血液凈化治療

1、 持續(xù)血液凈化模式持續(xù)血液凈化模式 中文中文 英文英文 縮寫縮寫 連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液濾過 continuous arteriovenous hemofiltraion CAVH 連續(xù)性動靜脈血液透析連續(xù)性動靜脈血液透析 continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD 連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltration CAVHDF 連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過 continuous venovenous hemofiltration CVVH

2、 連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析 continuous venovenous hemodialysis CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF 連續(xù)性高通量血液透析連續(xù)性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD 連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附 continuous plasmafiltration adsorption CPFA 動靜脈緩慢連續(xù)性超濾動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arteriovenous slow contin

3、uous ultrafiltration AVSCUF 靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾 venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF 高容量血液濾過高容量血液濾過 high volume hemodiafiltration HVHF 日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療 day-time continuous renal replacement therapy DCRRT 腎小球濾過功能：腎小球濾過功能： 血液經(jīng)入球小動脈，進腎小球入毛細血管從，在灌血液經(jīng)入球小動脈，進腎小球入毛細血管從，在灌 注壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。

4、產(chǎn)生原尿注壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。產(chǎn)生原尿 腎小管重吸收和再分泌功能：腎小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收 腎小管向原尿分泌腎小管向原尿分泌H、NH4+ 腎臟內(nèi)分泌功能：腎臟內(nèi)分泌功能： 分泌腎素分泌腎素-血管緊張素、促紅素等激素血管緊張素、促紅素等激素 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CVVH) 原理原理 模仿腎小球的工作原理模仿腎小球的工作原理 模仿濾過功能：模仿濾過功能： 將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通 過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)

5、濾過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾 出，形成濾過液出，形成濾過液 模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能： 通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質(zhì)等通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質(zhì)等 內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能： 不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理靜脈血液濾過原理 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (7

6、00) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 份子量 molecular weight, daltons 道爾敦 “小份子小份子” “中份子中份子” “大份子大份子” 超濾作用 Ultrafiltration 溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴散/移 動到較低濃度區(qū)域 轉(zhuǎn)為CRRT模式透析 1. 血流速 Q

7、B 2. 透析液流速 QD 3. 血液與透析液之間的 濃度梯度 4. 透析器特性 因壓力梯度差做成的液體移動因壓力梯度差做成的液體移動】 正壓正壓 負壓負壓 1. 總壓力梯度差 2. 透析器特性 (例如超濾系數(shù)) 溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移” 與超濾連在一起 有些膜材料帶有吸附特性: (例如 AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大 規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 份子粘附在膜的表面或深層份子粘附在膜的表面或深層 治療被稱為血液灌流， 主要作用是吸附有機化 學(xué)毒物 P R I S M A S 動脈 靜脈 置換液 廢液 透析液 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 置換途徑置

8、換途徑: l前置換前置換 l后置換后置換 置換液置換液濾過液濾過液 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 置換途徑置換途徑 前稀釋：效率低，不易發(fā)生凝血前稀釋：效率低，不易發(fā)生凝血 后稀釋：效率高，但易發(fā)生凝血，后稀釋：效率高，但易發(fā)生凝血， 堵塞濾器堵塞濾器 血流量血流量 l 從體內(nèi)引血的速度，對血流動力學(xué)的影響大，從體內(nèi)引血的速度，對血流動力學(xué)的影響大， 應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進行調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進行調(diào)節(jié) l 一定程度上決定超濾率、置換率、物質(zhì)的清一定程度上決定超濾率、置換率、物質(zhì)的清 除除 l 50-200ml/min50-200ml/min，HVH

9、FHVHF可高達可高達300ml/min300ml/min 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 置換液流量置換液流量 l 置換液進入體內(nèi)的速度，每小時置換液的輸入量置換液進入體內(nèi)的速度，每小時置換液的輸入量 l 決定治療的效果：決定患者體內(nèi)物質(zhì)的清除決定治療的效果：決定患者體內(nèi)物質(zhì)的清除 l 根據(jù)血流量和治療的需要來決定根據(jù)血流量和治療的需要來決定 1、治療目的、治療目的 2、代謝狀態(tài)、代謝狀態(tài) 3、營養(yǎng)支持的需求、營養(yǎng)支持的需求 4、心血管狀態(tài)以、心血管狀態(tài)以 5、血管通路和血流量狀況、血管通路和血流量狀況 6、有效治療時間、有效治療時間 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 l

10、前稀釋時要低于血流量的前稀釋時要低于血流量的50% l 后稀釋時要低于血流量的后稀釋時要低于血流量的20% 30% l 1-3L/h，HVHF可達可達6L/h 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 超濾率超濾率 液體的清除速度，液體的清除速度，CVVH的治療劑量，根的治療劑量，根 據(jù)患者實際情況來決定：據(jù)患者實際情況來決定： l治療目的治療目的 l液體平衡液體平衡 l血流動力學(xué)血流動力學(xué) l器官功能器官功能 l組織灌注量組織灌注量 治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 應(yīng)用目標應(yīng)用目標 l保證凈化治療正常進行保證凈化治療正常進行 l避免出血的并發(fā)癥避免出血的并

11、發(fā)癥 l最小劑量最小劑量 凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa 肝素肝素 10001000 20002000 肝素輔助因子肝素輔助因子II II 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII 抗凝抗凝 BPCBPC黏附，積聚黏附，積聚, ,釋放釋放 出血出血 1.抑制第抑制第Xa因子因子; 2.對凝血酶的抑制作用降低對凝血酶的抑制作用降低; 3.抗血小板凝集作用降低，抗血小板凝集作用降低， 不引起血小板減少。不引起血小板減少。 1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首劑：首劑：2050 IU/kg。 追加：追加：1020 IU/kg.H。 2.PE 2.PE （血漿置換）（

12、血漿置換） 單劑：單劑：0.01ml/kg;100IU/kg 1.1.跨膜壓跨膜壓TMPTMP、濾前壓；、濾前壓； 2.2.回輸壓回輸壓( (靜脈壓靜脈壓) )； 3.3.沖管時濾器中空纖維顏色；沖管時濾器中空纖維顏色； 4.4.穿刺部位滲血情況；穿刺部位滲血情況； 5.5.注射、抽血部位止血難易；注射、抽血部位止血難易； 6.6.全等；全等； 8.APTT8.APTT身皮膚出血、血痰、神志；身皮膚出血、血痰、神志； 7.7.原發(fā)病原發(fā)病/ACT/ACT。 1.首劑重要：血路管原封管液2ml丟棄，肝素 0.1- 0.2mg/kg; 2.保證：沖管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分

13、鐘，心功能好的可血泵100ml/m2分鐘) 3.維持量：0.1mg/kg/Hr(據(jù)患者凝血功能調(diào)整) 4.CRRT模式：HD CVVH PE HP 5.血泵流速： 6.TMP與回輸壓： 7.APTT等。 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.保證封管液全部抽出； 3.肝素生理鹽水 1mg : 1ml ； 4.用量準確； 5.回血前30分鐘停止使用肝素； 6.有抗凝過度表現(xiàn)立即停用抗凝劑、 即刻魚精蛋白中和。 1.CRRT前全面了解患者凝血功能； 2.首劑量、維持量準確應(yīng)用； 3.血泵速度盡可能快(250ml/min)； 4.血泵不停、少停、短停； 5.TMP200mmHg； 6.盡量不同時

14、用脂肪乳劑(得普利麻)。 1.及時記錄CRRT表，TMP增高找原因； 2.加快血泵流速； 3.縮短沖管間隔； 4.肝素一次性推注3-5mg、or增加維持量； 5.減慢置換液、PBP液or脫水速度； 6.更換濾器。 封封 管管 封管液：封管液： 肝素鈉肝素鈉 2ml + NS + NS 2ml2ml 封管法：封管法： NS 5ml脈沖脈沖推注推注封管液封管液 0.81.2ml (q.d) 啟啟 用：用： 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)遺棄遺棄 1.1.封管：封管： q.dq.d； 抽出封管液抽出封管液( (原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遺棄遺棄 NS5ml NS5

15、ml脈沖推注脈沖推注封管液封管液 2.2.維護：維護： 不用血透導(dǎo)管輸液；不用血透導(dǎo)管輸液； 3.3.補救：補救： 尿激酶尿激酶3 35 5萬萬u u生理鹽水生理鹽水2ml2ml稀釋，注入導(dǎo)稀釋，注入導(dǎo) 管保留管保留202030min30min再抽出。再抽出。 血栓血栓 普通肝素：普通肝素： 預(yù)沖預(yù)沖: 5000-10000u加入預(yù)沖液中，預(yù)加入預(yù)沖液中，預(yù) 沖完排出沖完排出 首劑首劑: 2040 U /kg，動脈端加入，動脈端加入 維持量：維持量：515 U / ( hkg)，持續(xù)推注，持續(xù)推注 監(jiān)測：監(jiān)測： 有效性：濾器后有效性：濾器后ACT140-18s APTT100- 140s 安全

16、性：體內(nèi)血安全性：體內(nèi)血 APTT35-45s 1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100u普通肝素普通肝素 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 低分子肝素：低分子肝素： l 無出血傾向無出血傾向 l 抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在50%以上，以上，PLT基本正常基本正常 l APTT、PT和和INR輕度延長具有潛在出血風險輕度延長具有潛在出血風險 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 低分子肝素：低分子肝素： l 長時間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病長時間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病 l INR較低、較低、D-DI升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶活性在活性在50%以上以上 l 低分子肝素低分子肝素5000 U，每日，每

17、日2次皮下注射，次皮下注射，CRRT時不抗凝時不抗凝 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 局部枸櫞酸鈉抗凝：局部枸櫞酸鈉抗凝： l 枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻 斷濾器內(nèi)凝血活化，并靜脈端補充鈣制劑斷濾器內(nèi)凝血活化，并靜脈端補充鈣制劑 l 不影響體內(nèi)凝血，單純體外抗凝不影響體內(nèi)凝血，單純體外抗凝 l 無鈣、無堿、低鈉置換液無鈣、無堿、低鈉置換液 l 依據(jù)血流量調(diào)整輸入劑量依據(jù)血流量調(diào)整輸入劑量 l 監(jiān)測濾器、體內(nèi)的鈣離子濃度、監(jiān)測濾器、體內(nèi)的鈣離子濃度、APTT，以此調(diào)整枸櫞酸，以此調(diào)整枸櫞酸 鈉和氯化鈣的劑量鈉和氯化鈣的劑量 抗凝劑的

18、使用抗凝劑的使用 l 大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶從尿中丟失，導(dǎo)致抗凝血酶從尿中丟失，導(dǎo)致抗凝血酶缺乏缺乏 l 抗凝血酶抗凝血酶活性低于活性低于50%時，肝素和低分子肝素的抗凝作時，肝素和低分子肝素的抗凝作 用將明顯降低用將明顯降低 l 常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當增加劑量后仍不能得到常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當增加劑量后仍不能得到 滿意效果時，不要一味增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶滿意效果時，不要一味增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶活活 性性 l 無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 治療過程中的監(jiān)測

19、治療過程中的監(jiān)測 監(jiān)測：監(jiān)測： l 生命體征生命體征 l 血流動力學(xué)血流動力學(xué) l 內(nèi)環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿平衡 l 凝血功能凝血功能 機器參數(shù)：機器參數(shù)： l PAPA（動脈壓）（動脈壓） l PVPV（靜脈壓）（靜脈壓） l PBEPBE（濾前壓）（濾前壓） l TMPTMP（跨膜壓）（跨膜壓） l 跨膜壓跨膜壓(TMP):(TMP): 治療過程中的監(jiān)測治療過程中的監(jiān)測 包括：包括： l 血流速度血流速度 l 置換途徑置換途徑 l 置換液流量置換液流量 l 超濾率超濾率 l 超濾量超濾量 l 抗凝抗凝 l 監(jiān)測方案監(jiān)測方案 治療處方治療處方 病例：病例： 王某，

20、女，王某，女，87歲，診斷：歲，診斷：1、肺部感染、肺部感染 感染性休克感染性休克 2、腎功能不全、腎功能不全 尿尿 毒癥毒癥 3、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全 4、MDS 5、消化道出血。轉(zhuǎn)我科前已開、消化道出血。轉(zhuǎn)我科前已開 始始IRRT 6天天,碳酸氫鈉液碳酸氫鈉液120ml/h。目前患者在大劑量多巴胺、去甲腎。目前患者在大劑量多巴胺、去甲腎 維持下血壓維持下血壓102-140/30-58mmHg，無尿。，無尿。 l 血氣分析：血氣分析：PH 7.41 PCO2 5.1 HCO3- 24.1 BE -0.5 Lac 3.7 l 生化八項：生化八項：Na 140.6 K3.61 C

21、l- 101.4 Ca2+ 2.34 Mg2+ 0.85 l 凝血指標：凝血指標：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45 l 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 l CVVH治療處方？治療處方？ 治療處方治療處方 l 血流速度：患者感染性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血流速宜慢， 100- 200ml/min l 置換途徑：血小板低，血液不易凝固，選后稀釋置換途徑：血小板低，血液不易凝固，選后稀釋 l 置換液流量：置換液流量：2L/h l 超濾率：感染性休克，血

22、流動力學(xué)不穩(wěn)定，超濾不宜太快，但心超濾率：感染性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，超濾不宜太快，但心 功能不全，要顧及前負荷；綜合：保持液體出入平衡，功能不全，要顧及前負荷；綜合：保持液體出入平衡， 量情調(diào)整量情調(diào)整 l 超濾量：同上超濾量：同上 l 置換液的配置置換液的配置 l 抗凝：血小板低，消化道出血，無肝素抗凝：血小板低，消化道出血，無肝素 l 監(jiān)測方案：密切監(jiān)測心率、血壓、酸堿、電解質(zhì)、凝血功能監(jiān)測方案：密切監(jiān)測心率、血壓、酸堿、電解質(zhì)、凝血功能 治療處方治療處方 5%NaHCO3輸注速度的確定輸注速度的確定: l 血氣酸堿平衡，按血氣酸堿平衡，按HCO3 中間值，中間值， 5%NaHCO3速度速度 84ml/h ? l 患者感染性休克，體內(nèi)代酸，普通病房患者感染性休克，體內(nèi)代酸，普通病房CVVH 5%NaHCO3速度速度120ml/h，血氣酸堿平衡，繼續(xù)，血氣酸堿平衡，繼續(xù)