808-臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請表之歐陽學(xué)創(chuàng)編_第1頁
808-臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請表之歐陽學(xué)創(chuàng)編_第2頁
808-臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室技術(shù)驗收申請表之歐陽學(xué)創(chuàng)編_第3頁
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文檔簡介

1、歐陽學(xué)創(chuàng)編創(chuàng)作:歐陽學(xué)收申講表時間:2021.03. 0342Z次驗收換證驗收一. 基因擴(kuò)增檢驗實驗室基本情況(一)實驗室所厲法人單位名稱:地址: 由B編:法定代表人:實驗室負(fù)責(zé)人:聯(lián)系人:email: 電話:傳真:(二)實驗室總?cè)藬?shù):名(其中初級職稱人員名,占;中級職稱人員名, 占;副高級職稱人員名,占; 高級職稱人員名, 占。), 其中已獲培訓(xùn)上崗證人員人。(三)(換證驗收需填寫此項)上次驗收時間:年月曰上次驗收合格證書編號:原證書有效期至:年月曰二. 提供資料狀況(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件;(二)擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗實驗室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資 源狀況、對臨床基因擴(kuò)增檢驗的需求情況以及實驗室

2、運(yùn)行 的預(yù)測分析(如為換證驗收,此項不冊填國);(三)擬(已)設(shè)基因擴(kuò)增檢驗實驗室的設(shè)置平面歐陽學(xué)創(chuàng)編(四)實驗室主要負(fù)責(zé)人簡歷表(見附表1);(五)實驗室工作人員一覽表(見附表2);(六)主要儀器設(shè)備表(見附表3);(七)擬(已)開展的臨床基因擴(kuò)增檢驗項目(見附表4);(八)實驗室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序 (SOP) 目錄;(九)檢驗報告樣單份;(十)其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。三. 希望驗收時間為年 月 日至年 月 日四. 聲明本實驗室自愿申請河北省臨床檢驗中心組織的技術(shù) 驗收,并愿承擔(dān)下列義務(wù):(1)遵守臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理暫行辦 法和臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室工作規(guī)范及有關(guān) 規(guī)定;(2)不論能否獲準(zhǔn)驗收,預(yù)付驗收階段所需的全 部費(fèi)用。申請單位法定代表人(簽名): 申請單位(蓋章)年 月曰附表1:實驗宜圭耍負(fù)貴人簡歷表姓名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡歷:主要著作及成果附表4開展的臨床釜?dú)W陽學(xué)創(chuàng)編項目方法備注擴(kuò)増檢驗項目歐陽學(xué)創(chuàng)編附表3:主要儀器設(shè)備一覽表序號儀器設(shè)備名稱及編號型號規(guī)恪敵址生產(chǎn)廠家購買日期備注旳衣2實驗室工作人員一覽表序號姓名性別年齡學(xué)歷(學(xué)位)職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)

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