技能考試培訓(xùn)---痔

1、痔痔 病因病機(jī) 內(nèi)痔 外痔多與濕、熱、瘀有關(guān)，使得局部氣血 運(yùn)行不暢，筋脈阻滯，日久瘀結(jié)不散所致。 診斷要點(diǎn)-內(nèi)痔 痔核多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)。 主要癥狀：便血和脫出。內(nèi)痔的早期癥狀是便血，其出血的特點(diǎn)是間斷性，無痛性和 便鮮血，出血的方式有滴血、噴射狀出血、手紙帶血或大便上附有血跡，便后出血即 止。嚴(yán)重者可引起貧血。隨著病情的發(fā)展，痔核逐漸增大，在排便時(shí)可脫出肛門外， 稱之為脫出或脫垂，輕者便后可以自行回納，重者需用手送回，甚至不能回納。 兼癥：肛門墜脹（勞累或久站后明顯）、肛門潮濕（或伴瘙癢不適）、排便困難（便 秘/排便不暢）、疼痛（內(nèi)痔嵌頓或感染、血栓形成時(shí)可引起）。 并發(fā)癥：貧血和

2、嵌頓 檢查： 指診檢查：可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜隆起。 肛門鏡檢查：可見齒線上黏膜隆起，暗紫色或深紅色。 內(nèi)痔的分期 I 度內(nèi)痔 便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。 度內(nèi)痔 常有便血，排便時(shí)有時(shí)脫出，便后可自行回納。 度內(nèi)痔 偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手回納。 度內(nèi)痔 偶有便血，痔脫出不能還納，多伴有感染、水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。 【鑒別診斷】 脫肛、直腸息肉、肛乳頭肥大、直腸癌、下消化道出血、肛裂。 診斷要點(diǎn)-結(jié)締組織性外痔 肛門邊緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一 般無疼痛，不出血。 肛門有異物感，常因染毒而腫脹疼痛，腫脹消

3、失 后，贅皮依然存在。 若發(fā)生于截石位6、12點(diǎn)處的外痔，常由肛裂引 起，又稱哨兵痔或裂痔； 若發(fā)于3、7、11點(diǎn)處的外痔，多伴有內(nèi)痔； 贅皮呈環(huán)形或形如花冠狀的，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。 診斷要點(diǎn)-靜脈曲張性外痔 發(fā)生在肛緣皮下，外觀呈橢圓形或長(zhǎng)形腫 物，觸之柔軟。便時(shí)或下蹲等致腹壓增加 時(shí)腫物增大，并呈暗紫色，按之較硬，便 后或按摩后腫物縮小變軟。 一般不疼痛，僅覺肛門部墜脹不適。若便 后中午不縮小，可致周圍組織水腫而引起 疼痛。 有靜脈曲張外痔的患者，多伴有內(nèi)痔。 診斷要點(diǎn)-血栓性外痔 好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。 肛緣突然劇烈疼痛，皮下有一觸痛性腫物， 排便、坐下、行走，甚至咳嗽等動(dòng)作均可 使

4、疼痛加劇。 檢查時(shí)在肛緣可見一暗紫色圓形硬結(jié)節(jié)。 界限清楚，觸按痛劇。 鑒別診斷：內(nèi)痔嵌頓、肛裂 診斷要點(diǎn)-混合痔 內(nèi)痔與外痔相連，無明顯界限，用力排便 或負(fù)重等致腹壓增加，可一并擴(kuò)大隆起。 內(nèi)痔部分較大者，可脫出肛門外。 肛診括約肌間溝消失。 治療-內(nèi)痔 內(nèi)治 適用于I、II期內(nèi)痔，或內(nèi)痔嵌頓繼發(fā)感染，或年老體弱， 或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病，不宜手術(shù)治療。 風(fēng)熱腸燥證 證候 大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙 癢；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。 辨證分析：風(fēng)邪善行而數(shù)變且多夾熱，熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)， 下溢則便血；因風(fēng)而引起的便血，其色鮮紅，出血急暴，呈噴 射狀，多見于內(nèi)痔實(shí)證。 治法

5、 清熱涼血祛風(fēng) 主方 涼血地黃湯（生地、當(dāng)歸、赤芍、地榆、槐角、黃連、 花粉、甘草、升麻、枳殼、黃芩、荊芥）。 濕熱下注證 證候 便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納， 肛門灼熱，重墜不適；苔黃膩，脈弦數(shù)。 辨證分析 飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，濕與熱結(jié)， 致肛門部氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，熱迫血絡(luò)而發(fā)內(nèi)痔出 血。苔黃膩，脈弦數(shù)為濕熱之象。 治法 清熱利濕止血 主方 臟連丸（方劑來源）。（黃連、槐角、豬大 腸、地榆炭、仙鶴草等）。 氣滯血瘀證 癥候 肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮， 墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸 痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。 辨證分析 風(fēng)濕燥熱下注蘊(yùn)結(jié)大腸，

6、氣血瘀滯不 通，故墜脹疼痛明顯。舌脈均為氣滯血瘀之象。 治法 清熱利濕，行氣活血 主方 止痛如神湯（秦艽、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、 澤瀉、檳榔、桃仁、皂角、當(dāng)歸、熟大黃。） 脾虛氣陷證 證候 肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需 用手法還納。便血色鮮或淡。 辨證分析 脾虛失攝，中氣下陷，故內(nèi)痔脫出， 不納；兼便血色鮮或淡。 治法 補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷 主方 補(bǔ)中益氣湯（黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、 炙甘草、當(dāng)歸、升麻、柴胡。） 外治法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等。 熏洗法：清熱利濕，活血止痛，收斂消腫，常用的有 五倍子湯、苦參湯等。 外敷法：消腫止痛，收斂止血，祛腐生肌。常用的有 五倍子散、消痔膏。 塞

7、藥法：清熱消腫、止痛止血。痔瘡栓。 枯痔法：消痔枯脫的作用，主要為枯痔散、灰皂散等。 其他療法 插藥療法（枯痔疔療法） 注射療法 結(jié)扎療法 治療-結(jié)締組織性外痔 一般不需治療。若外痔染毒，腫脹發(fā)亮， 墜脹疼痛，可用熏洗法。方用苦參湯加減， 或外敷消痔膏、黃連膏等。對(duì)反復(fù)發(fā)炎或 贅皮較大、影響清潔衛(wèi)生者，可考慮在無 炎癥的情況下手術(shù)切除。 治療-靜脈曲張性外痔 一般不需內(nèi)治。若染毒，可按下述方法治療。 內(nèi)治 濕熱下注證 證候 便后肛緣腫物隆起不縮小，墜脹明顯，甚則灼熱疼痛，便秘溲 赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 辨證分析 濕熱蘊(yùn)結(jié)，宿滯不散，聚結(jié)成塊故見肛門腫物隆起。濕熱 阻滯，氣血瘀滯，不通則痛，

8、故灼熱疼痛。舌脈為濕熱之象。 治法 清熱利濕。 主方 萆薢化毒湯合活血散瘀湯加減（萆薢、薏苡仁、茯苓、丹皮、 澤瀉、通草、滑石、黃柏。） 外治 腫脹疼痛者，可用苦參湯加減熏洗、外敷黃連膏等。 其它療法：靜脈叢剝離術(shù)。 治療-血栓性外痔 內(nèi)治 血熱瘀結(jié)證 證候 肛緣腫物突起，色紫暗，疼痛劇烈難忍，肛門墜脹，伴口渴、 便秘。舌紫暗，苔薄黃，脈弦澀。 辨證分析 氣滯血瘀、瘀久不散，或血溢脈外，瘀積成塊，故可見肛 緣腫物突起，排便時(shí)可增大，有異物感；氣血瘀滯，不通則痛，故有 脹痛或墜痛。舌紫暗，苔薄黃，脈弦澀均為氣滯血瘀之象。 治法 清熱涼血，散瘀消腫。 主方 涼血四物湯合活血散瘀湯。 常用藥 川芎、

9、當(dāng)歸尾、赤芍、蘇木、牡丹皮、枳殼、瓜蔞仁(去殼)、 桃仁(去皮、尖)、檳榔、大黃(酒炒)。 加減 便秘者加火麻仁、桃仁、生大黃等。 外治法：苦參湯熏洗，外敷消痔膏。 其它療法：血栓外痔剝離術(shù) 預(yù)防護(hù)理預(yù)防護(hù)理 加強(qiáng)體育鍛煉 能增強(qiáng)體質(zhì)，減少和防止疾病的發(fā)生。對(duì) 于從事腦力勞動(dòng)的人尤其重要，對(duì)于久站、久坐的病人， 要盡量安排時(shí)間活動(dòng)下肢和臀部肌肉，促使氣血通暢，減 少局部所滯血瘀。 注意飲食調(diào)理 少食刺激性食物，諸如胡椒、辣椒、芥末、 蔥蒜等；少飲酒。多食水果、蔬菜、多喝開水。飲食不宜 過分精細(xì)，要食五谷雜糧，葷素搭配。飲食要有規(guī)律，不 可過飽過饑。要注意飲食衛(wèi)生，同時(shí)要注意飲食時(shí)吞入異 物。 防止大便秘結(jié) 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食粗糧雜食，多食蔬菜 水果，多飲水，少食精細(xì)食品。建立良好的排便習(xí)慣，排 便要定時(shí)，不要經(jīng)常抑制排便感，不要排便時(shí)讀書報(bào)。及 時(shí)治療與便秘有關(guān)的其他疾病。 排便時(shí)腫門腫物脫出伴便血半年 解析： 鑒別診斷：直腸癌、肛門直腸良性腫瘤、直腸粘膜脫 垂 進(jìn)一步檢查：肛門指診、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢 查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物) 治療原則：（1)一般治療：增加纖維性食物、保持大便 通暢、防治便秘（2)止血治療：如應(yīng)用5%魚肝油