醫(yī)學(xué)超級(jí)全之病生04酸堿平衡和酸堿平衡紊亂

1、2021-7-131 第四章第四章 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂酸堿平衡和酸堿平衡紊亂 退出退出 2021-7-132 第一節(jié)第一節(jié) 酸堿物質(zhì)的來(lái)源及穩(wěn)態(tài)酸堿物質(zhì)的來(lái)源及穩(wěn)態(tài) 體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源 退出退出主菜單主菜單 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí) 2021-7-133 體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源 酸酸能提供質(zhì)子（能提供質(zhì)子（H ） ）的物質(zhì)的物質(zhì) 如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4 類型及類型及 來(lái)源來(lái)源 揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2CO2 CO2 固定酸固定酸 H2SO4 H3PO4 尿酸尿酸 甘油酸甘油酸 丙酮酸丙酮酸

2、乳酸乳酸 三羧酸三羧酸 酮體酮體 體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生 食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成 2021-7-134 堿堿 堿堿 能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)能接受質(zhì)子的任何物質(zhì) 如如: OH HCO3 Pr 來(lái)源：來(lái)源： 體內(nèi)物質(zhì)體內(nèi)物質(zhì) 代謝產(chǎn)生代謝產(chǎn)生 氨基酸氨基酸 脫氨基脫氨基 食物中所含金屬元食物中所含金屬元 素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)素在體內(nèi)的氧化產(chǎn) 物物 菜菜 果果 豆豆 奶奶 含含 Na K Ca Mg 和和 有機(jī)酸鹽有機(jī)酸鹽 2021-7-135 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng) 肺肺 腎腎 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 2021-7-136 體液緩沖系

3、統(tǒng)的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié) n緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩 沖酸或堿能力的混合溶液體系。沖酸或堿能力的混合溶液體系。 H2CO3 H HCO3 弱酸弱酸共扼堿共扼堿NaHCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 NaPr Hpr 細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 KHPO4 KH2PO4 KHCO3 H2CO3 Hb(O2) HHb(O2) 緩沖方式緩沖方式 HCl NaHCO3 H2CO3 NaCl H2CO3 NaOH NaHCO3 H2O 2021-7-137 肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) n肺通過(guò)改變肺通過(guò)改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度

4、，的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度， 來(lái)維持血漿來(lái)維持血漿pH相對(duì)恒定相對(duì)恒定 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式 CO2 CO2 CO2 調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)制 CO2 延髓化學(xué)延髓化學(xué)R 呼吸中樞呼吸中樞 呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng) 改變改變 肺通氣量改變肺通氣量改變 PaO2 pH 外周化外周化 學(xué)學(xué)R 2021-7-138 腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié) n腎臟通過(guò)排酸（腎臟通過(guò)排酸（H 或固定酸）以及重吸收堿 或固定酸）以及重吸收堿 （HCO3 ） ）對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式 近端腎小管近端腎小管 泌泌H 遠(yuǎn)端腎小管泌遠(yuǎn)端腎小管泌H 重吸收重吸收HCO3 腎小管泌腎小管泌 NH4 （ （NH 3 ） 20

5、21-7-139 近端腎小管泌H（Na H ） 遠(yuǎn)端腎單位泌H和HCO3重吸收 Na K Na Na CO2 H2O H2CO3 HCO3 H H HCO3 HCO3 H2CO3 CA CA CO2 H2O CO2 H2O CA H2CO3 HCO 3 H Cl 2021-7-1310 尿的酸化尿的酸化 CO2 H2O H2 CO3 H CO3- H H Na Na Na H CO3- H PO4 2 - Na H 2 PO4 pH 腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞血管血管 小管腔小管腔 2021-7-1311 NH4的排出 近端腎小管近端腎小管 集合管集合管 管周毛管周毛 細(xì)血管細(xì)血管 腎小管腔腎小管腔

6、 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酸谷氨酸 NH3 -酮戊酮戊 二酸二酸 HCO3-NH3 CO2H2OH2CO3 H NH4 NH 4 Na Cl- Na Na HCO3- NH4Cl NH3 H NH 4 CO2H2O H2CO3 HCO3- H H Cl- Cl- 1 1 酶酶 CA CA1 2021-7-1312 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 血液血液 H K Na 肝臟細(xì)胞肝臟細(xì)胞 NH3 H OH- NH4 NH3 尿素尿素 骨骼骨骼 Ca3(PO4)2 H Ca2 PO43- Ca2 PO43- H H2PO4- 2021-7-1313 反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)

7、反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo) pH值 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓（分壓（PaCO2） 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 緩沖堿緩沖堿 堿剩余堿剩余 陰離子間隙陰離子間隙 2021-7-1314 pH值和值和H 離子濃度 離子濃度 pH pKalg A- HA HCO3- H2CO3 PaCO2 20 1 6.11 0.3010 7.40(7.35-7.45) 意義：意義： 判斷酸判斷酸 或堿紊亂或堿紊亂 不能確不能確 定紊亂的定紊亂的 性質(zhì)性質(zhì) pH HCO3- H2CO3 2021-7-1315 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓（分壓（PaCO2） n是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的是血漿中呈物

8、理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)分子產(chǎn) 生的張力（生的張力（PaCO2）， 反映肺的通氣狀態(tài)，反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣與肺的通氣 量成反比，量成反比， 正常值：正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa) 意義：意義： 是否為呼吸性酸堿紊亂，是否為呼吸性酸堿紊亂， 代償后的代謝性酸堿紊亂，代償后的代謝性酸堿紊亂， 2021-7-1316 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （standard bicarbonate,SB） 全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量含量 正常值：正常值：22-27mmol/

9、L(24) 意義：意義：反映代謝性酸堿紊亂 反映代謝性酸堿紊亂 呼吸性酸堿紊亂后的腎代償呼吸性酸堿紊亂后的腎代償 2021-7-1317 n實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB) 隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的 HCO3-含量含量 意義：意義： 受呼吸和代謝兩方面的影響受呼吸和代謝兩方面的影響 當(dāng)當(dāng)ABSB 24mmol/L時(shí)，正常時(shí)，正常 AB ，SB 同時(shí)升高或降低，反映代謝因素同時(shí)升高或降低，反映代謝因素 AB SB，表示表示CO2有潴留，合并呼吸因素有潴留，合并呼吸因素 AB SB，表示表示CO2排出過(guò)多，合并呼吸

10、因素排出過(guò)多，合并呼吸因素 2021-7-1318 緩沖堿（緩沖堿（buffer base,BB） n包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。 正常值：正常值：45-52mmol/L(48) 意義：意義：反映代謝性因素的指標(biāo) 反映代謝性因素的指標(biāo) 2021-7-1319 堿剩余（堿剩余（base excess，BE） n在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量時(shí)所需的酸或堿的量 正常值：正常值：-3.0 3.0mmol/L 意義：意義： 反映代謝性因素的變化反映代謝性因素的變化 BE負(fù)值增加

11、，代謝性酸中毒負(fù)值增加，代謝性酸中毒 BE正值增加，代謝性堿中毒正值增加，代謝性堿中毒 用酸滴定，得正值，堿過(guò)多用酸滴定，得正值，堿過(guò)多 用堿滴定，得負(fù)值，酸過(guò)多用堿滴定，得負(fù)值，酸過(guò)多 2021-7-1320 陰離子間隙（陰離子間隙（anion gap,AG） n血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值 Na UC Cl- HCO3- UA AG AG UA UC Na (Cl-HCO3-) 140 （104 24） 12mmol/L （10-14） 意義：意義： 反映代謝性酸中毒的反映代謝性酸中毒的 指標(biāo)（指標(biāo)（AG增高型）增高型） 2021-7

12、-1321 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型 pH HCO3- H2CO3 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 代謝性代謝性 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 呼吸性呼吸性 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 2021-7-1322 代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosis） n概念：血漿概念：血漿HCO3-原發(fā)性減少，原發(fā)性減少，pH下降下降 原因和原因和 機(jī)制：機(jī)制： HCO3 -減少減少 或或H 增多 增多 HCO3 -丟失丟失 腸道液?jiǎn)适c道液?jiǎn)适?腎小管酸中毒腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 燒傷血漿滲出燒傷血漿滲出 固定酸增多固定酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮癥酸

13、中毒酮癥酸中毒 腎功能障礙腎功能障礙 酸物攝入過(guò)多酸物攝入過(guò)多 血液稀釋血液稀釋 高鉀血癥高鉀血癥反常性堿性尿反常性堿性尿 2021-7-1323 代酸的分類代酸的分類 nAG增高型代酸（血氯正常）增高型代酸（血氯正常） Na AG HCO3- Cl - 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 攝入酸過(guò)多：攝入酸過(guò)多： 水楊酸水楊酸 產(chǎn)酸增加：產(chǎn)酸增加： 乳酸乳酸 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 排酸減少：腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重減少排酸減少：腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重減少 AG AG正常型代酸（高血氯）正常型代酸（高血氯） Na AG HCO3- Cl - 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因 攝入酸過(guò)多：攝入酸過(guò)多： 服用含氯酸性藥服用含氯酸性藥 排酸減少：

14、腎衰但小球?yàn)V過(guò)率尚可排酸減少：腎衰但小球?yàn)V過(guò)率尚可 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 HCO3 - 丟失：丟失： 腹瀉腹瀉 腸道引流腸道引流 Cl HCO3 - HCO3 - 2021-7-1324 代酸時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié) n血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用 2021-7-1325 代酸的血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)代酸的血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié) n血液的緩沖血液的緩沖 H H HCO3-H2CO3CO2 H2O 肺肺 H Buffer HBuf 緩沖作用即刻發(fā)生

15、，緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗被不斷消耗特點(diǎn)特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)的緩沖細(xì)胞內(nèi)的緩沖 H K 特點(diǎn)特點(diǎn)2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥 2021-7-1326 代酸肺的調(diào)節(jié)代酸肺的調(diào)節(jié) 特點(diǎn)特點(diǎn) H 頸動(dòng)脈體頸動(dòng)脈體 主動(dòng)脈體的主動(dòng)脈體的 化學(xué)感受器化學(xué)感受器 反射反射呼吸呼吸 中樞中樞 興奮興奮 增加呼吸增加呼吸 頻率頻率 幅度幅度 排出排出 CO2 數(shù)分鐘后啟動(dòng)，數(shù)分鐘后啟動(dòng)，30分鐘見(jiàn)效，分鐘見(jiàn)效，12-24小時(shí)達(dá)高峰小時(shí)達(dá)高峰 有限，當(dāng)有限，當(dāng)CO2過(guò)低或因通氣過(guò)度氧交換過(guò)少可過(guò)低或因通氣過(guò)度氧交換過(guò)少可 抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞 HCO3- PaCO2 pH

16、 2021-7-1327 代酸腎臟的代償調(diào)節(jié)作用代酸腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 n加強(qiáng)泌加強(qiáng)泌H 、 、泌泌NH4 ， ，回吸收回吸收HCO3- H HCO3- pH HCO3- PaCO2 特點(diǎn)特點(diǎn)起效慢，起效慢，3-5天達(dá)高峰，天達(dá)高峰， 有一定的局限性，有一定的局限性， 如對(duì)腎臟疾病引起的代酸代償作用差如對(duì)腎臟疾病引起的代酸代償作用差 2021-7-1328 反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì) n通過(guò)代償調(diào)節(jié)，若能使通過(guò)代償調(diào)節(jié)，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接的比值接 近近 20：1，血液，血液pH可在正常范圍內(nèi)可在正常范圍內(nèi)，此時(shí)稱為，此時(shí)稱為 代償性代謝

17、性酸中毒；代償性代謝性酸中毒； 如經(jīng)代償血漿如經(jīng)代償血漿NaHCO3/H2CO3的比仍降低，的比仍降低， pH下降下降，稱為失代償性代謝性酸中毒；，稱為失代償性代謝性酸中毒； 其他指標(biāo)的原發(fā)性變化是：其他指標(biāo)的原發(fā)性變化是：SB降低，降低，AB降降 低低,BB降低，降低，BE負(fù)值增加，負(fù)值增加， 繼發(fā)性變化是：繼發(fā)性變化是：PaCO2降低，血降低，血K 升高 升高。 2021-7-1329 代酸對(duì)機(jī)體的影響代酸對(duì)機(jī)體的影響 主要是針對(duì)主要是針對(duì)心血管心血管、中樞神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和系統(tǒng)和呼吸呼吸的影響的影響 心血管心血管 室性心律失常室性心律失常 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 血管對(duì)兒茶酚胺血

18、管對(duì)兒茶酚胺 反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低 高鉀血癥高鉀血癥 H 升高 升高 鈣代謝障礙鈣代謝障礙 中樞神中樞神 經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng) 抑制狀態(tài)：抑制狀態(tài)： 乏力，倦怠乏力，倦怠 嗜睡，意識(shí)障礙嗜睡，意識(shí)障礙 昏迷，死亡昏迷，死亡 -氨基丁酸增多氨基丁酸增多 氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制 ATP減少減少 腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張 供血不足供血不足 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代償時(shí)興奮，代償時(shí)興奮，Kussmaul呼吸；失代償時(shí)抑制呼吸；失代償時(shí)抑制 2021-7-1330 防治原則防治原則 1.積極防治引起代謝性酸中毒的原積極防治引起代謝性酸中毒的原 發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù) 有效循環(huán)血

19、量，改善組織血液灌流有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流 狀況，改善腎功能等。狀況，改善腎功能等。 2.給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中 毒危及生命，則要及時(shí)給堿糾正毒危及生命，則要及時(shí)給堿糾正 2021-7-1331 呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） n概念：由于概念：由于CO2排出障礙或排出障礙或CO2吸入過(guò)多，吸入過(guò)多， 使血漿中使血漿中PaCO2原發(fā)性升高，導(dǎo)致原發(fā)性升高，導(dǎo)致pH下降下降 原因：原因： 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 功能障礙功能障礙 CO2排出排出 減少減少 分類：分類： 急性呼酸急性呼酸 慢性呼酸慢性呼酸 2021-7

20、-1332 呼酸機(jī)體的代償調(diào)節(jié)呼酸機(jī)體的代償調(diào)節(jié) n急性呼酸急性呼酸 的代償調(diào)節(jié)的代償調(diào)節(jié) 主要靠細(xì)胞內(nèi)外主要靠細(xì)胞內(nèi)外 離子交換離子交換 及細(xì)胞內(nèi)緩沖及細(xì)胞內(nèi)緩沖 慢性呼酸慢性呼酸 的代償調(diào)節(jié)的代償調(diào)節(jié) 主要為腎臟的主要為腎臟的 代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié) 不易完全 不易完全 代償代償 可完全可完全 代償代償 PaCO2 增加增加10, HCO3- 增加增加3.5 2021-7-1333 急性呼酸的代償調(diào)節(jié)急性呼酸的代償調(diào)節(jié) CO2 RBC CO2H2O H2CO3 H HCO3- Hb(O2) - HHb(O2) Cl- HCO3- Cl- 特點(diǎn)特點(diǎn)代償有限，代償有限，CO2升高升高10，HCO3-

21、升高升高0.7-1， 血漿血漿Cl- 下降下降 2021-7-1334 呼酸時(shí)常見(jiàn)指標(biāo)的變化趨勢(shì)呼酸時(shí)常見(jiàn)指標(biāo)的變化趨勢(shì) n當(dāng)當(dāng) HCO3- / H2CO3 低于低于20：1時(shí)，時(shí)，pH 降低，降低， 為失代償性呼酸為失代償性呼酸 當(dāng)當(dāng) HCO3- / H2CO3 接近接近20：1時(shí)，時(shí)，pH 在正常在正常 范圍內(nèi)，為范圍內(nèi)，為 代償性呼酸代償性呼酸 當(dāng)當(dāng) PaCO2原發(fā)性升高時(shí)，原發(fā)性升高時(shí)， ABSB（升高），升高）， HCO3-繼發(fā)性升高，繼發(fā)性升高，BE 、 BB變化不大或增加變化不大或增加 血鉀升高血鉀升高 2021-7-1335 呼酸對(duì)機(jī)體的影響呼酸對(duì)機(jī)體的影響 n受受PaCO2升

22、高的影響，主要對(duì)升高的影響，主要對(duì)心血管心血管， 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)影響大影響大; 急性明顯。急性明顯。 對(duì)血管對(duì)血管 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張 頭痛頭痛 間接作用間接作用 血管運(yùn)動(dòng)血管運(yùn)動(dòng) 中樞，縮血管中樞，縮血管 直接作用直接作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的功能改變的功能改變 頭痛，不安，震顫，頭痛，不安，震顫， 精神錯(cuò)亂，嗜睡，昏迷精神錯(cuò)亂，嗜睡，昏迷 肺性腦病肺性腦病 2021-7-1336 代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（metabolic alkalosis） n概念：血漿中概念：血漿中HCO3-原發(fā)性增多，導(dǎo)致原發(fā)性增多，導(dǎo)致pH升高升高 原因和原因和 機(jī)制：機(jī)制： H

23、CO3- H HCO3- 攝入或攝入或 重吸收重吸收 2021-7-1337 代堿代堿H 丟失的病因 丟失的病因 n從胃丟失從胃丟失 嘔吐嘔吐 胃液抽吸胃液抽吸 失氯性腹瀉失氯性腹瀉 H 、 、 Cl- 、 K 有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量 均減少均減少 H 丟失不能中和 丟失不能中和 腸道細(xì)胞分泌的堿腸道細(xì)胞分泌的堿 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多 低低K 、 、低低Cl- 使腎使腎 K H 交換 交換、 Cl - HCO3 - 交換交換 減少減少 從腎臟從腎臟 丟失丟失 利尿劑利尿劑 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 排排Na 利尿劑（髓 利尿劑（髓 袢）袢） ，使遠(yuǎn)曲小管，使

24、遠(yuǎn)曲小管 Na H 交換增 交換增 加（尿流速度），加（尿流速度）， 重吸收重吸收HCO3 - 增加增加 醛固酮（樣）作用醛固酮（樣）作用 Cushing綜和癥綜和癥 2021-7-1338 胃液和腸液的分泌胃液和腸液的分泌 H2O CO2 H H CO 3 - H K H CO3 - Cl- Cl- Cl- K K K Na Na H H CO3 - Na H2O H CO3 - CO2 H2O 餐后堿潮餐后堿潮 2021-7-1339 低氯導(dǎo)致代堿的機(jī)制低氯導(dǎo)致代堿的機(jī)制 n使腎小管對(duì)使腎小管對(duì)HCO3-的重吸收增加，減少的重吸收增加，減少HCO3-的分泌的分泌 Cl- 刺激致密斑，刺激致

25、密斑， 腎素腎素醛固酮醛固酮 分泌增加分泌增加 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管Na H 交換增加，重吸收交換增加，重吸收 HCO3-增多增多 集合管中，伴集合管中，伴 Cl-被動(dòng)分泌的被動(dòng)分泌的 泌泌H 過(guò)程加強(qiáng) 過(guò)程加強(qiáng) H H H Cl- Cl- Cl-Cl- H H HCO3- H2O CO2 HCO3- CO2 H2O Cl-HCO3- 交換減少交換減少 Cl - HCO3- 皮質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管 Cl - Cl - HCO3- HCO3- 2021-7-1340 HCO3-過(guò)量負(fù)荷造成代堿過(guò)量負(fù)荷造成代堿 n堿性藥物攝入過(guò)多堿性藥物攝入過(guò)多 輸入大量庫(kù)存血輸入大量庫(kù)存血 脫水脫水濃縮性堿中毒濃縮性

26、堿中毒 腎功能下降腎功能下降 低鉀血癥低鉀血癥反常性酸性尿反常性酸性尿 血氨升高，尿素合成障礙，血漿中醛固酮增多血氨升高，尿素合成障礙，血漿中醛固酮增多 2021-7-1341 代謝性堿中毒的類型代謝性堿中毒的類型 n鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 血容量減少，低鉀，低氯血容量減少，低鉀，低氯 鹽水治療有效鹽水治療有效 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀，原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀， 全身性水腫，全身性水腫，Cushing綜合癥綜合癥 鹽水治療無(wú)效鹽水治療無(wú)效 2021-7-1342 代堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié) n 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換體液的緩

27、沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pH H K交換 交換低鉀血癥低鉀血癥 呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) 泌泌H 泌 泌NH4 減少， 減少，HCO3 -重吸收減少重吸收減少 反常性堿性尿反常性堿性尿 作用不大作用不大 2021-7-1343 nAB 、SB、BB均升高，均升高， AB SB，BE正值加大，正值加大， pH升高升高 代堿時(shí)常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)代堿時(shí)常用指標(biāo)的變化趨勢(shì) PaCO2繼發(fā)性升高繼發(fā)性升高 2021-7-1344 n輕度無(wú)明顯癥狀，可伴有病因帶來(lái)的癥狀輕度無(wú)明顯癥狀

28、，可伴有病因帶來(lái)的癥狀 代堿對(duì)機(jī)體的影響代堿對(duì)機(jī)體的影響 嚴(yán)重時(shí)：嚴(yán)重時(shí)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能改變功能改變 煩躁不安煩躁不安 精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 氨基丁酸氨基丁酸 轉(zhuǎn)氨酶活性增高，轉(zhuǎn)氨酶活性增高， 谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 活性降低，活性降低， 使使 氨基丁酸氨基丁酸 分解加強(qiáng)，生成減少分解加強(qiáng)，生成減少 缺氧缺氧 血紅蛋白氧血紅蛋白氧 離曲線左移離曲線左移 缺氧缺氧 血漿游離鈣降低血漿游離鈣降低 抽搐抽搐 驚厥驚厥 神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興 奮性升高奮性升高 低鉀血癥低鉀血癥 肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力 心律失常心律失常 2021-7-1345 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 （re

29、spiratory alkalosis） n概念：血漿中概念：血漿中H2CO3濃度或濃度或PaCO2原發(fā)性降低原發(fā)性降低 原因：原因：通氣過(guò)度通氣過(guò)度 分類：分類： 急性呼堿急性呼堿 慢性呼堿慢性呼堿 代償調(diào)節(jié)：代償調(diào)節(jié)： 急性呼堿急性呼堿 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 乳酸緩沖乳酸緩沖 紅細(xì)胞氯紅細(xì)胞氯碳酸氫鹽交換碳酸氫鹽交換 慢性呼堿慢性呼堿腎臟代償和細(xì)胞內(nèi)緩沖腎臟代償和細(xì)胞內(nèi)緩沖 影響：影響：眩暈，感覺(jué)異常，意識(shí)障礙，抽搐，眩暈，感覺(jué)異常，意識(shí)障礙，抽搐， 2021-7-1346 第四節(jié)第四節(jié) 混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂 類類 型型 原原 因因 特特 點(diǎn)點(diǎn) 代酸代酸+呼酸呼

30、酸心跳呼吸驟停、心跳呼吸驟停、 通氣障礙通氣障礙 PaCO2，HCO-3，PH ABSB,血血K+，AG 代堿代堿+呼堿呼堿 肝硬變、敗血癥、發(fā)熱伴肝硬變、敗血癥、發(fā)熱伴 嘔吐嘔吐 PaCO2, HCO-3 , PH ABSB,血血K+ 呼酸呼酸+代堿代堿 COPD或慢性肺心病或慢性肺心病 PaCO2, HCO-3 , PH變化不大變化不大 代酸代酸+呼堿呼堿糖尿病、腎衰竭伴發(fā)熱等糖尿病、腎衰竭伴發(fā)熱等 PaCO2, HCO-3，PH變化不大變化不大 代酸代酸+代堿代堿 糖尿病、腎衰竭伴嘔吐、糖尿病、腎衰竭伴嘔吐、 嚴(yán)重胃腸炎嚴(yán)重胃腸炎 導(dǎo)致導(dǎo)致HCO-3或或的原因同時(shí)或的原因同時(shí)或 相繼發(fā)生

31、，彼此相互抵消，相繼發(fā)生，彼此相互抵消，PH和和 HCO-3變化不大變化不大 2021-7-1347 三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡 (一）呼酸一）呼酸+AG性代酸性代酸+代堿：代堿： 如慢性肺心病患者長(zhǎng)期使用利尿劑。如慢性肺心病患者長(zhǎng)期使用利尿劑。 PaCO2， AG， HCO-3一般一般，血，血Cl- （二）呼堿二）呼堿+AG性代酸性代酸+代堿：代堿： 如糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱如糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱 PaCO2，AG，一般血一般血Cl- 2021-7-1348 第五節(jié)第五節(jié) 判斷酸堿失衡的病生基礎(chǔ)判斷酸堿失衡的病生基礎(chǔ) 一、以一、以pH定酸、堿定酸、堿 pH 7.35 酸中

32、毒；酸中毒； pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH7.357.45，三種可能三種可能 二二 、以原發(fā)因素（病史）定代、呼、以原發(fā)因素（病史）定代、呼 代代 酸、代酸、代 堿堿 - HCO3 原發(fā)性原發(fā)性、 呼呼 酸、呼酸、呼 堿堿- PaCO2（ H2CO3）原發(fā)性原發(fā)性 、 三、以代償預(yù)計(jì)定單、混三、以代償預(yù)計(jì)定單、混 （1）代償調(diào)節(jié)方向相反肯定是混合性酸堿紊亂）代償調(diào)節(jié)方向相反肯定是混合性酸堿紊亂 （2）方向相同可能是單純性酸堿紊亂）方向相同可能是單純性酸堿紊亂,也有可能是混合性也有可能是混合性 酸堿紊亂。酸堿紊亂。 （3）若實(shí)測(cè)值位于代償預(yù)計(jì)值范圍，為單純性酸堿紊亂）若實(shí)測(cè)值位于代償預(yù)計(jì)值

33、范圍，為單純性酸堿紊亂 若實(shí)測(cè)值超過(guò)代償預(yù)計(jì)值若實(shí)測(cè)值超過(guò)代償預(yù)計(jì)值, 可能是混合性酸堿紊亂?？赡苁腔旌闲运釅A紊亂。 2021-7-1349 常用單純酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式常用單純酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式 類類 型型 原發(fā)變化原發(fā)變化 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 代償極限代償極限 代代 酸酸 HCO3 - PaCO2 PaCO2 =1.2 HCO3 - 2 10mmHg 代代 堿堿 HCO3 - PaCO2 PaCO2 =0.7 HCO3 - 5 55mmHg 急性：急性： 呼呼 酸酸 PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.1 PaCO2 1.5 30mmol/L 慢性：慢性： HCO-3 =0.35 PaCO2 3 45mmol/L 急性：急性： 呼呼 堿堿 PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.2 PaCO2 2.5 18mmol/L 慢性：慢性： HCO-