化療所致惡心嘔吐CINV的防治

1、 化療所致惡心嘔吐化療所致惡心嘔吐(CINV) 化療所致惡心嘔吐化療所致惡心嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)的危害的危害: 情感方面：使患者產(chǎn)生對治療的恐懼感、抑郁焦慮情感方面：使患者產(chǎn)生對治療的恐懼感、抑郁焦慮 等等, ,降低患者對治療的依從性；降低患者對治療的依從性； 社會功能：增加家屬心理負擔、增加護理工作量以社會功能：增加家屬心理負擔、增加護理工作量以 及加重患者家庭經(jīng)濟負擔。及加重患者家庭經(jīng)濟負擔。 國外一項研究顯示：國外一項研究顯示：19%的患者因嘔吐終止進一步的患者因嘔吐終止進一步 治療治療 化療所致惡心嘔吐化療所

2、致惡心嘔吐(CINV) n遵循指南則患者的遵循指南則患者的CINVCINV的完全緩解率為的完全緩解率為60%60%，而未遵循指，而未遵循指 南則降至南則降至50.7%50.7%，兩組間差別明顯（，兩組間差別明顯（P=0.008P=0.008）。）。 n指南： ASCO指南 （J Clin Oncol.2011，31：4189） NCCN指南（NCCN.V.1.2014：Antiemesis） ONS 指南（Oncolgy Nursing Society，2009：63） MASCC/ESMO指南（Antiemesis Guideline 2013） 中國指南（腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南2014）

3、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 nCINV的發(fā)病機制 nCINV的分類 nCINV影響因素評估 nCINV的治療 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 nCINV的發(fā)病機制 nCINV的分類 nCINV影響因素評估 nCINV的治療 嘔吐的機制嘔吐的機制 致吐性刺激致吐性刺激嘔吐中樞嘔吐中樞胃腸道胃腸道興奮腹部，呼吸肌肉啟動嘔吐興奮腹部，呼吸肌肉啟動嘔吐 膈肌收縮膈肌收縮 肋間肌收縮肋間肌收縮 胃收縮胃收縮 腹腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓增加 胸腔內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)壓增加 胃內(nèi)壓增加胃內(nèi)壓增加 腹肌收縮腹肌收縮 張口張口 張聲門張聲門 胃內(nèi)容物噴出胃內(nèi)容物噴出 CINV的可能機制的可能機制 化療 大腦皮層 延髓 小腸 化學受體感受 區(qū)（C

4、TZ） 嘔吐中樞（VC） 神經(jīng)沖動傳入至化學感受器 觸發(fā)區(qū)和嘔吐中樞 細胞破壞 釋放神經(jīng)遞質(zhì) 激活迷走神經(jīng)和 內(nèi)臟神經(jīng) Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. CINV的可能機制的可能機制 CTZ中存在多種不同的神經(jīng)受體，主要有： n多巴胺（D2）受體、 n毒蕈堿型膽堿能（M）受體、 n5羥色胺（5HT3）受體、 n組織胺（H1、H2）受體 n阿片（O）受體等。 Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN

5、Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006. 多巴胺受體拮抗劑5-HT3受體拮抗劑 多巴-5-HT3受體 拮抗劑 NK1受體拮抗劑 吩噻嗪類 丁酰苯類 昂丹司瓊 格拉司瓊 托烷司瓊 多拉司瓊 雷莫司瓊 阿扎司瓊 帕洛諾司瓊 第二代 甲氧氯普胺阿瑞吡坦 福沙吡坦 沃氟匹坦 卡索匹坦 第一代第一代 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 nCINV的發(fā)病機制 nCINV的分類 nCINV影響因素評估 nCINV的治療 CINV的分類的分類 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical On

6、cology，2014，3：263 CINV的分類的分類 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263 給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥 后后5-65-6小時達到高峰，多在小時達到高峰，多在2424小時小時 內(nèi)緩解。內(nèi)緩解。 CINV的分類的分類 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263 化療化療2424小時后發(fā)生，常見于順鉑、小時后發(fā)生，常見于順鉑、 卡鉑、卡鉑、CTX(CTX(環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 )、阿霉素等，可持續(xù)、阿霉素等，可

7、持續(xù)天。天。 CINV的分類的分類 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263 在前一次化療是經(jīng)歷了難以控制的在前一次化療是經(jīng)歷了難以控制的 CINVCINV后，患者在下一次化療之前即后，患者在下一次化療之前即 發(fā)生的發(fā)生的惡心惡心嘔吐，是一種條件反射，嘔吐，是一種條件反射， 往往伴有焦慮、抑郁，發(fā)生率往往伴有焦慮、抑郁，發(fā)生率 , ,惡心惡心比嘔吐常見。年輕比嘔吐常見。年輕 女性易發(fā)生。女性易發(fā)生。 CINV的分類的分類 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：

8、263 即使進行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔即使進行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔 吐吐 CINV的分類的分類 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263 以往的化療周期中使用預(yù)防性止吐以往的化療周期中使用預(yù)防性止吐 治療失敗，而在接下來的化療周期治療失敗，而在接下來的化療周期 中仍然出現(xiàn)的嘔吐。中仍然出現(xiàn)的嘔吐。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 nCINV的發(fā)病機制 nCINV的分類 nCINV影響因素評估 nCINV的治療 CINV影響因素評估影響因素評估 n飲酒史：大量飲酒者，惡心嘔吐發(fā)生率較高，但飲酒史：大量飲酒者，惡心嘔吐發(fā)生率較高，但 較易控

9、制。一項隨機研究表明，大量飲酒者較易控制。一項隨機研究表明，大量飲酒者93% 有化療反應(yīng)，不飲酒或少量飲酒者僅有化療反應(yīng)，不飲酒或少量飲酒者僅61%有化療有化療 反應(yīng)。反應(yīng)。 n年齡：低齡及高齡者使用多巴胺受體阻滯劑時更年齡：低齡及高齡者使用多巴胺受體阻滯劑時更 易發(fā)生錐體外系反應(yīng)，從而影響止吐效果。易發(fā)生錐體外系反應(yīng)，從而影響止吐效果。 n化療史：既往化療時有難治性嘔吐者，較難控制化療史：既往化療時有難治性嘔吐者，較難控制 ，屬個體差異。同時，隨著用藥次數(shù)增多，惡心，屬個體差異。同時，隨著用藥次數(shù)增多，惡心 嘔吐程度亦加重。嘔吐程度亦加重。 n性別：女性胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于男性，尤性別：

10、女性胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于男性，尤 其更年期女性。其更年期女性。 n化療藥物劑量：劑量越大，嘔吐越重?；熕幬飫┝浚簞┝吭酱?，嘔吐越重。 n其中化療類型、年輕、女性是其中化療類型、年輕、女性是CINV的獨立風險的獨立風險 因素因素 確立確立4個致吐風險等級個致吐風險等級 先后被先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用所采用 致吐風險等級患者嘔吐發(fā)生風險 High (高度致吐風險)90% Moderate (中度致吐風險)30-90% Low (低度致吐風險)10- 30% Minimal (輕微致吐風險)1.5/m2） 環(huán)已亞硝脲環(huán)已亞硝脲 氮芥氮芥 氮烯嘧胺氮烯嘧胺 環(huán)磷酰胺（

11、環(huán)磷酰胺（0.5-1.2/m2） 阿霉素阿霉素 柔紅霉素柔紅霉素 表阿霉素表阿霉素 中度中度 卡鉑卡鉑 （30%60%） 放線霉素放線霉素D 絲裂霉素絲裂霉素 米爾法蘭米爾法蘭 5氟脲嘧啶氟脲嘧啶 阿糖胞苷阿糖胞苷 依托泊苷（依托泊苷（VP-16） 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（0.5/m2） 甲氨喋呤（甲氨喋呤（20mg但但 0.5mg/kg )又可阻滯又可阻滯5羥色胺（羥色胺（5HT3）受體）受體 ，但其對，但其對D2的作用比對的作用比對5HT3作用強作用強50倍，倍，在在 很長一段時間內(nèi)做為控制化療嘔吐的首選藥物。很長一段時間內(nèi)做為控制化療嘔吐的首選藥物。 n但但D2受體阻滯劑最大的副作用是產(chǎn)生錐

12、體外系反受體阻滯劑最大的副作用是產(chǎn)生錐體外系反 應(yīng)（大劑量發(fā)生率達應(yīng)（大劑量發(fā)生率達50%）。這是因為當）。這是因為當D2受體受體 阻滯后，中樞內(nèi)（黑質(zhì)和紋狀體）與多巴胺維持阻滯后，中樞內(nèi)（黑質(zhì)和紋狀體）與多巴胺維持 平衡的膽堿能（平衡的膽堿能（M）受體作用增強，產(chǎn)生肌張力）受體作用增強，產(chǎn)生肌張力 增強的反應(yīng)。增強的反應(yīng)。 【錐體外系反應(yīng)錐體外系反應(yīng)】：出現(xiàn)：出現(xiàn)肌張力肌張力增高、面容呆板、增高、面容呆板、 動作遲緩、動作遲緩、肌肉震顫肌肉震顫、流涎等帕金森綜合征樣癥、流涎等帕金森綜合征樣癥 狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強迫性張口、狀；急性肌張力障礙，出現(xiàn)強迫性張口、伸舌伸舌、 斜頸斜頸、呼吸運

13、動障礙及吞咽困難；、呼吸運動障礙及吞咽困難；靜坐不能靜坐不能，出，出 現(xiàn)坐立不安、反復徘徊；現(xiàn)坐立不安、反復徘徊；遲發(fā)性運動障礙遲發(fā)性運動障礙，出現(xiàn)，出現(xiàn) 口口舌舌頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等頰三聯(lián)征，如吸吮、舔舌、咀嚼等 n如非那根、咳必清、阿托品、胃復安、甲 硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奮乃靜等。這 些藥物都可在一定程度上產(chǎn)生錐體外系興 奮作用。 n急性張力障礙反應(yīng)可用苯海拉明2040mg 肌注或安定1020mg+10%GS250-500ml靜脈 注射 2. 作用于嘔吐中樞的藥物：作用于嘔吐中樞的藥物： n抗組織胺類，如苯海拉明和非那根，其受抗組織胺類，如苯海拉明和非那根，其受 體為組織胺（

14、體為組織胺（H1）受體；甲氰咪呱其受體）受體；甲氰咪呱其受體 為為H2受體受體 3作用于大腦皮層藥物：作用于大腦皮層藥物： n如大麻類（可能作用于如大麻類（可能作用于O受體或內(nèi)啡肽受體受體或內(nèi)啡肽受體 或抑制前列腺素的分成）、苯二氮卓類（或抑制前列腺素的分成）、苯二氮卓類（ 地西泮）、吩噻嗪類地西泮）、吩噻嗪類(氯丙嗪、異丙嗪、奮氯丙嗪、異丙嗪、奮 乃靜、苯海拉明）等，可抑制大腦皮層的乃靜、苯海拉明）等，可抑制大腦皮層的 興奮性興奮性 45HT3拮抗劑：拮抗劑： n對對、腎上腺能受體及組織胺腎上腺能受體及組織胺H1、H2 受體作用極??；受體作用極小； n對膽堿能對膽堿能M受體亦無作用。受體亦無

15、作用。 n因此其副作用發(fā)生率很低，幾乎不能因此其副作用發(fā)生率很低，幾乎不能 發(fā)生錐體外系反應(yīng)。發(fā)生錐體外系反應(yīng)。 n5HT3拮抗劑能抑制小腸和結(jié)腸蠕動拮抗劑能抑制小腸和結(jié)腸蠕動 ，故其最大副作用是便秘和腹賬，發(fā)，故其最大副作用是便秘和腹賬，發(fā) 生率高達生率高達20%30%， n其次副作用有頭痛、面潮紅、肝功不其次副作用有頭痛、面潮紅、肝功不 良等，均為一過性。良等，均為一過性。 單一藥物單一藥物 ( a 5-HT3 RA) 雙藥療法雙藥療法 (聯(lián)合地塞米松聯(lián)合地塞米松) 三藥方案三藥方案 (聯(lián)合聯(lián)合 地米地米 v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. NCCN Clinical practice guidelines in oncology;