一例白色念珠菌敗血癥伴腦病應(yīng)用大劑量氟康唑治療臨床體會(huì)處方點(diǎn)評實(shí)例黃仲義

1、 病例基本情況病例基本情況 姓名：張* 年齡：48 性別：男 住院號(hào)：397724 基礎(chǔ)疾病：1.黃疸待查 2.膽囊結(jié)石 3.膽囊炎 入院日期：2009.12.3 入院原因：因急性膽管炎，劇烈腹痛，發(fā)熱入院 出院日期：2010.1.27 出院診斷：1.急性阻塞性化膿性膽管炎 2.感染性休克 3.真菌性敗血癥伴真菌性腦?。ò咨钪榫?病程描述病程描述 入院日期：2009.12.3 第一次手術(shù)：2009.12.4 ERCP取石，并確診急性化膿性膽管炎，放置鼻膽管， 減壓引流 第二次手術(shù)：病員自行拔除鼻膽管，并常規(guī)進(jìn)食后，病情加重，惡化，高熱 40，血壓下降，臨床提示急性化膿性膽管炎中毒性休克，于

2、2009.12.7行 第二次手術(shù)，膽總管切開取石，膽囊大部切除術(shù)，T管引流，術(shù)后一周內(nèi)病 情有所緩解，但好轉(zhuǎn)較慢（包括肝功與腸功），腹部脹氣嚴(yán)重 第三次手術(shù)：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口擴(kuò)創(chuàng)及再次縫合 第四次手術(shù)：2009.12.21起再次高熱39,出現(xiàn)以燥狂為主重度精神癥狀【精 神科（外院會(huì)診）診斷為早期精分癥】，重度腹部脹氣，腹隆似小丘，血 培養(yǎng)提示白色念珠菌敗血癥 第五階段：臨床及病原學(xué)提示白色念珠菌敗血癥后，更換抗菌藥物加強(qiáng)抗真菌 治療。采用大劑量氟康唑治療后，第四日起精神癥狀明顯緩解，體溫逐步 下降，周圍血象逐步趨于正常，肝、腎功能也日漸恢復(fù)，于2010.1.27康復(fù)

3、 出院。 抗菌藥物使用情況抗菌藥物使用情況 在確診白色念珠菌敗血癥前，由于病原體不明，抗菌藥物應(yīng)用較雜，無針 對性，思維不清，任意選藥。先后應(yīng)用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林 5.0g，2次/日；美羅培南后因精神癥狀停用呋西地酸、美羅培南，改用頭 孢吡污與利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21） 明確病原體抗菌藥物使用情況 采用大劑量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常規(guī)量 400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后停用 臨床及分泌液培養(yǎng)為大腸埃希菌，將四代頭孢更換為復(fù)方氧哌嗪青霉素 4.5gq6h*3天，再4.5gq8h

4、*8天（12.25-2010.1.4） 美洛西林應(yīng)用：在12.7第二次手術(shù)后12.8起用6.0 bid 10天（12.8- 12.19），臨床并未見療效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后調(diào)至5.0 qd至1.19，這樣應(yīng)用無明確指征（雖1.14分泌物培養(yǎng)見銅綠假單胞菌） 結(jié)結(jié) 果果 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 本例病原學(xué)檢查頻率基本符合要求 血培養(yǎng) 2009.12.23兩次血培養(yǎng)報(bào)告均為白假絲酵母菌，提示真菌性 敗血癥，后進(jìn)一步報(bào)告為白色念珠菌敗血癥，更換抗菌治療， 選用大劑量氟康唑治療 開始大劑量氟康唑治療第四日起共進(jìn)行六次血培養(yǎng)均為陰性 傷口分泌物培養(yǎng) 2009.12見大腸埃希菌

5、2010.1.14報(bào)告銅綠假單胞菌 體溫曲線變化體溫曲線變化 12.14-12.21 體溫曲線變化體溫曲線變化 12.22-12.30 患者肝功動(dòng)態(tài)變化患者肝功動(dòng)態(tài)變化 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目 PTOTr-GTAKP 2009.1 2.14 4338400209 12.22192016889 12.242428250106 12.25312422394 12.263252253119 12.273634257107 12.284045412116 12.295565516134 12.308677681173 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目 PTOTr-GTAKP 2010.1. 1 100941016305 1

6、.4160711102304 1.6182701038338 1.114921430204 1.143120252137 1.19241912597 本院正常值本院正常值PT 0-60 OTMIC時(shí)間均不能預(yù)測治療效應(yīng)【3】（指復(fù)發(fā) 可能性） 500例口腔念珠菌感染回顧性分析中發(fā)現(xiàn)AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反 地AUC0-24hr/MIC25，臨床成 功率70%，而當(dāng)AUC/MIC25，僅為47% 【5，7，8】 以上述文獻(xiàn)證實(shí)本例非白念珠菌敗血癥采用大劑量氟康唑必要性 討論（一）討論（一） 大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（一）大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（一） 療效療效 與劑量關(guān)系

7、與劑量關(guān)系 1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infection nodel. Antimicrob Agents chemother 1999;43:2116-20 2Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of s

8、ystemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9 3Csajka C, Decostered LA, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients. Eun J clin pharmacol 2001;57:723-727 4Andes D Pharmacokinetics and

9、pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-97 5Rex JH,Pfaller MA,Galgiani JN et al, Development of Interpretive Breakpoint for Antifungal susceptibility testling; clin Infect Dis.1997:24:235-47 6Pai MP,Trunpin RS, Garey KW, Association of fluconazole area under the concent

10、ration-time curve/MIC and dose/MIC ratios with mortality in nonnertropemic patients with candidiemia .Antimicrob Agents chemother 2007;51:35-9 7Takakura S,Fujhara N,Saito T et al clinical factors associated with fluconazole nesistance and short-term survival in patients with candida bloodstream infe

11、ction.Eun J clin Micro Infect Dis 2004;23:380-8 8Clancy CJ,Yu vl,monis AJ et al,Fluconazole MIC and the fulconazole dose/MIC ratio connelate with therapeutic response among patients with cardidemia. Antimicrob Agents chemother 2005;49:3171-7 討論（二）討論（二） 大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（二）大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（二） 不良反應(yīng)與劑量關(guān)系不良反應(yīng)與劑量

12、關(guān)系 39例侵襲性真菌病日劑量800-2000mg，8/39例伴肝功異常，2例見消化道惡 心、嘔吐，1例多形紅斑【1】 本例經(jīng)驗(yàn)提示見肝功有一過性肝功異常，以r-GT異常最早出現(xiàn)（三天后出 現(xiàn)），持續(xù)時(shí)間最長，約三周，此外本例肝功異常似與基礎(chǔ)疾病有關(guān) 本例在氟康唑治療過程中，在治療前異常腎功逐步下降，提示氟康唑未見 明顯腎功能損害，這與感染得到控制有關(guān) 雖文獻(xiàn)有報(bào)導(dǎo)日劑量大于2000mg時(shí)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，其時(shí)平均穩(wěn)態(tài)血濃高達(dá) 91.8ug/ml【1】，但本例由于感染得到控制在開始治療后第四天其明顯躁狂 精神癥狀就得到明顯緩解 1Anaissie EJ,kontoyiannis DP,Huls C

13、 et al,safety,plasma concentration, and efficacy of high-dose fluconazole in invasive model infections. J Infect Dis 1995;172:599-602 討論（三）討論（三） 本例抗菌藥物點(diǎn)評本例抗菌藥物點(diǎn)評 本例基礎(chǔ)疾病為膽囊結(jié)石，黃疸，膽管炎，因此不應(yīng)選用呋西地酸作為抗 MRSA治療，因呋西地酸可引起黃疸，為加重患者基礎(chǔ)病 本例無直接MRSA感染證據(jù)，臨床也不支持MRSA感染，因缺乏實(shí)驗(yàn)室依據(jù)故 不應(yīng)應(yīng)用呋西地酸及利萘唑胺。本例不僅應(yīng)用利萘唑胺，且應(yīng)用期長達(dá)10 天（12.22

14、至1.4） 本例最先應(yīng)用抗菌藥物為美洛西林，雖美洛西林抗菌譜廣，在膽道中有較 好分泌，但本例早期病原體為大腸埃希菌，本例大腸埃希菌可能為耐-內(nèi) 酰胺的醫(yī)院獲得感染，很可能是產(chǎn)ESBL菌株，因此選用本品并不適宜，加 之本品半衰期短僅為1-1.5hr左右，采用一日二次給藥顯然不妥，更不宜處 是在1.12再度使用本品缺乏依據(jù)。此外本品引起機(jī)合感染發(fā)生率高達(dá)18% 在出現(xiàn)精神癥狀后僅依據(jù)與藥劑科一次通電話詢問就將此精神癥狀歸諸于 美羅培南，似顯較輕率，而未在造成精神癥狀原因上分析，險(xiǎn)些延誤病情 在出現(xiàn)精神癥狀后，停用美羅培南選用四代頭孢依據(jù)不足，無明確邏輯思 維依據(jù)，更未考慮此大腸病原體很可能是產(chǎn)ES

15、BL菌株 討論（三）討論（三） 本例抗菌藥物點(diǎn)評本例抗菌藥物點(diǎn)評 結(jié)論： 本例抗菌藥物選用較雜，無針對性，思維不清，任意選藥 應(yīng)用抗菌藥物必須有明確邏輯思維，需考慮下例幾點(diǎn)： 經(jīng)驗(yàn)治療中需考慮可能病原體，選用相應(yīng)抗菌藥物 應(yīng)考慮病員全身狀態(tài) 應(yīng)考慮選用藥物體內(nèi)分布，是否與感染器官有分布同步性 應(yīng)考慮所選藥物最常見不良反應(yīng)，病員能否耐受與病員基礎(chǔ)疾病相關(guān)性， 是否會(huì)加重基礎(chǔ)疾病 應(yīng)選用合適劑量與合適給藥方案 抗真菌藥物現(xiàn)主張搶先治療，而本例中僅使用100mg qd 不知是作何種治療？ 討論（四）討論（四） 本例醫(yī)療費(fèi)用分析本例醫(yī)療費(fèi)用分析 總費(fèi)用99547.85，其中西藥費(fèi)高達(dá)58493.20，占總費(fèi)用58.76%，而手術(shù)費(fèi) 為6541.20，僅占總費(fèi)用6.57%。58.76%西藥費(fèi)用主要為抗菌藥費(fèi)費(fèi)用，其 中美能10780，呋西地酸1305，美洛西林5635，頭孢吡污634.80，復(fù)方氧哌 嗪青霉素3748，氟康唑17177，在上述藥費(fèi)中氟康唑，復(fù)方氧哌嗪青霉素實(shí) 屬必用。因此如能做到正確合