老年人肺炎的藥物治療

1、肺炎的定義 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含 肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原 體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者人院時(shí)不 存在、也不處感染潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老 年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物等吸入呼 吸道而引發(fā)的肺部炎癥。好發(fā)于老年人的一種常見病和多發(fā)病。 流行病學(xué) CAP 住院率 1735% 死亡率 門診病人 15% 住院病人 624% ICU病人 2257% HAP 病死率 3070% 社區(qū)獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成

2、 患者分類常見病原體 門診無基礎(chǔ)疾病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌 肺炎衣原體、呼吸道病毒 門診有基礎(chǔ)疾病和 住院（非ICU） 肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌 呼吸道病毒、混合感染 酗酒者：肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸桿菌（如肺炎克雷伯菌） 支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化：綠膿、金葡、流感嗜血桿菌 COPD:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌 靜脈吸毒：金葡 腦血管意外后誤吸：口腔菌群（如厭氧菌）、肺炎鏈球菌 流感后：金葡、肺炎鏈球菌 住院（ICU） 肺炎鏈球菌、金葡、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌 綠膿（具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素）

3、醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成 最常見的微生物是革蘭氏陰性桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷 伯菌、埃希氏桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬 革蘭氏陽性菌主要是金黃色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧 西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 臨床表現(xiàn) 癥狀輕重與病原體和宿主狀態(tài)有關(guān)。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，膿痰、血痰 重者呼吸困難、呼吸窘迫 體征 呼吸頻率快、鼻翼扇動(dòng)，叩診濁音、可聞及濕羅音 檢查 血象和X線胸片鑒別 臨床診斷 肺部癥狀、體征和輔助檢查 老年患者的肺炎可能不具有發(fā)熱、咳痰等典型肺炎的臨床表現(xiàn)， 代之以意識(shí)狀態(tài)下降、嗜睡、淡漠、頭痛、食欲缺乏、惡心、 腹痛、腹瀉等神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等非特異癥狀。 病原

4、學(xué)診斷 確切的病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)臨床實(shí)現(xiàn)目標(biāo)抗感染治療 的前提。 痰：在經(jīng)驗(yàn)性用抗菌素之前痰涂片 細(xì)菌培養(yǎng)：纖支鏡 灌洗液 胸腔諗液 活檢：肺組織 免疫學(xué)方法：支原體、衣原體和軍團(tuán)菌的血清學(xué)抗體 分子生物學(xué)方法 標(biāo)本采集注意事項(xiàng) 痰標(biāo)本 易污染 采集：盡量在使用抗菌藥物之前，漱口、深咳，留取膿性痰。 送檢：盡快，7mmol/dl） P呼吸頻率（30次/分） B低血壓（收縮壓90mmHg 舒張壓65歲 CURB-65評(píng)分系統(tǒng) 每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分 2分以上需要住院治療 3分以上需要入住ICU 得分得分死亡率死亡率% 00.70.7 12.12.1 29.29.2 314.514.5 44

5、040 55757 重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)（入ICU） CAP的治療 可用的抗菌藥有3類： -內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 呼吸喹諾酮類 Penicillins 青霉素類 PENICILLIN TYPE TYPICAL DRUG SPECTRUM (抗菌譜抗菌譜) 1. Natural Penicillin G (青霉素青霉素G ) Narrow spectrum 天然青霉素類天然青霉素類 Penicillin V （青霉素（青霉素V ） ( G+ ) （窄譜）（窄譜） sensitive to- Lactamase 2. Penicillinase-resistant Oxacillin (苯唑西林苯唑西林

6、) Narrow spectrum 耐酶青霉素類耐酶青霉素類 cloxacillin (氯唑西林氯唑西林) (G+ ) Methicillin (甲氧西林甲氧西林) resistant to - Lactamase Broad spectrum 3. Aminopenicillins Amoxicillin (阿莫西林阿莫西林) Broad spectrum 氨基青霉素氨基青霉素 Ampicillin (氨芐西林氨芐西林) (G+ ；some G-) （廣譜）（廣譜） sensitive to- Lactamase . Antipseudomonal Piperacillin (哌拉西林哌拉西

7、林 ) Active against Pseudomonas; 抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素 Ticarcillin(替卡西林替卡西林) relatively ineffective against G+ sensitive to- Lactamase Pseudomonas：銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌 Note: G+ : gram-positive organisms; G- : gram-negative organisms Cephalosporins 頭孢菌素類 TYPE TYPICAL DRUG SPECTRUM First generation Cefazolin (頭孢唑啉

8、頭孢唑啉) similar to amoxycillin 一代頭孢一代頭孢 Cephradine （頭孢拉定頭孢拉定） most activity toward G+ sensitive to- Lactamase Second generation Cefuroxime (頭孢呋辛頭孢呋辛) Increased activity toward G- 二代頭孢二代頭孢 Cefaclor (頭孢克羅頭孢克羅) Reduced activity toward G+ increased stability to-Lactamase Third generation Cefotaxime(頭孢噻肟頭孢

9、噻肟) Even broader in G- spectrum 三代頭孢三代頭孢 Ceftriaxone (頭孢曲松頭孢曲松) more Less G+ activity Ceftazidime(頭孢他啶頭孢他啶) more resistant to - Lactamase Cefoperazone (頭孢哌酮頭孢哌酮) effective to Pseudomonas Fourth generation Cefepime(頭孢吡肟頭孢吡肟) Comparable to third-generation but 四代頭孢四代頭孢 more resistant to some -lactamas

10、es. effective to Pseudomonas CAP的治療 可用的抗菌藥有3類：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和呼吸喹諾酮類 門診治療初始治療方案： 1、既往健康、無耐藥肺鏈球菌感染危險(xiǎn)因素： A.青霉素類 青霉素、阿莫西林 B.大環(huán)內(nèi)酯類 阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素 C.1、2代頭孢 頭孢呋辛、頭孢克洛 D.呼吸喹諾酮類 左氧氟沙星、莫西沙星 CAP的治療 2、存在合并癥: 有基礎(chǔ)疾病 如慢性心肺肝腎疾??；糖尿??；酒精中毒；惡性腫瘤；脾切除； 免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥 物： A.青霉素類 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類類 B.頭孢菌素類 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 C.呼吸喹諾酮類

11、CAP的治療 住院患者（非ICU）： A. 青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦 聯(lián)合 阿奇霉素、克拉霉素 B.頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松 聯(lián)合阿奇霉素、克拉霉素 C.呼吸喹諾酮類 左氧氟沙星、莫西沙星 注：青霉素過敏者：選呼吸氟喹諾酮類。 單一一種大環(huán)內(nèi)酯類不能作為常規(guī)治療方案。 CAP的治療 住院病人（ICU） 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 A.青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 或呼吸喹諾酮類 青霉素過敏者：呼吸氟喹諾酮+氨曲南 B.頭孢菌素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 或呼吸喹諾 酮類 C.厄他培南聯(lián)

12、合阿奇霉素 CAP的治療 住院病人（ICU） 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 A.抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類 聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 B.抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類 聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素 C.抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類 聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧 氟沙星 CAP的治療 高度懷疑對(duì)CA-MRSA感染：加用萬古霉素、替考拉寧或利奈 唑胺。 萬古霉素：500mg Q6h ivgtt 或1g Q12h ivgtt ， 注意：每次靜滴在60分鐘以上監(jiān)測(cè)腎功能 HAP的治療 有MDR感染危險(xiǎn)因素、晚發(fā)的不同嚴(yán)重程度的HAP、VAP及 HCAP： 有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類

13、或或 碳青霉烯類碳青霉烯類 或或 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 +有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類 或氨基糖苷類或氨基糖苷類 +利奈唑胺，萬古霉素利奈唑胺，萬古霉素 主要為主要為MDR病原菌病原菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌（產(chǎn)肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL） 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 抗菌藥聯(lián)合治療抗菌藥聯(lián)合治療病原菌病原菌 其他治療 一般治療 戒煙、休息、飲水等 氧療 氧濃度25%35% 霧化、濕化治療 體位痰液引流 對(duì)癥治療 激素治療 抗菌藥物的治療療程 1、至少需要5天 2、在中斷治療前必須48-72小

14、 時(shí)無發(fā)熱 3、臨床癥狀基本穩(wěn)定 臨床穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指標(biāo) 1.體溫37.8 oC； 2.心律100 beats/min； 3.呼吸頻率24 breaths/min 4.收縮壓90 mm Hg； 5.動(dòng)脈血氧飽和度90%或在 室內(nèi)保持吸入氧氣量a pO260 mm Hg 6.心理狀態(tài)正常 肺炎的定義 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含 肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原 體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者人院時(shí)不 存在、也不處感染潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老 年護(hù)理院、

15、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物等吸入呼 吸道而引發(fā)的肺部炎癥。好發(fā)于老年人的一種常見病和多發(fā)病。 社區(qū)獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成 患者分類常見病原體 門診無基礎(chǔ)疾病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌 肺炎衣原體、呼吸道病毒 門診有基礎(chǔ)疾病和 住院（非ICU） 肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌 呼吸道病毒、混合感染 酗酒者：肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸桿菌（如肺炎克雷伯菌） 支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化：綠膿、金葡、流感嗜血桿菌 COPD:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌 靜脈吸毒：金葡 腦血管意

16、外后誤吸：口腔菌群（如厭氧菌）、肺炎鏈球菌 流感后：金葡、肺炎鏈球菌 住院（ICU） 肺炎鏈球菌、金葡、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌 綠膿（具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素） Cephalosporins 頭孢菌素類 TYPE TYPICAL DRUG SPECTRUM First generation Cefazolin (頭孢唑啉頭孢唑啉) similar to amoxycillin 一代頭孢一代頭孢 Cephradine （頭孢拉定頭孢拉定） most activity toward G+ sensitive to- Lactamase Second generation Cefuroxime

17、(頭孢呋辛頭孢呋辛) Increased activity toward G- 二代頭孢二代頭孢 Cefaclor (頭孢克羅頭孢克羅) Reduced activity toward G+ increased stability to-Lactamase Third generation Cefotaxime(頭孢噻肟頭孢噻肟) Even broader in G- spectrum 三代頭孢三代頭孢 Ceftriaxone (頭孢曲松頭孢曲松) more Less G+ activity Ceftazidime(頭孢他啶頭孢他啶) more resistant to - Lactamase Cefoperazone (頭孢哌酮頭孢哌酮) effective to Pseudomonas Fourth generation Cefepime(頭孢吡肟頭孢吡肟) Comparable to third-generation but 四代頭孢四代頭孢 more resistant to some -lactamases. effective to Pseudomonas CAP的治療 2、存在合并癥: 有基礎(chǔ)疾病 如慢性心肺肝腎疾病；糖尿?。痪凭卸?；惡性腫瘤；脾切除； 免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去