血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)陸國(guó)平

1、血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 心心 泵泵 外周循環(huán)外周循環(huán) 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 輸送營(yíng)養(yǎng)、排出廢物輸送營(yíng)養(yǎng)、排出廢物 血流動(dòng)力學(xué)共同通路血流動(dòng)力學(xué)共同通路 v早期休克：組織早期休克：組織灌注灌注不足不足 v晚期休克：血壓下降晚期休克：血壓下降 循環(huán)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)主要在于輸送與灌注循環(huán)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)主要在于輸送與灌注 v休克休克:組織有效組織有效 灌注不足灌注不足/血流血流 分布異常所致廣分布異常所致廣 泛的泛的細(xì)胞低氧性細(xì)胞低氧性 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)是輸送滿足灌注的基本條件穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)是輸送滿足灌注的基本條件 監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向 氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)發(fā)展改變了對(duì)危重病人氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)發(fā)展

2、改變了對(duì)危重病人 的評(píng)估方式和治療策略的評(píng)估方式和治療策略 對(duì)危重病人的治療由以往的調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)對(duì)危重病人的治療由以往的調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn) 向改善氧代謝狀態(tài)向改善氧代謝狀態(tài) 改善組織氧代謝為休克和其他危重癥治改善組織氧代謝為休克和其他危重癥治 療的基本目標(biāo)療的基本目標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ) v系統(tǒng)表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn) 心泵心泵 血管血管 組織組織 交交感感 v監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)內(nèi)容 前負(fù)荷、心肌收縮力前負(fù)荷、心肌收縮力 后負(fù)荷、心率后負(fù)荷、心率/心律心律 PVR、SVR 氧輸送和氧代謝氧輸送和氧代謝 SystemicSystemic VascularVascular Resistanc

3、eResistance 外周血管阻外周血管阻 力力 Fluid volumeFluid volume 液體容量液體容量 AfterloadPreloadCO 治療參數(shù)治療參數(shù)-心心血管血管 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 利尿利尿 正性心肌肌力藥物正性心肌肌力藥物 負(fù)性心肌肌力藥物負(fù)性心肌肌力藥物 血管收縮藥物血管收縮藥物 血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 心源性休克心源性休克三個(gè)成份三個(gè)成份(ESC 2012) 心血管心血管 心率心率 脈搏脈搏/CRT/CRT 血壓（早期正常，晚期下降）血壓（早期正常，晚期下降） 末梢器官灌注末梢器官灌注( (三個(gè)窗口三個(gè)窗口) ) 腦腦 皮膚皮膚 腎臟腎臟 組織灌注不良組織灌注

4、不良 高乳酸血癥高乳酸血癥 ScvOScvO2降低降低 PtcOPtcO2/StO/StO2降低降低 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率（心率（HR）、心音）、心音 脈搏：足背、橈部脈搏與大動(dòng)脈脈搏，脈搏：足背、橈部脈搏與大動(dòng)脈脈搏，CRT 無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（SBP） 無(wú)創(chuàng)心功能：心臟超聲、無(wú)創(chuàng)心功能：心臟超聲、TEE、TTD、 USCOM、 胸腔生物電阻抗法胸腔生物電阻抗法:NICOM技術(shù)技術(shù) CO2部分重復(fù)法（部分重復(fù)法（NICO）等）等 無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) SwanGans導(dǎo)管、導(dǎo)管、PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)等：技術(shù)監(jiān)測(cè)等： v 中心靜脈壓（中心靜脈壓（C

5、VP）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP） v 右房壓（右房壓（RAP）、右室壓（）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓）、肺動(dòng)脈壓 （PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）、肺循環(huán)阻力）、肺循環(huán)阻力 （PVR）、全心舒張末期容積（）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔）、胸腔 內(nèi)血量（內(nèi)血量（ITBT） v 心排（心排（CO）與心排指數(shù)（）與心排指數(shù)（CI）、心肌收縮力）、心肌收縮力 （dp/dt），），EF（60%, 45）、）、FS（34%， 28） v 外周血管阻力（外周血管阻力（SVR）及局部?jī)?nèi)臟血供）及局部?jī)?nèi)臟血供 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 氧代謝監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè) v氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)：氧動(dòng)力

6、學(xué)參數(shù)： 氧輸送氧輸送(DO2 ) 、氧消耗、氧消耗(VO2 )、氧攝、氧攝 取率（取率（ O2 ER ） v氧代謝參數(shù)：氧代謝參數(shù)： SPO2、血乳酸、混合靜脈血氧飽和、血乳酸、混合靜脈血氧飽和 度度( SvO2 )或中心靜脈血氧飽和度或中心靜脈血氧飽和度 ( ScvO2 )、PtcCO2 全身氧代謝指標(biāo)全身氧代謝指標(biāo) 氧代謝監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè) v胃黏膜內(nèi)胃黏膜內(nèi)PHi測(cè)定（基本摒棄）測(cè)定（基本摒棄） v舌下二氧化碳測(cè)定（舌下二氧化碳測(cè)定（PsLCO2 ） v正交極化光譜成像正交極化光譜成像(OPS) v近紅外線腦氧測(cè)定（近紅外線腦氧測(cè)定（NIRO-200N， INVOS-5100、TASH-1

7、00） 局部氧代謝指標(biāo)局部氧代謝指標(biāo) 局部灌注局部灌注 pHi OPS PtcO2 PtcCO2 StO2 前負(fù)荷前負(fù)荷 CVP PAWP GEDV ITBV 后負(fù)荷后負(fù)荷 SVR PVR 心排量心排量 CO CI SV 心肌收縮力心肌收縮力 SV/SVI EF/SF dp/dt 全身灌注全身灌注 DO2 VO2 PH LAC SvO2 /ScvO2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) CVP反映右心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷、循環(huán)血量、反映右心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷、循環(huán)血量、 靜脈張力和胸腔內(nèi)壓，不能反映左心的功能靜脈張力和胸腔內(nèi)壓，不能反映左心的功能 結(jié)合血壓、脈搏等連續(xù)觀察結(jié)合血壓、

8、脈搏等連續(xù)觀察CVP 變化可判斷血容量、變化可判斷血容量、 心功能及外周靜脈壓狀況心功能及外周靜脈壓狀況 使用呼吸機(jī)正壓通氣和呼氣末正壓通氣使用呼吸機(jī)正壓通氣和呼氣末正壓通氣(PEEP) 等導(dǎo)等導(dǎo) 致致CVP升高：計(jì)算升高：計(jì)算CVP 1) 撤除撤除PEEP 2)減去減去PEEP CVP作為壓力指標(biāo)替代容量負(fù)荷評(píng)價(jià)指標(biāo)受到了挑作為壓力指標(biāo)替代容量負(fù)荷評(píng)價(jià)指標(biāo)受到了挑 戰(zhàn)，只是壓力指標(biāo)，壓力指標(biāo)與容量曲線并不成直線戰(zhàn)，只是壓力指標(biāo)，壓力指標(biāo)與容量曲線并不成直線 相關(guān)，受到心室順應(yīng)性的影響相關(guān)，受到心室順應(yīng)性的影響 中心靜脈壓中心靜脈壓 近年來建議采用胸腔內(nèi)容量變化近年來建議采用胸腔內(nèi)容量變化IT

9、BVITBV替代替代 CVP受到質(zhì)疑受到質(zhì)疑 Marik PEMarik PE等薈萃分析，等薈萃分析，百余篇百余篇臨床研究證明，臨床研究證明， CVPCVP與液體反應(yīng)沒有相關(guān)性，僅與液體反應(yīng)沒有相關(guān)性，僅兩篇兩篇關(guān)于馬的動(dòng)關(guān)于馬的動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為兩者有一些相關(guān)性物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為兩者有一些相關(guān)性 p同時(shí)同時(shí)CVPCVP不能反映左室前負(fù)荷不能反映左室前負(fù)荷，依據(jù)，依據(jù)CVPCVP不能判不能判 斷病人在斷病人在Frank-StailingFrank-Stailing曲線所處位置曲線所處位置 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo) 癥結(jié)癥結(jié): CVP

10、 : CVP 和和 PAOP(PAWP) PAOP(PAWP) 是容量狀態(tài)的不良指標(biāo)是容量狀態(tài)的不良指標(biāo) 壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo) OsmanOsman, et al. CCM 2007 , et al. CCM 2007 心臟的充盈壓無(wú)法預(yù)測(cè)心臟的充盈壓無(wú)法預(yù)測(cè) 液體容量反應(yīng)性液體容量反應(yīng)性 壓力推導(dǎo)容量的壓力推導(dǎo)容量的 敏感性和特異性敏感性和特異性 50-55% 50-55% 容量狀態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)評(píng)估 SVV（SVVI）、）、PPV: predicting fluid responsiveness 40 patients undergoing elect

11、ive OPCABG Chest 2005, 128:848854 nITBV、SVV 、 GEDV: Cardiac preload 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管( PAC) 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 是臨床血流動(dòng)力是臨床血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo) 技術(shù)要求高，并技術(shù)要求高，并 發(fā)癥多而逐漸被發(fā)癥多而逐漸被 替代替代 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓技術(shù) (PiCCO) 經(jīng)肺熱稀釋法（經(jīng)肺熱稀釋法（TPTD）：）：PATD和跨肺雙指示和跨肺雙指示 劑稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏波形（劑稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏波形（pulse

12、 contour,PC） 分析技術(shù)結(jié)合，同時(shí)具備分析技術(shù)結(jié)合，同時(shí)具備連續(xù)連續(xù)C心排量、容量心排量、容量 指標(biāo)、血管阻力監(jiān)測(cè)指標(biāo)、血管阻力監(jiān)測(cè) PiCCO只需深靜脈和動(dòng)脈置管即可完成，不需只需深靜脈和動(dòng)脈置管即可完成，不需 要漂浮導(dǎo)管要漂浮導(dǎo)管 PiCCO 對(duì)心排的監(jiān)測(cè)與肺動(dòng)脈導(dǎo)管溫度稀釋曲對(duì)心排的監(jiān)測(cè)與肺動(dòng)脈導(dǎo)管溫度稀釋曲 線相關(guān)良好線相關(guān)良好 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 19 PiCCO plus detailed setup Central Venous Catheter Injectate temperature sensor housing Arterial thermod

13、ilution catheter Injectate temperature sensor cable PULSION disposable pressure transducer PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Temperature interface cable Pressure cable 經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓技術(shù) (PiCCO) 心臟功能：心臟功能：CO、SV、(dP/mx）、

14、）、GEF 外周阻力：外周阻力：SVR/SVRI 容量監(jiān)測(cè)：容量監(jiān)測(cè)：GEDV、胸內(nèi)血容量、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺和血管外肺 水水(EVLW)， ITBV 較較RVEDV、CVP更準(zhǔn)確反映心更準(zhǔn)確反映心 臟前負(fù)荷，壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè)臟前負(fù)荷，壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè) PiCCO缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：CVP始終波動(dòng)，始終波動(dòng)，需要經(jīng)肺熱稀釋法的需要經(jīng)肺熱稀釋法的 校正以及系統(tǒng)正確性與動(dòng)脈波形密切相關(guān)校正以及系統(tǒng)正確性與動(dòng)脈波形密切相關(guān) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖ECHO技術(shù)技術(shù) USCOM技術(shù)：技術(shù)：超聲探頭置于胸骨上窩或鎖骨上窩或

15、胸超聲探頭置于胸骨上窩或鎖骨上窩或胸 骨左緣第骨左緣第2 4 肋間隙肋間隙 NICOM技術(shù)：技術(shù)：采用射頻波相位移，可連續(xù)監(jiān)測(cè)采用射頻波相位移，可連續(xù)監(jiān)測(cè) 食管超聲技術(shù)食管超聲技術(shù)( TEE)：超聲探頭經(jīng)口置入食道，探頭位超聲探頭經(jīng)口置入食道，探頭位 置置于第三、四肋或第五六胸椎間隙水平置置于第三、四肋或第五六胸椎間隙水平 經(jīng)氣管導(dǎo)管多普勒測(cè)定法經(jīng)氣管導(dǎo)管多普勒測(cè)定法( Transtracheal Doppler , TTD)：前端帶有超聲換能器（直徑前端帶有超聲換能器（直徑5mm ）的特殊氣管）的特殊氣管 導(dǎo)管置入氣管導(dǎo)管置入氣管 無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) Aortic Acce

16、ss LV CO Pulmonary Access RV CO USCOM 無(wú)創(chuàng)心輸出量檢測(cè)儀（無(wú)創(chuàng)心輸出量檢測(cè)儀（NICOM） 原理原理 血流經(jīng)過胸腔時(shí)引起射頻波相血流經(jīng)過胸腔時(shí)引起射頻波相 位移的改變，分析高頻電流的位移的改變，分析高頻電流的 相位變化來推斷出被監(jiān)測(cè)者的相位變化來推斷出被監(jiān)測(cè)者的 心輸出量心輸出量 連續(xù)監(jiān)測(cè)，敏感度高，不易干連續(xù)監(jiān)測(cè)，敏感度高，不易干 擾擾 無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 功能性心功能監(jiān)測(cè)（功能性心功能監(jiān)測(cè)（FHM） 靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具有局限性靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具有局限性 以心肺交互為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)測(cè)定前負(fù)荷的變化以心肺交互為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)測(cè)定前負(fù)荷的變化

17、應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo), , 結(jié)合生理狀態(tài)結(jié)合生理狀態(tài), , 采用一定的治療措采用一定的治療措 施動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)有和儲(chǔ)備情況施動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)有和儲(chǔ)備情況, , 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 中心靜脈壓動(dòng)態(tài)改變中心靜脈壓動(dòng)態(tài)改變 正壓通氣時(shí)左室心輸出量改變等正壓通氣時(shí)左室心輸出量改變等 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn) 短時(shí)間內(nèi)快速給予一定量的液體短時(shí)間內(nèi)快速給予一定量的液體, , 觀察血壓、脈觀察血壓、脈 搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化 目前

18、對(duì)容量負(fù)荷量及輸注速度尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)目前對(duì)容量負(fù)荷量及輸注速度尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 提示心輸出量是否隨容量負(fù)荷試驗(yàn)而增加提示心輸出量是否隨容量負(fù)荷試驗(yàn)而增加, , 但心輸出但心輸出 量隨容量負(fù)荷試驗(yàn)增加并不代表患者一定需要容量復(fù)蘇量隨容量負(fù)荷試驗(yàn)增加并不代表患者一定需要容量復(fù)蘇 僅僅用來鑒別患者對(duì)前負(fù)荷的反應(yīng)，用于已知或懷疑僅僅用來鑒別患者對(duì)前負(fù)荷的反應(yīng)，用于已知或懷疑 組織低灌注的患者組織低灌注的患者 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)患者，實(shí)施被動(dòng)抬腿容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)患者，實(shí)施被動(dòng)抬腿 3030可以短暫增加靜脈回流可以短暫增加靜脈回流 僅僅是鑒別低血

19、容量的一種方法并非低血僅僅是鑒別低血容量的一種方法并非低血 容量的治療方法。對(duì)于負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)的容量的治療方法。對(duì)于負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)的 患者患者, , 被動(dòng)抬腿被動(dòng)抬腿30 s30 s后后, , 平均動(dòng)脈流量持續(xù)平均動(dòng)脈流量持續(xù) 增加增加15 s15 s 優(yōu)點(diǎn)：可逆的容量負(fù)荷試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：可逆的容量負(fù)荷試驗(yàn), , 容易實(shí)施容易實(shí)施 缺點(diǎn)：需使用超聲多普勒監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈流缺點(diǎn)：需使用超聲多普勒監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈流 量的情況下才能實(shí)施；嚴(yán)重低血容量狀態(tài)量的情況下才能實(shí)施；嚴(yán)重低血容量狀態(tài) 該方法并不敏感該方法并不敏感 Thomas 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) PLRThreshold FBThresh

20、old 28 氧輸送和氧消耗氧輸送和氧消耗 氧輸送氧輸送(DO(DO2 ) ) 循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧能力循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧能力 氧消耗氧消耗(VO(VO2 ) )是組織細(xì)胞氧的消耗量是組織細(xì)胞氧的消耗量, , 兩者之比兩者之比 為氧攝取率為氧攝取率(O(O2 ER) ER)，反映組織微循環(huán)灌注和細(xì)，反映組織微循環(huán)灌注和細(xì) 胞線粒體的呼吸功能胞線粒體的呼吸功能, , 正常值為正常值為0.250.250.330.33，危，危 重病人氧攝取率接近重病人氧攝取率接近5050危險(xiǎn)危險(xiǎn) 通過肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管抽取肺動(dòng)脈內(nèi)混合靜脈血，通過肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管抽取肺動(dòng)脈內(nèi)混合靜脈血， 結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋

21、白，可計(jì)算結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋白，可計(jì)算DODO2 、 VOVO2和和O O2 ERER 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量 同名：氧轉(zhuǎn)運(yùn)同名：氧轉(zhuǎn)運(yùn) 氧供氧供 DODO2 2(mlmin(mlmin-1 -1mm-2 -2) =CaO) =CaO2 21010心臟指數(shù)心臟指數(shù)(CI)(CI) CaOCaO2 2=1.36=1.36HbHb SaO SaO2 2 DODO2 : 2 : CI CI Hb Hb SaO SaO2 2 正常值正常值520520720ml min720ml min-1 -1mm-2 -2 氧輸送氧輸

22、送(DO2, Oxygen delivery) 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 氧消耗氧消耗(O2 consumption, VO2) VO2(mlmin-1m-2)=(CaO2C O2) 10CI C O2(混合靜脈血氧含量混合靜脈血氧含量ml/dl) =1.36HbS O2+0.003P O2 可簡(jiǎn)化為可簡(jiǎn)化為: C O2=1.36 HbS O2 正常值正常值100180mlmin-1m-2 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 氧輸送和氧消耗氧輸送和氧消耗 一定范圍內(nèi)如一定范圍內(nèi)如DODO2下降下降, , 機(jī)體增加機(jī)體增加O O2 ER ER 以維以維 持持VOVO2 不變不變 若若DODO2 降

23、至臨界值以下降至臨界值以下, O, O2 ER ER 仍可增加仍可增加, , 但已但已 不能滿足有氧代謝需求，不能滿足有氧代謝需求，VO2 VO2 隨隨DODO2 下降呈線下降呈線 性下降，兩者存在依賴關(guān)系，乏氧出現(xiàn)性下降，兩者存在依賴關(guān)系，乏氧出現(xiàn) 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 VO2 DO2 生生 理理 性性病理性病理性 O2ER DO2=300 O2ER=0.33 病理性病理性VOVO2 2對(duì)對(duì)DODO2 2依賴依賴 VOVO2 2對(duì)對(duì)DODO2 2的依賴范圍擴(kuò)大，在甚高的水平的依賴范圍擴(kuò)大，在甚高的水平VOVO2 2 才呈現(xiàn)平臺(tái)，甚或形不成平臺(tái)才呈現(xiàn)平臺(tái)，甚或形不成平臺(tái) DODO2 2

24、 Crit Crit超出正常超出正常, ,可達(dá)可達(dá)700700以上以上 病理性依賴病理性依賴= =乏氧代謝存在乏氧代謝存在 氧輸送和氧消耗氧輸送和氧消耗 病理性氧供依賴是組織水平缺氧和產(chǎn)生氧債的結(jié)果病理性氧供依賴是組織水平缺氧和產(chǎn)生氧債的結(jié)果 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 氧輸送和氧消耗氧輸送和氧消耗 提高氧輸送是對(duì)休克進(jìn)行支持治療的基本原則提高氧輸送是對(duì)休克進(jìn)行支持治療的基本原則 但提高敗血癥病人的氧輸送量并不能完全降低但提高敗血癥病人的氧輸送量并不能完全降低 死亡率。死亡率。 Shoemaker 提出使危重病人達(dá)到提出使危重病人達(dá)到“超正常超正常 (Super

25、normal) ” 可改善預(yù)后可改善預(yù)后 其他其他研究表明：研究表明：?jiǎn)渭兺ㄟ^增加單純通過增加CO而導(dǎo)致而導(dǎo)致DO2 增加，并不能降低危重患者的死亡率增加，并不能降低危重患者的死亡率 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度(SVO2) SVOSVO2是是反映全身氧供反映全身氧供需平衡需平衡的重要參數(shù)的重要參數(shù) 綜合指標(biāo)，不能反映局部組織的氧合綜合指標(biāo)，不能反映局部組織的氧合 氧需求增加時(shí)首先增加氧需求增加時(shí)首先增加COCO，其次增加氧攝取率，導(dǎo)致，其次增加氧攝取率，導(dǎo)致 SvOSvO2的降低；如果心臟儲(chǔ)備功能降低，的降低；如果心臟儲(chǔ)備功能降低，COCO增加不能滿增加不能滿

26、足需求，機(jī)體通過增加氧攝取率代償。足需求，機(jī)體通過增加氧攝取率代償。 COCO、SaOSaO2、HbHb（DODO2）VO2VO2（O O2ERER）SvOSvO2 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度(SVO2) 通過中心靜脈導(dǎo)管測(cè)得的通過中心靜脈導(dǎo)管測(cè)得的ScvOScvO2 與與SvOSvO2 有一定有一定 的相關(guān)性，臨床上的相關(guān)性，臨床上ScvOScvO2更具可操作性，休克更具可操作性，休克 時(shí)時(shí)ScvOScvO2 值比值比SvOSvO2 值高值高5% 5% 15%15% 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度(SVO2) SvO20.60 全身

27、組織氧供不足或氧耗增全身組織氧供不足或氧耗增 加，機(jī)體代償?shù)拈_始加，機(jī)體代償?shù)拈_始 0.50 無(wú)氧代謝和酸中毒無(wú)氧代謝和酸中毒 0.40 代償已達(dá)極限線代償已達(dá)極限線 0.80 氧供增加或氧耗減少氧供增加或氧耗減少 0.90 通常是不準(zhǔn)確通常是不準(zhǔn)確 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 動(dòng)脈血乳酸（動(dòng)脈血乳酸（LAC） 反映反映全身灌流狀態(tài)全身灌流狀態(tài) 動(dòng)脈血乳酸與動(dòng)脈血乳酸與DaO2 和和VaO2 在判斷缺氧方面具在判斷缺氧方面具 有一致性，高乳酸血癥病人存在病理性氧債有一致性，高乳酸血癥病人存在病理性氧債 常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變前，乳酸水平已常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變前，乳酸水平已 升高，可

28、作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)升高，可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo) 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 動(dòng)脈血乳酸（動(dòng)脈血乳酸（LAC） 2.0mmol/L高乳酸血癥，高乳酸血癥，5.0mmol/L常伴代謝性酸中毒常伴代謝性酸中毒 感染性休克如感染性休克如 4mmol/L，病死率，病死率80%；9.0mmol/L極高極高 乳酸清除率與高乳酸時(shí)間（乳酸清除率與高乳酸時(shí)間（Lactime） 2.0mmol/L 單純監(jiān)測(cè)血乳酸濃度只能說明組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，而不能準(zhǔn)確單純監(jiān)測(cè)血乳酸濃度只能說明組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，而不能準(zhǔn)確 反映機(jī)體狀態(tài)、疾病發(fā)展情況，尤其是不能準(zhǔn)確反映治療措施對(duì)氧供、反

29、映機(jī)體狀態(tài)、疾病發(fā)展情況，尤其是不能準(zhǔn)確反映治療措施對(duì)氧供、 氧耗動(dòng)態(tài)影響氧耗動(dòng)態(tài)影響 Kobayashi等證實(shí)乳酸清除率而不是初始血乳酸對(duì)評(píng)估預(yù)后具有價(jià)值等證實(shí)乳酸清除率而不是初始血乳酸對(duì)評(píng)估預(yù)后具有價(jià)值 乳酸清除率乳酸清除率6h10%明顯下降，明顯下降，24h糾正糾正 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 局部灌注局部灌注 pHi PslCO2 OPS 前負(fù)荷前負(fù)荷 CVP PAWP GEDV ITBV 后負(fù)荷后負(fù)荷 SVR PVR 心排量心排量 CO CI SV 心肌收縮力心肌收縮力 SV/SVI EF/SF dp/dt 全身灌注全身灌注 DO2/SPO2 VO2 PH LAC SvO2 /Sc

30、vO2 局部灌注局部灌注 pHi PslCO2 OPS PtO2/StO2 PtCO2 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 已經(jīng)淘汰已經(jīng)淘汰 2008.10 胃黏膜胃黏膜pH監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)（PHi） 近紅外光譜儀近紅外光譜儀 (near infrared spectroscopy , NIRS) 無(wú)創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，近來研究組織氧代謝新手段無(wú)創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，近來研究組織氧代謝新手段 檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素AA3 以及熒光法監(jiān)測(cè)細(xì)胞內(nèi)以及熒光法監(jiān)測(cè)細(xì)胞內(nèi) NADPH 判斷細(xì)胞內(nèi)判斷細(xì)胞內(nèi)ATP 水平的變化?？陀^及時(shí)地反水平的變化?？陀^及時(shí)地反 映組織細(xì)胞內(nèi)在的氧代謝情況映組織細(xì)胞內(nèi)在的

31、氧代謝情況 臨床主要用于腦氧監(jiān)測(cè)臨床主要用于腦氧監(jiān)測(cè) 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 StO2的的測(cè)定測(cè)定 經(jīng)皮經(jīng)皮PtcO2和二氧化碳張力和二氧化碳張力(PtcCO2) SPO2 反映組織氧輸送反映組織氧輸送 無(wú)創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PtcO2和經(jīng)皮二氧化碳張力和經(jīng)皮二氧化碳張力 (PtcCO2) 反映組織灌注或氧代謝情況反映組織灌注或氧代謝情況 PtcO2 反映輸送到局部組織的氧，與局部皮下反映輸送到局部組織的氧，與局部皮下 氧張力相關(guān)，與混合靜脈氧數(shù)據(jù)相一致；能直氧張力相關(guān)，與混合靜脈氧數(shù)據(jù)相一致；能直 接測(cè)定組織細(xì)胞氧代謝水平接測(cè)定組織細(xì)胞氧代謝水平. PtcCO2 反映皮下組織

32、反映皮下組織CO2 張力張力 氧輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 PtcO2/ PtcCO2的的測(cè)定測(cè)定 經(jīng)皮經(jīng)皮PtcO2和二氧化碳張力和二氧化碳張力(PtcCO2) PtcO2 具有對(duì)呼吸和循環(huán)變化雙重反應(yīng)特性具有對(duì)呼吸和循環(huán)變化雙重反應(yīng)特性， PtcO2降低時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)降低時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)PaO2 PaO2 呈比例地降低呈比例地降低，原因在于肺部原因在于肺部 PaO2 正常或正?；騊tcO2/ PaO2 0. 18 ，示循環(huán)惡示循環(huán)惡 化、容量不足、局部血管收縮或心排量下降化、容量不足、局部血管收縮或心排量下降 根據(jù)根據(jù)PtcO2/ FiO2 變化變化，制定氧復(fù)蘇治療方案制定氧復(fù)蘇治療方案 氧

33、輸送與氧代謝氧輸送與氧代謝 局部灌注局部灌注 pHi PslCO2 NIRO OPS 前負(fù)荷前負(fù)荷 CVP PAWP GEDV ITBV 后負(fù)荷后負(fù)荷 SVR PVR 心排量心排量 CO CI SV 心肌收縮力心肌收縮力 SV/SVI EF/SF dp/dt 全身灌注全身灌注 DO2 VO2 PH LAC SvO2 /ScvO2 ECHO USCOM NICOM TEB DO2/VO2/ERO2 PH LAC SCVO2 NIRO CVP ABP PICCO 心源性休克心源性休克三個(gè)成份三個(gè)成份(ESC 2012) 心血管心血管 心率心率 脈搏脈搏/CRT/CRT 血壓（早期正常，晚期下降）血

34、壓（早期正常，晚期下降） 末梢器官灌注末梢器官灌注( (三個(gè)窗口三個(gè)窗口) ) 腦腦 皮膚皮膚 腎臟腎臟 組織灌注不良組織灌注不良 高乳酸血癥高乳酸血癥 ScvOScvO2降低降低 PtcOPtcO2/StO/StO2降低降低 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率（心率（HR）、心音）、心音 脈搏：足背、橈部脈搏與大動(dòng)脈脈搏，脈搏：足背、橈部脈搏與大動(dòng)脈脈搏，CRT 無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（SBP） 無(wú)創(chuàng)心功能：心臟超聲、無(wú)創(chuàng)心功能：心臟超聲、TEE、TTD、 USCOM、 胸腔生物電阻抗法胸腔生物電阻抗法:NICOM技術(shù)技術(shù) CO2部分重復(fù)法（部分重復(fù)法（NICO）等）等 無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)

35、 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) CVP反映右心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷、循環(huán)血量、反映右心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷、循環(huán)血量、 靜脈張力和胸腔內(nèi)壓，不能反映左心的功能靜脈張力和胸腔內(nèi)壓，不能反映左心的功能 結(jié)合血壓、脈搏等連續(xù)觀察結(jié)合血壓、脈搏等連續(xù)觀察CVP 變化可判斷血容量、變化可判斷血容量、 心功能及外周靜脈壓狀況心功能及外周靜脈壓狀況 使用呼吸機(jī)正壓通氣和呼氣末正壓通氣使用呼吸機(jī)正壓通氣和呼氣末正壓通氣(PEEP) 等導(dǎo)等導(dǎo) 致致CVP升高：計(jì)算升高：計(jì)算CVP 1) 撤除撤除PEEP 2)減去減去PEEP CVP作為壓力指標(biāo)替代容量負(fù)荷評(píng)價(jià)指標(biāo)受到了挑作為壓力指標(biāo)替代容量負(fù)荷評(píng)價(jià)指標(biāo)受到了挑 戰(zhàn)，只是壓力指標(biāo)，壓力指標(biāo)與容量曲線并不成直線戰(zhàn)，只是壓力指標(biāo)，壓力指標(biāo)與容量曲線并不成直線 相關(guān)，受到心室順應(yīng)性的影響相關(guān)，受到心室順應(yīng)性的影響 中心靜脈壓中心靜脈壓 近年來建議采用胸腔內(nèi)容量變化近年來建議采用胸腔內(nèi)容量變化ITBVITBV替代替代 無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖ECHO技術(shù)技術(shù) USCOM技術(shù)：技術(shù)：超聲探頭置于胸