成都中醫(yī)藥大學(xué)于白莉神昏課件

1、 1證名 首載于宋許叔微醫(yī)案：“神昏，如睡，多 困，譫語，不得眠?！?金.成無己傷寒明理論：“真氣昏亂，神 識不清，神昏不知所以然?！?“昏憒”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、 “昏迷”等均屬“神昏”范疇。 2定義 多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明 被蒙、以神志不清為特征的急危重癥 3臨床病象： 以神志不清、不省人事為特征， 表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，昏不知人， 甚至對外界刺激毫無反應(yīng)等特點。 多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段。 由于原發(fā)病不同，兼證亦異。 4神昏病位 本：心腦 標(biāo)：五臟 神思-心腦相輔而成； 五臟、百節(jié)之神即神、魂、魄、 意、志五 神以助之。 5病性 有虛實之分，但以實證居多。 6范圍

2、流行性乙型腦炎，流行性腦脊髓膜炎，中 毒性痢疾，暴發(fā)性肝炎，急性腦血管意外， 肺性腦病，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥， 中暑等出現(xiàn)昏迷， 病因病機 腦為髓海，元神之府，內(nèi)寓神機，機用之 權(quán)，“神機之妙用”，清竅為出入之所。 脊髓為其傳出傳入之樞機，總統(tǒng)諸神。但心 藏神，主血脈，出神明，君火內(nèi)安， “血者，神氣也”，行氣血上奉于腦， 神機得血則功能暢開， 得氣則神機乃發(fā)， 病因病機 （一）病 因 1外感時邪（外因） 2臟腑內(nèi)傷（內(nèi)因） （二）、基本病機 心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙 （一）病 因 1外感時邪： 熱邪、 疫毒、-時邪及穢濁之氣為本病的常見致病因素 暑熱、 熱為陽邪，其性炎上，最易耗氣傷

3、津，生風(fēng)動血，故熱邪擾 亂神明或直陷心包之昏迷常伴見肺胃津傷和肝風(fēng)內(nèi)動。 疫毒-發(fā)病急驟、病情重篤的特點，-發(fā)展極快，程度極 深。 暑邪-獨見于夏令，其性炎熱。升散，易傷津耗氣，-發(fā) 于炎熱高溫下，兼見口渴、面赤。 濁邪-最易閉阻氣機，-濁邪害清-兼見氣機郁閉之候。 2臟腑內(nèi)傷： 老年體弱、心營素虛、肝腎陰虛，脾腎陽虛以及飲食不節(jié)、 情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。 老年體弱者，腠理不固，正氣已虛，時邪、痰濕、痰火，穢 濁之氣均更易犯心蒙神，誘發(fā)昏迷； 肝腎陰虛-可誘發(fā)心火偏盛、肝陽暴亢，令神明瞀亂； 脾腎陽虛-可致運化失職而誘發(fā)濁陰上犯，蒙閉清竅； 飲食不節(jié)-嗜食肥甘酒酪，又易釀

4、濕生痰，誘發(fā)痰濕蒙蔽清 竅； 情志失節(jié)-使元氣虛憊、陰陽不相維系而誘發(fā)昏迷。 （二）基本病機 痰 擾神 擾及神明 竅絡(luò)不通 熱 蒙神 蒙蔽清竅 神明被蒙 神昏 瘀 敗神 閉阻心包 陰竭陽脫、心神耗散 診斷與鑒別診斷 、疾病診斷要點 1病史 患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史(如高熱、急黃、 中暑、中風(fēng)、肺衰、消渴、鼓脹、癇證、中毒等) 2發(fā)病特點 多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾 病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)。 3癥狀特點 神志不清，甚者對外界刺激毫無反應(yīng)，可伴 見抽搐，喉中痰鳴，瞳仁或小或大，口唇紫紺，舌質(zhì)紅或 紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象沉實、弦 滑、數(shù)為主，或大而無力、細(xì)弱。 二、

5、證候診斷要點 本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，神機受損而致。 臨證可見 擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型； 蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風(fēng)痰內(nèi)閉等證型； 敗神：多見于陰竭陽脫的證型， 呈現(xiàn)病性由實到虛，病情由輕到重的發(fā)展過程。 常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有 虛實之分，早期實證與虛實兼夾多見，晚期則見虛證。 三、鑒別診斷要點 厥證神昏 病機氣機逆亂，氣 血運行失常 心腦受邪、竅 絡(luò)不通、神明 被蒙 表現(xiàn)一時性昏倒， 不知人事， 伴四肢逆冷 神識不清較重， 時間長 時間 伴隨癥 短時間內(nèi)逐漸 蘇醒，無明顯 后遺癥 短時間內(nèi)不易 蘇醒，蘇醒后 常有原發(fā)病

6、或 偏癱等 厥證神昏 病機氣機逆亂，氣 血運行失常 心腦受邪、竅 絡(luò)不通、神明 被蒙 表現(xiàn)一時性昏倒， 不知人事， 伴四肢逆冷 神識不清較重， 時間長 時間 伴隨癥 短時間內(nèi)逐漸 蘇醒，無明顯 后遺癥 短時間內(nèi)不易 蘇醒，蘇醒后 常有原發(fā)病或 偏癱等 四、相關(guān)檢查 1常規(guī)檢查 (1)血、尿、糞的常規(guī)檢查： (2)血液生化檢測，如電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐、二氧 化碳結(jié)合力、血氨、血清酶等。 (3)細(xì)菌、寄生蟲等病原體的檢出，有病因診斷意義 2特殊檢查 當(dāng)臨床提示某臟器的病變時，必須選擇相應(yīng) 的輔助檢查以幫助了解病變部位及性質(zhì)：如肝、腎、肺功 能測定，心電圖，X線片或造影，放射性核素掃描，B型

7、超聲波，CT等、：對于腦部病變，常規(guī)的腦脊液檢查及 頭顱CT、MRI是必要 治療原則 ：開透醒神 實證：開竅啟閉 虛證：回陽固脫 急救處理 1針灸 ： 是重要的治療手段 閉證：人中、合谷、十宣、十二井穴、太沖、 豐隆、涌泉，采用瀉法，強刺激，強捻轉(zhuǎn)， 或三棱針點刺出血； 脫證：常灸百會、神闕、丹田、關(guān)元、足三 里、三陰交等穴； 急救處理 2針劑 (1)清開靈注射液： 4060ml+5% GS 50ml，qd/bid，IVgtt （或.NS 250ml） (2)醒腦靜注射液： 20ml+5%GS 100ml，qd ，IVgtt （或.NS 100ml） 急救處理 3中成藥 (1)安宮牛黃丸溫病條

8、辨，1丸，每日3次，口服。 (2)紫雪丹外臺秘要，36g，每日3次，口服。 (3)犀角散干金要方，1g，每日23次，口服。 (4)至寶丹太平惠民和劑局方，1粒，每日23次，口 服。 (5)牛麝散(中國科學(xué)院首都醫(yī)院中醫(yī)科)，每次08g每日2 次，口服。 (6)紅靈丹霍亂論，051g，每日23次，口服。 (7)通關(guān)散丹溪心法附余，少許，搐鼻取嚏。 辨證治療 (一)邪毒內(nèi)閉 熱陷心包 腑實薰蒸 濕濁蒙竅 痰熱擾心 瘀血阻竅 (二)虛證(脫證) 亡陰 亡陽 (三)內(nèi)閉外脫 熱陷心包 證候 神昏譫語，高熱煩躁，甚則昏憒不語，身熱夜甚，心煩不寐， 舌質(zhì)紅絳少津，苔黃干，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。 治法 清心開竅 方

9、藥 清官湯溫病條辨 藥用：玄參心、蓮子心、竹葉卷、連翹少、水牛角、蓮心麥冬。 方義：主藥：玄參心、水牛角-清心熱， 佐藥：竹葉卷心、連翹心-泄心熱； 蓮子心、麥冬-清心滋液。 加減：痰熱盛者，加竹瀝、石菖蒲、天竺黃、膽南星-清熱化痰； 煩躁甚、抽搐者，加紫雪丹和劑局方 肌膚斑疹，譫語者，加服安宮牛黃丸； 神昏較深，加服至寶丹。 腑實薰蒸 證候 神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，日脯潮熱、 大便秘結(jié)、腹部脹滿、 舌質(zhì)深紅、苔黃燥、起芒刺，脈沉實有力。 治法 通腑瀉熱。 方藥 大承氣湯傷寒論 藥用：大黃、芒硝(沖)、枳實、厚樸。 大黃為主-清熱通便，蕩滌胃腸； 芒硝-助大黃-瀉熱通便，軟堅潤燥， 厚樸

10、、枳實-行氣散結(jié)，消痞除滿， -助芒硝、大黃推蕩積滯，加速熱結(jié)之排泄 腑實薰蒸（續(xù)） 加減： 若陽明腑實兼邪閉心包者，改用牛黃承氣湯溫病 條辨 見高熱昏狂，煩渴大汗等氣分證明顯者，改白虎承 氣湯通俗傷寒論 若兼見神倦少氣，口舌干燥，脈虛者，加甘草、人 參、當(dāng)歸、玄參、生地、麥冬以補氣陰； 若津枯便燥者，增液承氣揚溫病條辨 若見神昏譫語，狂躁不安者，配用紫雪丹 濕濁蒙竅 證候 神志昏蒙，或昏而時醒，身熱不揚、胸悶惡心， 舌苔白或黃而膩垢濁，脈濡。 治法 清化濕濁，豁痰開竅。 方藥 菖蒲郁金揚溫病全書， 藥用：石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牛蒡子、鮮竹瀝、姜汁(沖)、玉樞丹（研 沖)、滑石(包煎)、淡

11、竹葉、丹皮、菊花。 方中以石菖蒲、郁金芳香開竅； 山梔、連翹、菊花、丹皮；牛蒡子、竹葉清泄郁熱； 滑石分利濕邪， 竹瀝清化痰熱； 姜汁、玉樞丹化濁開閉 若偏于熱重者，可送服至寶丹 如濕濁較甚者，可加蘇合香丸 動風(fēng)抽搐者，加服止痙散(驗方)。 痰熱擾心 證候 神昏譫語，壯熱不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或無 面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中尿臭， 舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法 清熱化痰，開竅醒神。 方藥 黃連溫膽湯千金要方送服安宮牛黃丸溫病條辨， 黃連、竹茹-清痰熱； 半夏、生姜-降逆止嘔； 枳實、陳皮-行氣導(dǎo)滯； 茯苓、大棗、甘草-益氣和中。 安宮牛黃丸-清熱開竅醒神。 可加車前子、白茅

12、根、木通以加強清化濕熱之力。 瘀血阻竅 證候：昏迷譫語，或發(fā)熱、口唇、爪甲青紫，舌質(zhì)深絳、 紫暗，脈弦數(shù)。 治法：活血通竅。 方藥：通竅活血湯醫(yī)林改錯，藥用：麝香(沖)、赤芍、 桃仁、紅花、川芎、老蔥、生姜、紅棗、黃酒。 麝香-活血通竅； 桃仁、紅花、川芎、赤芍-活血化瘀； 生姜、蔥白、紅棗、黃酒-溫通脈絡(luò)。 酌加石菖蒲、郁金-理氣開竅， 或加服紫雪丹或安宮牛黃丸 亡陰 證候 神志昏迷、皮膚干皺，口唇無華，干燥，面色蒼白， 或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微， 舌淡或絳，少苔，脈芤或細(xì)數(shù)或結(jié)、代。 治法 救陰益氣固脫。 方藥 馮氏全真一氣湯馮氏錦囊 人參為主-大補元氣； 白術(shù)-補氣健脾；

13、 麥冬、牛膝、熟地-養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩； 五味子-酸收斂汗； 陰陽互根，陰竭則陽無所依而散越，故用附子-回陽固脫。 加減：若口干少津，則去附子、白術(shù)，加沙參、黃精、石斛等養(yǎng)胃生 津。 亡陽 證候 昏憒不語，面色蒼白，口唇青紫、呼吸微弱， 冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁， 唇舌淡潤，脈微細(xì)欲絕。 治法 回陽固脫。 方藥 陶氏回陽急救湯重訂廣溫?zé)嵴摚?附子、干姜、肉桂、炙甘草-補氣回陽； 人參、麥冬、五味子-益氣生脈； 白術(shù)、陳皮、半夏-健脾和胃； 麝香助上藥以奏速效之功。 (三)內(nèi)閉外脫 證候 神志昏迷，口開目合，肢厥，鼻鼾息微 或聲高氣促，面色蒼白， 脈微欲絕，舌苔厚膩 證機概要 邪盛內(nèi)閉，

14、正氣耗散，神不守舍 治法 開竅通閉，回陽固脫 方藥 回陽救逆湯 用藥：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草 人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、五味子 涌泉、三陰交、百會、人中，用溫針灸； 內(nèi)關(guān)、中脘、關(guān)元、神闕重灸， 穴位注射療法：參附注射液或參麥注射液等，注射大椎、合谷、曲池等， 每穴051ML。 權(quán)變法 上述神昏諸證，若不效者，可急投玉樞 丹(是齋百一選方)開竅醒神；邪陷心包， 高熱抽搐者，予西珀至寶丹(重訂廣溫?zé)?論)，或萬氏牛黃丸(片玉心書)；痰 濁神昏者，急予臥龍丹(重訂廣溫?zé)嵴?； 痰熱腑實神昏治而不效者，改用西連承氣 湯(重訂廣溫?zé)嵴?， 原發(fā)病的具體病因予以及時、準(zhǔn)確的對因治療、 對癥治療及支持療

15、法。 1如感染性疾病所致神昏，及時給予強有力的抗 生素治療； 2化學(xué)中毒所致神昏，應(yīng)采取特殊的解毒措施； 3低血糖神昏及時補糖治療； 4糖尿病神昏，則需應(yīng)用胰島素等。 并合理應(yīng)用脫水劑、激素、蘇醒劑、促腦代謝藥 物；控制高溫，降低腦代謝，控制抽搐發(fā)作等。 轉(zhuǎn)歸 神昏大多病情嚴(yán)重，變化迅速。各種疾病所致 神昏，其臨床兼癥不同，轉(zhuǎn)歸亦有所區(qū)別。 由溫?zé)岵∷碌纳窕?，若治療不?dāng)，熱毒內(nèi)陷， 往往轉(zhuǎn)變?yōu)槌榇?、癃閉、喘促等危重急癥，常危 及生命；又因熱甚傷陰，由實轉(zhuǎn)虛。部分病例可 留有癡呆、失語、肢體強直、癱瘓等。急黃神昏， 多伴有大出血及癃閉，病死率高，預(yù)后不良。而 中風(fēng)神昏，多見于老年，伴有口舌歪斜，半身不 遂，或鼻起鼾聲，預(yù)后極差，清醒后多數(shù)有半身 不遂等癥。 調(diào)護 1特護，仰臥，將頭偏向一側(cè)，定時翻身。 吸氧，保持呼吸道通暢；保持口腔清潔；吸痰，取出假牙； 抽搐者，用包紗布的壓迫板置于上下齒間，以防止舌咬傷；留置導(dǎo) 尿，