāo)：避免增加病人疼痛的因素，保證情緒穩(wěn)定及充足睡眠。 護理措施護理措施 1） 協(xié)助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。 2） 術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。 3） 患者咳嗽時，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。 4） 鼓勵患者表達其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，給 患者以希望，并運用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。 5） 妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉 所引起的疼痛。 護理評價：護理評價：患者能夠配合護士給予緩解疼痛措施的方法。 6/29/ 3 3、舒適的改變、舒適的改變 與

10、手術(shù)創(chuàng)傷，各種管道限制及麻醉副作用，體 溫升高、寒顫有關(guān)。 護理目標(biāo)：護理目標(biāo)：盡最大可能減輕患者各種不適。 護理措施：護理措施： 1） 術(shù)后去枕平臥六小時，待生命體征平穩(wěn)后取舒適半臥位。 2） 出現(xiàn)惡心嘔吐，頭偏向一側(cè)，向患者說明出現(xiàn)惡心癥狀的 原因，安慰鼓勵患者。 3） 術(shù)后第一日，患者出現(xiàn)高熱寒顫，達_,待寒顫結(jié)束后予 物理降溫，密切關(guān)注患者體溫變化，及時做好記錄 4） 妥善安置各引流管，翻身時注意固定引流管，保持引流通 暢，避免受壓，打折，彎曲。 護理評價：護理評價：_月月_日日患者主訴惡心癥狀有所減輕，體溫恢復(fù)正 常，不適感有所緩解。 6/29/ 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要、營養(yǎng)失調(diào)

11、：低于機體需要 與禁食、水電解質(zhì)代謝紊亂 有關(guān)。 護理目標(biāo)：護理目標(biāo)：保證患者日常營養(yǎng)需求。 護理措施護理措施 1） 根據(jù)醫(yī)囑補充各類液體，合理安排補液順序。 2） 禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，予5%白蛋白250ml ivgtt qd，保證輸液通暢。 3） 2月17日拔除胃管，指導(dǎo)病人合理進食，攝入含足夠能量、 蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐， 從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。 護理評價：護理評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。 6/29/ 5、電解質(zhì)異常、電解質(zhì)異常 與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 護理目標(biāo)：護理目標(biāo)：維持水電解質(zhì)穩(wěn)態(tài) 護理措施護理措施 1）按醫(yī)囑予

12、混合糖電解質(zhì)針（新海能）500ml ivgtt，qd ，保持輸液通暢，防止水電解質(zhì)紊亂。 1）_2_月_16_日血生化報告示：血鉀3.01mmol/L, 血鈣 1.97mmol/L，按醫(yī)囑予10%GS10ml+葡萄糖酸鈣針10ml iv st！10%KCLl5ml+0.9%NS35ml iv-vp，st！ 3）注意監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化變化情況，若有異常及 時通知主管醫(yī)生。 護理評價：護理評價：_2_月_18_日患者電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)得以維持。 6 6、低效性呼吸形態(tài)、低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。 護理目標(biāo)：目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。 護理措施護理措施： 1）、術(shù)畢返病房后，予

13、心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸 入，去枕平臥6小時。 2）、嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧 飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。 3）、定時翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。 4）、按醫(yī)囑予0.9%NS100ml+沐舒坦90ml ivgtt,bid； 0.9%NS10ml+沐舒坦15ml 霧化吸入，bid，化痰止咳治療。 5）、評估疼痛的程度,評估化痰效果。 效果評價：效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。 6/29/ 6/29/ 7 7、排尿形態(tài)改變、排尿形態(tài)改變- -留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 護理措施：護

14、理措施： 1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準確記 錄24小時尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理二次，防止泌尿系感染 等。 4、恢復(fù)進食后鼓勵患者多飲水。 5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。 效果評價：效果評價：-留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。 6/29/ 8、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 :出血，感染出血，感染,吻合口瘺吻合口瘺 護理目標(biāo)：護理目標(biāo)：嚴密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生給 予處理。 護理措施護理措施 1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2）按醫(yī)囑予邦亭針防止出

15、血 2） 按醫(yī)囑予頭孢呋欣針（明可欣）抗炎治療，防止感染 3） 保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏 色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。 4） 嚴密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體 征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報告醫(yī)生給予處理。 護理評價：護理評價：患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。 如何預(yù)防吻合口瘺？如何預(yù)防吻合口瘺？ （1）術(shù)前進行充分的腸道準備（口服腸道抗生 素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和 避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈 合。 （2）加強術(shù)后觀察和護理： a.積極改善病人營養(yǎng)狀況； b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手 術(shù)傷口和影響吻合口愈合； c.嚴密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹 腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征 結(jié)腸造瘺口結(jié)腸造瘺口 ( (人工肛門）如何護理？人工肛門）如何護理？ （1）造口開放前的護理：用凡士林或生理鹽水紗布外 敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時更換，防止感染。 （2）保護腹壁切口。 （3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無 回縮、出血及壞死 ； （4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔 、干燥且完整 ：a.正確測量造瘺口大小 ；b.肛門袋被 污染時應(yīng)及時更換 ； （5）使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏