急性腎功能衰竭診治

1、1 2 腎臟是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最重腎臟是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最重 要器官之一。它有著一系列重要的生理要器官之一。它有著一系列重要的生理 和內(nèi)分泌功能，在保持酸堿、水和電解和內(nèi)分泌功能，在保持酸堿、水和電解 質(zhì)平衡以及調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和血壓方質(zhì)平衡以及調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和血壓方 面都起著核心作用。面都起著核心作用。 3 腎臟又能夠產(chǎn)生多種激素，如：腎腎臟又能夠產(chǎn)生多種激素，如：腎 素、血管緊張素、前列腺素、維生素素、血管緊張素、前列腺素、維生素D、 內(nèi)皮素以及促紅細(xì)胞生成素等。腎臟還內(nèi)皮素以及促紅細(xì)胞生成素等。腎臟還 是排泄大量含氮產(chǎn)物和其他中間代謝產(chǎn)是排泄大量含氮產(chǎn)物和其他中間代謝產(chǎn) 物的正

2、常途徑。物的正常途徑。 4 急性腎功能衰竭是臨床綜合癥，表急性腎功能衰竭是臨床綜合癥，表 現(xiàn)為各種原因所引起的急性腎實(shí)質(zhì)損害，現(xiàn)為各種原因所引起的急性腎實(shí)質(zhì)損害， 在數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)使腎臟排泄功能迅速在數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)使腎臟排泄功能迅速 減退，導(dǎo)致腎臟失去調(diào)節(jié)能力，不能維減退，導(dǎo)致腎臟失去調(diào)節(jié)能力，不能維 持體液和電解質(zhì)平衡，不能將體內(nèi)代謝持體液和電解質(zhì)平衡，不能將體內(nèi)代謝 產(chǎn)物和毒性物質(zhì)排出體外，從而引起血產(chǎn)物和毒性物質(zhì)排出體外，從而引起血 漿內(nèi)含氮產(chǎn)物的升高和漿內(nèi)含氮產(chǎn)物的升高和/ /或腎臟無(wú)法調(diào)節(jié)或腎臟無(wú)法調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液容量或成分，表現(xiàn)為血尿素氮細(xì)胞外液容量或成分，表現(xiàn)為血尿素氮 及血肌酐快

3、速、持續(xù)升高。及血肌酐快速、持續(xù)升高。 5 當(dāng)肌酐清除率下降并低于正常水平當(dāng)肌酐清除率下降并低于正常水平 的的1/2時(shí)，就會(huì)造成水電解質(zhì)及酸堿平衡時(shí)，就會(huì)造成水電解質(zhì)及酸堿平衡 失調(diào)及氮質(zhì)血癥。失調(diào)及氮質(zhì)血癥。 在觀察危重病人時(shí)：在觀察危重病人時(shí)： 總尿量總尿量400400ml/24hml/24h，或或100 100 ml/hml/h以下以下 這是急性腎功能衰竭出現(xiàn)的一個(gè)重要信這是急性腎功能衰竭出現(xiàn)的一個(gè)重要信 號(hào)，應(yīng)當(dāng)予以重視。號(hào)，應(yīng)當(dāng)予以重視。 尿量尿量 400400mlml，少尿少尿 oliguriaoliguria 100100mlml，無(wú)尿無(wú)尿 anuriaanuria ( (指在既

4、往史中沒(méi)有腎功能損害的病史）指在既往史中沒(méi)有腎功能損害的病史） 6 急性腎功能衰竭在原有的慢性腎急性腎功能衰竭在原有的慢性腎 臟疾患、腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐臟疾患、腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐 清除率較前又下降清除率較前又下降15%15%，血肌酐升高達(dá)，血肌酐升高達(dá) 400 400mol/Lmol/L以上以上 。 在非少尿型急性腎功能衰竭者，其在非少尿型急性腎功能衰竭者，其 尿量可在尿量可在800800ml/24hml/24h以上，而血清中尿素以上，而血清中尿素 氮、肌酐呈進(jìn)行性升高。氮、肌酐呈進(jìn)行性升高。 7 由于急性腎功能衰竭還可能與其由于急性腎功能衰竭還可能與其 他器官功能障礙并存（如：心

5、、肝、肺）他器官功能障礙并存（如：心、肝、肺） 構(gòu)成多器官功能衰竭綜合癥，盡管急性構(gòu)成多器官功能衰竭綜合癥，盡管急性 腎功能衰竭是可逆的，但是，原發(fā)病重、腎功能衰竭是可逆的，但是，原發(fā)病重、 合并癥危險(xiǎn)，死亡率很高，因此，預(yù)防合并癥危險(xiǎn)，死亡率很高，因此，預(yù)防 發(fā)生和嚴(yán)密監(jiān)視以及合理治療是極其重發(fā)生和嚴(yán)密監(jiān)視以及合理治療是極其重 要的。要的。 8 對(duì)對(duì)急性腎功能衰竭的治療在于：急性腎功能衰竭的治療在于： 1 1、盡可能的預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)、盡可能的預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā) 生；生； 2 2、努力發(fā)生急性腎功能衰竭的早期的、努力發(fā)生急性腎功能衰竭的早期的 先兆征象；先兆征象； 3 3、及時(shí)控制

6、急性腎功能衰竭的發(fā)展；、及時(shí)控制急性腎功能衰竭的發(fā)展； 4 4、最關(guān)鍵的問(wèn)題是及時(shí)根據(jù)病因給予、最關(guān)鍵的問(wèn)題是及時(shí)根據(jù)病因給予 最恰當(dāng)?shù)奶幚碜钋‘?dāng)?shù)奶幚?9 急性腎功能衰竭的類型：急性腎功能衰竭的類型： 以少尿或無(wú)尿?yàn)樘攸c(diǎn)者稱為少尿以少尿或無(wú)尿?yàn)樘攸c(diǎn)者稱為少尿 型急性腎衰；型急性腎衰； 一部分患者并無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，一部分患者并無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)， 但腎小球?yàn)V過(guò)率迅速減退，血尿但腎小球?yàn)V過(guò)率迅速減退，血尿 素氮及肌酐迅速升高，此型稱為素氮及肌酐迅速升高，此型稱為 非少尿型急性腎衰。非少尿型急性腎衰。 10 11 ( (一一) )腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥 使腎血灌注量減少使腎血灌注量減少 (

7、(二二) )腎后性氮質(zhì)血癥腎后性氮質(zhì)血癥 腎以下尿路梗阻腎以下尿路梗阻 ( (三三) )腎性急性腎衰腎性急性腎衰 腎臟器質(zhì)性疾患所致腎臟器質(zhì)性疾患所致 12 急性腎功能衰竭可能同時(shí)會(huì)伴有不急性腎功能衰竭可能同時(shí)會(huì)伴有不 同類型的損害，要將一個(gè)急性腎功能衰同類型的損害，要將一個(gè)急性腎功能衰 竭患者歸入某一種類型有時(shí)有一定的難竭患者歸入某一種類型有時(shí)有一定的難 度，需要綜合一系列臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室度，需要綜合一系列臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室 檢查，而且有時(shí)還需要影像學(xué)檢查才能檢查，而且有時(shí)還需要影像學(xué)檢查才能 完成。完成。 13 大約有大約有60%60%的急性腎功能衰竭與的急性腎功能衰竭與 創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)，即

8、腎前因素和腎后創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)，即腎前因素和腎后 因素；如果挽救及時(shí)可以避免腎單位因素；如果挽救及時(shí)可以避免腎單位 （腎實(shí)質(zhì)）的損傷，反之，引起腎實(shí)（腎實(shí)質(zhì)）的損傷，反之，引起腎實(shí) 質(zhì)的損害。另外的質(zhì)的損害。另外的40%40%是由內(nèi)科疾病是由內(nèi)科疾病 引起。引起。 14 15 急性腎衰的發(fā)病機(jī)制仍未十分明了，急性腎衰的發(fā)病機(jī)制仍未十分明了， 有多種因素參與。不同的病因、病情、有多種因素參與。不同的病因、病情、 病期和不同程度的腎損傷，發(fā)病機(jī)制亦病期和不同程度的腎損傷，發(fā)病機(jī)制亦 不盡相同。腎缺血和腎中毒是急性腎功不盡相同。腎缺血和腎中毒是急性腎功 能衰竭的主要起始，兩者相互作用，難能衰竭的主要起

9、始，兩者相互作用，難 以截然分開(kāi)。以截然分開(kāi)。 16 17 心排血量減少心排血量減少腎血流減少腎血流減少循環(huán)血容量減少循環(huán)血容量減少 腎缺血腎缺血 腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率 細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹 少尿少尿 入球小動(dòng)脈阻力入球小動(dòng)脈阻力 腎素血管緊張素釋放腎素血管緊張素釋放 致密斑處鈉致密斑處鈉 腎小管損傷腎小管損傷 腎中毒腎中毒 急性腎功能衰竭少尿的發(fā)生機(jī)制 18 腎缺血或腎中毒腎缺血或腎中毒 初初 始始 腎血管收縮腎血管收縮 腎小管損傷腎小管損傷 期期 持持 續(xù)續(xù) 腎小球超濾腎小球超濾 腎血流減少腎血流減少 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管液反漏腎小管液反漏 期期 系數(shù)系數(shù) 腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率

10、 _ _ 少尿 少尿 _ _ 急性腎功能衰竭的病理生理變化急性腎功能衰竭的病理生理變化 19 急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理是一急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理是一 個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，有些理論或者被個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程，有些理論或者被 放棄，或者存在爭(zhēng)議，但是腎血管收放棄，或者存在爭(zhēng)議，但是腎血管收 縮缺血和腎小管上皮細(xì)胞變性和壞死縮缺血和腎小管上皮細(xì)胞變性和壞死 是主要原因。是主要原因。 20 21 急性腎功能衰竭的病程分為兩個(gè)期：急性腎功能衰竭的病程分為兩個(gè)期： 1 1、少尿期或無(wú)尿期；、少尿期或無(wú)尿期； 2 2、多尿期。、多尿期。 22 少尿期：少尿期： 少尿期為急性腎功能衰竭整個(gè)病程少尿期為急性腎功能衰

11、竭整個(gè)病程 的主要階段，約的主要階段，約1-21-2周（周（5 5天天-1-1月）。臨月）。臨 床表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā)床表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā) 病作用后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿病作用后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿( (每日尿每日尿 量量400400ml)ml)或無(wú)尿或無(wú)尿( (每日尿量每日尿量1006-6.56-6.5mmol/Lmmol/L 時(shí)，可引起心律失常、心跳驟停。時(shí)，可引起心律失常、心跳驟停。 24 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 由于少尿期體內(nèi)水的蓄積（水中由于少尿期體內(nèi)水的蓄積（水中 毒）、低鈉（稀釋性低鈉血癥、鈉泵效毒）、低鈉（稀釋性低鈉血癥、鈉泵效 應(yīng)下降），高血鉀（鉀排出障

12、礙）病人應(yīng)下降），高血鉀（鉀排出障礙）病人 可以出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭、可以出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭、 心臟驟停。含氮物質(zhì)和酸性物質(zhì)不能經(jīng)心臟驟停。含氮物質(zhì)和酸性物質(zhì)不能經(jīng) 腎臟排出，積聚在體內(nèi)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥腎臟排出，積聚在體內(nèi)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 和代謝性酸中毒，可以有：惡心、嘔吐、和代謝性酸中毒，可以有：惡心、嘔吐、 頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。 25 多尿期：多尿期： 在少尿期或無(wú)尿期后，如在在少尿期或無(wú)尿期后，如在24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)尿量增加并超過(guò)內(nèi)尿量增加并超過(guò)400ml，就可以認(rèn)為是就可以認(rèn)為是 多尿期開(kāi)始。多尿期約持續(xù)多尿期開(kāi)始。多尿期約持

13、續(xù)2周時(shí)間，尿周時(shí)間，尿 量可以達(dá)量可以達(dá)3000ml以上。以上。 進(jìn)入多尿期初，少尿期的癥狀并不進(jìn)入多尿期初，少尿期的癥狀并不 改善，甚至?xí)又?，只有?dāng)血液中尿素改善，甚至?xí)又兀挥挟?dāng)血液中尿素 氮、肌酐開(kāi)始下降時(shí)，病情才開(kāi)始逐漸氮、肌酐開(kāi)始下降時(shí)，病情才開(kāi)始逐漸 好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。 26 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多尿使水腫消退，一周后血中尿素多尿使水腫消退，一周后血中尿素 氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。在多尿情況下，氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。在多尿情況下， 可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，導(dǎo)可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，導(dǎo) 致低血鈉、低血鉀。脫水及電解質(zhì)紊亂致低血鈉、低血鉀。脫水及電解質(zhì)紊亂 如不能及時(shí)糾

14、正可導(dǎo)致死亡。如不能及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。 此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差， 消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和 合并感染。合并感染。 27 恢復(fù)期：恢復(fù)期： 多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù)多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù)6 6 個(gè)月?；颊叩哪I功能逐漸恢復(fù)正常，若個(gè)月?；颊叩哪I功能逐漸恢復(fù)正常，若 部分患者腎功能不能恢復(fù)，則提示可能部分患者腎功能不能恢復(fù)，則提示可能 遺留永久性損害。遺留永久性損害。 部分患者無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但在部分患者無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但在 病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球?yàn)V病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球?yàn)V 過(guò)率下

15、降，血肌酐升高稱為非少尿型急過(guò)率下降，血肌酐升高稱為非少尿型急 性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質(zhì)所性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質(zhì)所 致。致。 28 29 了解急性腎功能衰竭的各種誘因之了解急性腎功能衰竭的各種誘因之 間的差異，對(duì)臨床治療時(shí)一個(gè)關(guān)鍵。間的差異，對(duì)臨床治療時(shí)一個(gè)關(guān)鍵。 病史、體檢、尿液檢查、實(shí)驗(yàn)室檢病史、體檢、尿液檢查、實(shí)驗(yàn)室檢 查、以往以及近期用藥情況，有時(shí)還需查、以往以及近期用藥情況，有時(shí)還需 做腎穿刺活檢等，對(duì)急性腎功能衰竭的做腎穿刺活檢等，對(duì)急性腎功能衰竭的 診斷都是非常重要的。診斷都是非常重要的。 30 急性腎功能衰竭診斷指標(biāo)：急性腎功能衰竭診斷指標(biāo)： 具有引起急性腎功

16、能衰竭的病因；具有引起急性腎功能衰竭的病因； 病因去除后尿量仍不增加；病因去除后尿量仍不增加； 血肌酐以每日血肌酐以每日44.344.3 88.588.5mol/Lmol/L速度速度 遞增，肌酐清除率較正常下降遞增，肌酐清除率較正常下降50%50%； 急性腎功能衰竭發(fā)生在慢性腎臟疾病急性腎功能衰竭發(fā)生在慢性腎臟疾病 或腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐清除或腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐清除 率較前下降率較前下降15%15%，血肌酐升達(dá)，血肌酐升達(dá) 442.6 442.6 531.1531.1mol/Lmol/L以上。以上。 31 腎后性腎后性氮質(zhì)血癥診斷指標(biāo)：氮質(zhì)血癥診斷指標(biāo)： 有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史；有

17、導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史； B B超檢查腎臟腫大；超檢查腎臟腫大； 有腎積水或腎結(jié)石臨床癥狀；有腎積水或腎結(jié)石臨床癥狀； 同位素腎圖示梗阻圖形；同位素腎圖示梗阻圖形； 尿蛋白（尿蛋白（） 極微量，沉渣檢 極微量，沉渣檢 查一般正常；查一般正常； 解除梗阻后尿量增多，氮質(zhì)血癥解除梗阻后尿量增多，氮質(zhì)血癥 緩解。緩解。 32 腎性腎性急性腎功能衰竭診斷注意點(diǎn)：急性腎功能衰竭診斷注意點(diǎn)： 腎小球疾病所致者其有原發(fā)病史及臨床癥征，腎小球疾病所致者其有原發(fā)病史及臨床癥征， 尿蛋白為尿蛋白為+ +，伴有血尿及紅細(xì)胞管型，伴有血尿及紅細(xì)胞管型 間質(zhì)性腎炎由藥物所致者有用藥物史，并有間質(zhì)性腎炎由藥物所致者有用藥

18、物史，并有 全身過(guò)敏現(xiàn)象尿蛋白全身過(guò)敏現(xiàn)象尿蛋白+ + +，無(wú)菌性白細(xì)胞尿，無(wú)菌性白細(xì)胞尿， 尿中嗜酸性白細(xì)胞占尿中嗜酸性白細(xì)胞占30%30%以上班，非藥物所以上班，非藥物所 致者多由感染引起，尿中白細(xì)胞，以中性粒致者多由感染引起，尿中白細(xì)胞，以中性粒 細(xì)胞為主，尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。細(xì)胞為主，尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。 在排除上述各種腎實(shí)質(zhì)疾病后，如有腎缺血、在排除上述各種腎實(shí)質(zhì)疾病后，如有腎缺血、 腎中毒的病因或?qū)е录〖t蛋白尿或血紅蛋白尿腎中毒的病因或?qū)е录〖t蛋白尿或血紅蛋白尿 病史者，可診斷為急性腎小管壞死。病史者，可診斷為急性腎小管壞死。 33 ARFARF的診斷步驟與方法：的診斷步驟與方法： 病

19、史的了解，關(guān)鍵是了解病因；病史的了解，關(guān)鍵是了解病因； 血常規(guī)檢查，了解有否貧血，白細(xì)胞總數(shù)；血常規(guī)檢查，了解有否貧血，白細(xì)胞總數(shù)； 尿分析與顯微鏡檢查，了解紅、白細(xì)胞，蛋尿分析與顯微鏡檢查，了解紅、白細(xì)胞，蛋 白，管型；白，管型； 血生化檢測(cè)：肌酐，尿素氮，鈉，鉀，氯，血生化檢測(cè)：肌酐，尿素氮，鈉，鉀，氯， 鈣，磷，鈣，磷， 鎂，及碳酸氫根等；鎂，及碳酸氫根等； X X線檢查，腎輪廓，尿路有否結(jié)石，及其他線檢查，腎輪廓，尿路有否結(jié)石，及其他 原因；原因； 同位素腎圖：了解腎圖曲線形態(tài)。同位素腎圖：了解腎圖曲線形態(tài)。 34 35 去除病因，治療原發(fā)病：去除病因，治療原發(fā)?。?治療首先應(yīng)當(dāng)針對(duì)引起急性腎功能治療首先應(yīng)當(dāng)針對(duì)引起急性腎功能 衰竭的誘因，這樣可以避免或盡可能減衰竭的誘因，這樣可以避免或