腺垂體功能減退癥上呼吸道感染藥歷（完整版）

1、藥歷建立日期： 2019年06月05日建立人:姓名性別女出生日期2005年10月01日住院號5100693住院時間2019年06月05日出院時間2019年06月11日籍貫河南省延津縣民族漢工作單位無電話聯(lián)系地址河南省石婆固鄉(xiāng)龍王廟村郵編453200身高（cm）152體重(kg)252體重指數(shù)(kg/m )22.51不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無吸煙嗜好，無飲酒嗜好。主訴：顱咽管瘤術(shù)后2月半，陣發(fā)性四肢抽搐 9小時?，F(xiàn)病史：2月半前因“鞍區(qū)占位”至首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后于2019年3月19日于全麻下行冠狀切口右額開顱經(jīng)顱底縱裂入路顱咽管瘤切除術(shù)，術(shù)后予常規(guī)激素補充、補液、抗

2、 感染等對癥治療，術(shù)后病理（未見單）匯報：造釉細(xì)胞型顱咽管瘤。復(fù)查頭顱MRI （未見單）示：術(shù)區(qū)情況良好，未見明顯腫瘤殘余及復(fù)發(fā)征象。院外應(yīng)用激素補充治療，現(xiàn)治療方案為：醋酸氫化可 的松片（20mg/片）早1/2片，左甲狀腺素鈉片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加壓素片（0.1mg/ 片）1片/次2次/日，奧拉西坦膠囊1片/日。9小時前無誘因出現(xiàn)四肢抽搐，無頭暈、頭痛，無 惡心、嘔吐，無意識障礙，無牙關(guān)緊閉，無口吐白沫，癥狀持續(xù)約半小時后自行緩解，測體溫37.9 C,自行口服 氫化可的松片半片，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì)示：鉀：3.8mmol/L，鈉：157mmol/L，氯：123mmol/L，鈣

3、：2.39mmol/L , CO2 25mmol/L，未做特殊治療，為進(jìn)一步診治來我院門診，就診時 突然出現(xiàn)四肢抽搐，無意識障礙，急以“垂體功能減退癥；顱咽管瘤術(shù)；四肢抽搐查因”收入我科。發(fā)病后患者神志清楚，飲食正常，大便正常，小便量約為1500ml （入水量約2000ml），體重未見明顯改變。其他：5小時前無誘因出現(xiàn)咽痛、流涕，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，未做特殊治療，癥狀無 好轉(zhuǎn)。查體：T:37.4 C P:96 次/ 分 R:22 次/ 分 Bp:136/65mmHg身咼:152cm 體重:52kg BMI:22.51kg/m2發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常體型，急性面容，表情痛苦，神志清楚，

4、自主體位，抱入病房。皮膚、黏膜無蒼白、黃染、出血點，右頜下可觸及1個腫大淋巴結(jié)，活動度好，無粘連，有壓痛。眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜未見黃染。唇色正常，伸舌居中，扁桃體右側(cè)I0腫大，咽部有充血。頸靜脈無充盈，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心律齊，各 瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無瘢痕。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水 腫。雙足背動脈搏動好。輔助檢查：外院(2019-06-05 )電解質(zhì)示：鉀:3.8mmol/L，鈉:157mmol/L，氯:123mmol/L，鈣:2.39mmol/L , CO2 25mmol/L。本院(2019-06-05

5、)血常規(guī): WBC 7.7 X109/L , RBC 4.29 X1012/L , HB: 109g/L , PLT: 311X10% ,N : 52.3%, L : 40.2%;紅細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅 蛋白濃度、嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)偏低。(2019-06-05 17:17 )急診電解質(zhì)示：鉀： 4.33mmol/L，鈉：144mmol/L，氯：108.6mmol/L , 鈣：2.26mmol/L，磷：2.37mmol/L , CO2 27.4mmol/L。血肌酐:39.8umol/L?？偟鞍?、白蛋白、球 蛋白偏低。(2019-06-05 23:37

6、)急診電解質(zhì)示:鉀:4.16mmol/L，鈉:140mmol/L，氯:107.1mmol/L ,鈣：2.16mmol/L，磷：1.81mmol/L , CO2 26.4mmol/L。(2019-06-06 )顱腦平掃CT示：1、顱腦術(shù)后改變 2、考慮兩側(cè)硬膜下積液。既往病史：否認(rèn)“結(jié)核、瘧疾”等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)“高血壓病”病史。否認(rèn)“糖尿病”病史。 否認(rèn)“心臟病”病史。否認(rèn)“腦血管疾病”病史。否認(rèn)“輸血”史。無外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。 否認(rèn)食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澝庖?。既往用藥史：醋酸氫化可的松?20mg/片)早1/2片，左甲狀腺素鈉片(50ug/片)早1片半，醋酸去氨 加

7、壓素片(0.1mg/片)1片/次 2次/日，奧拉西坦膠囊 1 片/日。家族史：父親體健。母親體健。1弟體健。家族中無遺傳性疾病史及傳染性疾病史。過敏史：無。藥物不良反應(yīng)及處置史：無。入院診斷：1、垂體功能減退癥；2、顱咽管瘤術(shù)后；3、四肢抽搐查因電解質(zhì)紊亂？ 癲癇？4、上呼吸道感染。出院診斷：1、腺垂體功能減退癥；2、顱咽管瘤術(shù)后；3、中樞性尿崩癥；4、癲癇持續(xù)狀態(tài)；5、上呼吸道感染。初始治療方案分析：初始治療藥物：藥物名稱用量用法開始時間5%葡萄糖注射液250ml250mlSt ivgtt2019-06-050.9%氯化鈉注射液500ml500mlSt ivgtt2019-06-055%葡萄

8、糖注射液 500ml氫化可的松注射液10mg500ml40mgSt ivgtt2019-06-05地西泮注射液 10mg5mgSt iv2019-06-055%葡萄糖注射液100ml注射用奧美拉唑 20mg100ml20mgQd ivgtt2019-06-05苯巴比妥鈉注射液0.1g0.1gQ8h ih2019-06-0520%甘露醇注射液 250ml125mlQ8h ivgtt2019-06-050.9%氯化鈉注射液 250ml250mlSt ivgtt2019-06-05維生素C注射液0.5g1g初始治療方案分析：患者在外院查電解質(zhì)紊亂，鈉：157mmol/L，既往顱咽管瘤術(shù)后，中樞性尿崩

9、癥引起失水可能性大。屬于輕度高滲性失水。根據(jù)內(nèi)科學(xué)第八版指出，靜脈可補充5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液或0.9%氯化鈉注射液。適當(dāng)補鉀及堿性液。補液速度宜先快后慢。重癥者開始48小時內(nèi)補充液體總量的1/31/2,其余在2448小時補完。根據(jù)顱咽管瘤圍手術(shù)期管理中國專家共識 2017版指出對于高鈉血癥的患者，建議血清鈉濃度下降速度1mmol/L。由于患者中樞性尿崩癥可能性大，補液需根據(jù)患者出水量大小和減輕癥狀為主。經(jīng)分析合理。當(dāng)發(fā)生腺垂體功能減退時，首先受累的是 GH PRL LH/FSH,然后是TSH,最后是ACTH有時ACTH受累也可早于TSH治療原則是，應(yīng)先給予糖皮質(zhì)激素治療，再

10、給予甲狀腺素治療或至少同時合用糖 皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺危象。因為甲狀腺素會加速皮質(zhì)激素的代謝，易誘發(fā)腎上腺危象。患者 雖然未發(fā)生垂體危象，但5小時前無誘因出現(xiàn)咽痛、流涕，也宜應(yīng)靜脈激素治療，激素治療以氫化可的松注射液為首選。以緩解患者的癥狀為主。氫化可的松生理劑量為2030mg/d，潑尼松生理劑量為57.5mg/d。發(fā)生垂體危象的處理：首先應(yīng)給予靜脈推注50%葡萄糖注射液4060ml糾正低血糖，隨后5%葡萄糖氯化鈉注射液維持治療，靜脈滴注氫化可的松， 第1個24h用量為200300mg（如5075mg加入到500ml0.9%氯化鈉注射液中以 20滴/分靜脈滴注，每 6.25h滴注完畢），當(dāng)

11、有感染 時積極抗感染治療，當(dāng)有水中毒時加強利尿等。該患者入院未昏迷，未有腎上腺危象發(fā)生，靜脈氫 化可的松注射液40mg, 20滴/分，根據(jù)說明書知療程不超過35天，經(jīng)分析合理?；颊呷朐猴B腦平掃 CT示：1、顱腦術(shù)后改變2、考慮兩側(cè)硬膜下積液。根據(jù)顱咽管瘤圍手術(shù) 期管理中國專家共識 2017版指出：維持電解質(zhì)平衡，盡量避免使用甘露醇等脫水性藥物。經(jīng)分析 不合理。患者為顱咽管瘤術(shù)后，按照應(yīng)激性潰瘍防治專家共識知：嚴(yán)重顱腦損傷需要預(yù)防性使用PPI制劑。經(jīng)分析合理。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計劃：一、療效監(jiān)測實時監(jiān)測電解質(zhì)和出入水量情況，觀察高鈉血癥是否糾正。監(jiān)測血壓，臨床表現(xiàn)調(diào)整糖皮質(zhì)激 素。二、安全性監(jiān)

12、測患者入院后監(jiān)測電解質(zhì)和出水量情況，補充糖皮質(zhì)激素應(yīng)模擬晝夜生理性分泌，避免過量補充。 監(jiān)測患者血壓，必要時監(jiān)測血糖。三、用藥依從性評估及用藥教育患者入院后，需完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能等檢查，需聽從醫(yī)務(wù)人員安排， 按時定量服藥，若有頭暈、水腫、乏力、畏寒等情況及時告知醫(yī)務(wù)人員。服用糖皮質(zhì)激素時避免突 然停藥，減量要逐量。當(dāng)超過12h未得到醫(yī)療救助時，應(yīng)隨身攜帶注射用的糖皮質(zhì)激素。家中準(zhǔn)備一瓶氫化可的松，以便應(yīng)急使用。輕度尿崩癥，僅需多飲水；若中、重度時，每日尿量大于4000ml需要藥物治療，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估蛑委熛?，通?？梢曰揪S持正常的生活，對壽命 影響也不大。

13、腺垂體功能減退患者常需終身行靶腺激素治療。缺啥補啥，不多補不少補，當(dāng)有應(yīng)急情況發(fā)生 時（感染、手術(shù)、外傷），應(yīng)適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素用量。上呼吸道感染、拔牙等應(yīng)將糖皮質(zhì)激素量 增加1倍，直至癥狀控制。當(dāng)有手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染，應(yīng)給予氫化可的松 200300mg/d。 有惡心、嘔吐、腹瀉時，可注射氫化可的松，預(yù)防腎上腺危象的發(fā)生。使用糖皮質(zhì)激素時可適當(dāng)?shù)?鈉、高鉀、高蛋白飲食。適當(dāng)補充鈣劑和維生素D?？蛇m當(dāng)預(yù)防胃腸道潰瘍和出血的藥物。氫化可的松生理劑量為2030mg/d,潑尼松生理劑量為 57.5mg/d 。當(dāng)有肝功能損傷時， 最好用氫化可的松。主要治療藥物:藥物名稱用量用法開始時間停止時

14、間5%葡萄糖注射液250mlSt ivgtt2019-06-0516:342019-06-052019-06-0602:192019-06-06500ml2019-06-078:002019-06-070.9%氯化鈉注射液500ml500mlSt ivgtt2019-06-052019-06-05Bid ivgtt2019-06-0616:45 , 18:122019-06-062019-06-0700:40 , 15:252019-06-072019-06-0802:20 , 10:002019-06-085%葡萄糖注射液 500ml氫化可的松注射液10mg500ml40mgSt ivgtt

15、2019-06-052019-06-07500ml20mg2019-06-082019-06-08地西泮注射液 10mg5mgSt iv2019-06-052019-06-050.9%氯化鈉注射液 維生素C注射液 0.5g250ml1gSt ivgtt2019-06-052019-06-06500ml1gTid ivgtt2019-06-062:19 ,10:55,18:122019-06-060.9%氯化鈉注射液 100ml10%氯化鈉注射液10ml100ml30mlSt ivgtt2019-06-0711:262019-06-075%葡萄糖注射液100ml注射用奧美拉唑 20mg100ml

16、20mgQd ivgtt2019-06-052019-06-09苯巴比妥鈉注射液0.1g0.1gQ8h ih2019-06-052019-06-0620%甘露醇注射液 250ml125mlQ8h ivgtt2019-06-052019-06-06左甲狀腺素片50ug50ugQd po2019-06-092019-06-11醋酸去氨加壓素片0.1mg0.05mgBid po（早、晚11點）2019-06-072019-06-09Q8h po2019-06-092019-06-11氫化可的松片10mg10mgQd （10 點）po2019-06-082019-06-08早8點10mg 下午4點5m

17、gBid po2019-06-092019-06-11藥物治療日志06月06日（入院第二天）患者情況：患者精神較前好轉(zhuǎn)，神志清，精神一般，飲食尚可、睡眠差，大便1次，小便6次,血壓：116/61mmHg復(fù)測：128/85mmHg脈搏：92次/分，體溫：36.7 C。昨日13h入水量：2130ml,出水量：3830ml。昨日請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮：癲癇持續(xù)狀態(tài)。建議:1、脫水、吸氧、止痙處理;2、頭顱MRI、腰穿、腦電圖助診。補充查體：右側(cè)bab in ski征可疑陽性，左側(cè)病理征未引出。輔助檢查:(2019-06-06 )尿常規(guī)：尿比重w 1.005，其他無異常。(2019-06-06 )空腹血

18、糖：7.53mmol/L。糖化血紅蛋白:5.08%。超敏C反應(yīng)蛋白、血沉凝血六項、血脂無異常。(2019-06-06 05:37)急診電解質(zhì)：鉀:4.31mmol/L ,鈉：140mmol/L，氯:106.4mmol/L ,鈣:2.26mmol/L，磷:1.62mmol/L 。(2019-06-06 20:36)急診電解質(zhì)：鉀:3.93mmol/L ,鈉：136mmol/L，氯:103.7mmol/L ,鈣:2.12mmol/L，磷:1.68mmol/L(2019-06-06 )甲功三項：FT3: 4.62pg/ml , FT4: 1.49ng/dl , TSH 0.000uIU/ml。增加醫(yī)

19、囑:5%葡萄糖注射液250ml st ivgtt0.9%氯化鈉注射液500ml st ivgtt 16:45,18:12醫(yī)囑改動:停止醫(yī)囑:0.9%氯化鈉注射液維生素C注射液無。無。500ml1gst ivgtt 2:19,10:55,18:12治療方案分析:目前患者出水量較多，昨日出水量為3830ml，入水量偏少，補液合理。用藥監(jiān)護(hù)：輸液過程中勤查電解質(zhì),防止輸注過量引起低血鈉。06月07日（入院第三天）患者情況：患者未再出現(xiàn)四肢抽搐,昨日 24h入水量：5760ml，出水量：6560ml。神志清,CT以鑒別診斷?；颊呓谟猩褚话?，睡眠差，大便 1次，小便5次，血壓：129/80mmHg脈搏

20、：86次/分。副主任醫(yī)師查房后指示，不除外術(shù)后瘢痕組織再次造成腦積水引起續(xù)發(fā)性癲癇，建議行頭顱 感染史，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科會診意見，不排除病毒性腦炎可能性，建議行腰穿進(jìn)一步檢查。查甲功提示 甲狀腺功能亢進(jìn)，考慮藥物替代治療所致藥物性甲亢，示調(diào)整“優(yōu)甲樂”劑量。輔助檢查:(2019-06-07 )電解質(zhì)：鉀:3.62mmol/L，鈉:128mmol/L，氯:97.8mmol/L，鈣:2.09mmol/L。(2019-06-07 15:01)急查電解質(zhì)：鉀: 3.82mmol/L，鈉:136mmol/L，氯:103.8mmol/L，鈣:2.15mmol/L，磷:1.21mmol/L。增加醫(yī)囑：5%葡萄糖

21、注射液500ml st ivgtt0.9%氯化鈉注射液500ml st ivgtt 00:40,15:250.9%氯化鈉注射液100ml10%氯化鈉注射液30ml st ivgtt 11:26醋酸去氨加壓素片0.05mg bid po醫(yī)囑改動：無。停止醫(yī)囑：無。治療方案分析：計算血漿滲透壓=2 (鈉+鉀)+血糖，血漿滲透壓275mOsm/k可知為低滲性輕度低鈉血癥，需 要高滲鹽水治療。常用高滲性氯化鈉為3%氯化鈉注射液靜脈滴注。0.9%氯化鈉注射液100ml+10%氯化鈉注射液30ml=3%K化鈉注射液130ml。使得血鈉目標(biāo)達(dá)到130135mmol/L。經(jīng)分析合理。由于患者為低滲性低鈉血癥，

22、可能是由于輸注大量液體量引起，減少輸注量，增加抗利尿激素。 經(jīng)分析合理。用藥監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測電解質(zhì)，使用抗利尿激素期間，適當(dāng)限制飲水，防止水中毒。06月08日(入院第四天)患者情況：患者無訴特殊不適，昨日24h入水量：3680ml，出水量：4070ml。大便1次，小便5次，脈搏：84次/分。輔助檢查：(2019-06-08 11:04 )急診電解質(zhì)：鉀：3.50mmol/L，鈉：133mmol/L，氯：98.3mmol/L，鈣：2.12mmol/L 。(2019-06-08 17:50)急診電解質(zhì)：鉀: 4.13mmol/L，鈉:136mmol/L，氯:103.0mmol/L，鈣:2.26mmo

23、l/L，磷：1.46mmol/L 。增加醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液 500ml st ivgtt 02:20,10:00氫化可的松片10mg qd po醫(yī)囑改動：5%葡萄糖注射液 500ml氫化可的松注射液由40mg改為20mg st ivgtt停止醫(yī)囑：無。治療方案分析：患者癥狀明顯減輕，改口服糖皮質(zhì)激素。氫化可的松生理劑量為2030mg/d，當(dāng)添加氫化可的松10mg qd 口服時，減靜脈滴注氫化可的松劑量合理。用藥監(jiān)護(hù)：注意檢查電解質(zhì)。06月09日(入院第五天)患者情況：患者未訴特殊不適，昨日24h入水量：2620ml，出水量：3680ml。大便3次，小便6次，脈搏：88次/分。體重：52

24、.5kg。輔助檢查：(2019-06-09 )電解質(zhì)：鉀：4.30mmol/L ,鈉：135mmol/L,氯：101.1mmol/L ,鈣：2.23mmol/L。增加醫(yī)囑：左甲狀腺素鈉片50ug qd po醫(yī)囑改動：醋酸去氨加壓素片由0.05mg bid po 改為0.05mg q8h po氫化可的松片10mg qd po 改為 早8點10mg下午4點5mg po。停止醫(yī)囑：無。治療藥物分析：該患者入院時，食欲差，根據(jù)2016+TES臨床實踐指南：成人腺垂體功能減退的激素替代療法表2知，該患者受累的腺垂體激素有：ACTH腺垂體功能減退治療原則：先糖皮質(zhì)激素，再甲狀腺素。甲狀腺激素治療藥物首選左

25、甲狀腺素片，一般小劑量開始，逐漸增至維持劑量。開始2550ug/d ,數(shù)周內(nèi)增至100200ug/d。經(jīng)分析甲狀腺素片添加合理。今日早算昨日出水量3680ml，仍較多。根據(jù)醋酸去氨加壓素片說明書，用量需根據(jù)患者的療效調(diào)整用量，每天的總量在0.21.2mg之間。對于多數(shù)患者的適宜劑量為每次0.10.2mg，每日3次。經(jīng)分析加量合理。用藥監(jiān)護(hù)：使用醋酸去氨加壓素期間，限制飲水，防止水中毒，勤查電解質(zhì)。06月11日(入院第七天)患者情況：患者未訴特殊不適，未再有抽搐，電解質(zhì)正常。精神可，飲食一般，睡眠一般，大便1次，小便5次，脈搏：88次/分。今日出院。輔助檢查：(2019-06-10 )尿常規(guī)：尿比重：1.010，其他也無異常。(2019-06-10 )電解質(zhì)：鉀：4.03mmol/L ,鈉：145mmol/L,氯：108.3mmol/L ,鈣：2.28mmol/L。(2019-06-10 )性激素測定：雌二醇： 30.0pg/ml ,泌乳素：38.3ng/ml，孕酮 P： 0.20ng/ml , 睪酮：20.0ng/dl, 雄烯二酮：0.30ng/ml (0.3-3.3