妊娠期甲狀腺疾病規(guī)培講課

1、妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺功能減退癥 甲狀腺激素的生理作用甲狀腺激素的生理作用 n對(duì)于全身器官有廣泛的影響 The Thyroid Increased LDL cholesterol2 Elevated triglycerides2 The Liver The Intestines Constipation4 Decreased GI motility4 Decreased fertility6 Menstrual abnormalities6 The Reproductive System Depression1 Decreased concentration1 General la

2、ck of interest1 Impaired fetal intellectual development7 The Brain Decreased function5 Fluid retention and edema5 The Kidneys Decreased heart rate3 Increased blood pressure3 Decreased cardiac output3 Diastolic dysfunction3 The Heart 1. Nemeroff CB. Clinical significance of psychoneuroendocrinology i

3、n psychiatry: focus on the thyroid and adrenal. J Clin Psychiatry. 1989;50(suppl):13-20. 2. Klausen IC, Nielsen FE, Hegeds L, Gerdes LU, Charles P, Faergeman O.Treatment of hypothyroidism reduces low-density lipoproteins but not lipoprotein (a) Metabolism. 1992;41:911-914. 3. Polikar R, Burger AG, S

4、cherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation. 1993;87:1435-1441. 4. Vassilopoulou-Sellin R, Sellin JH. The gastrointestinal tract and liver in hypothyroidism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:81

5、6-820. 5. Moses AM, Scheinman SJ. The kidneys and electrolyte metabolism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:812-815. 6. Emerson CH.Thyroid function and disease in the female. In: Gold JJ, Josimovich JB, eds. G

6、ynecologic Endocrinology. 4th ed. New York, NY:Plenum Publishing Corp; 1987:109-133. 7. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-555. 甲狀腺激素的生物學(xué)作用甲狀腺激素的生物學(xué)作用 一、對(duì)代謝的影響一、對(duì)

7、代謝的影響 1.產(chǎn)熱效應(yīng)：產(chǎn)熱效應(yīng)：使組織耗氧量和產(chǎn)熱量增加； 2.對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝影響：對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝影響：加速蛋白質(zhì) 和各種酶的生成、促進(jìn)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解； 促進(jìn)脂肪氧化； 二、對(duì)生長(zhǎng)與發(fā)育的影響：二、對(duì)生長(zhǎng)與發(fā)育的影響：促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng) 與發(fā)育成熟 三、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：三、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)； 四、其他四、其他:心血管系統(tǒng)、水和電解質(zhì) 甲狀腺功能的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的調(diào)節(jié) 肝臟 下丘腦 垂體 甲狀腺 TRH T4 /T3TBG 雌激素雌激素 卵巢 TSH 碘化物碘化物 結(jié)合結(jié)合 FT4 負(fù)反饋負(fù)反饋 FT4 /FT3 0.04 %

8、 0.5% TRH（促甲狀腺素釋放激素）（促甲狀腺素釋放激素） TSH（促甲狀腺素）（促甲狀腺素） T4（甲狀腺素）（甲狀腺素）T3（三碘甲狀腺原氨酸）（三碘甲狀腺原氨酸） FT4（游離（游離T4）FT3（游離（游離T3） TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）（甲狀腺素結(jié)合球蛋白） 正反饋正反饋 研究背景研究背景 妊娠期甲狀腺的生理變化：妊娠期甲狀腺的生理變化： l妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大 和血清碘稀釋?zhuān)坏庀♂專(zhuān)?l腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加， 血清無(wú)機(jī)碘濃度下降碘饑餓碘饑餓； l妊娠婦女的碘需要量顯著增加顯著增加，足夠碘攝入才能保證甲狀 腺內(nèi)充足的碘

9、儲(chǔ)備。 l碘缺乏碘缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏，流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡 率增加，新生兒智力低下、體格發(fā)育落后等不良后果。 妊娠期母體甲狀腺功能的調(diào)節(jié)妊娠期母體甲狀腺功能的調(diào)節(jié) 妊娠期生理性變化妊娠期生理性變化 基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率 甲狀腺體積及血運(yùn)甲狀腺體積及血運(yùn) 雌激素雌激素 碘清除及需求碘清除及需求 TBG（20w高峰）高峰） HCG（10w高峰）高峰） TT4, TT3 T3/T4降解降解 FT4 （早孕期）（早孕期） TSH (1012 w) 肝臟 下丘腦 垂體 甲狀腺 TRH T4 /T3TBG 雌激素雌激素 HCG 卵巢胎盤(pán) TSH 碘化物碘化物 結(jié)合結(jié)合 FT4 負(fù)反饋負(fù)反饋 FT4

10、 /FT3 0.04 % 0.5% 正反饋正反饋 研究背景研究背景 妊娠期甲狀腺激素的變化：妊娠期甲狀腺激素的變化： n由于妊娠期大量由于妊娠期大量雌激素雌激素刺激肝臟，使刺激肝臟，使TBG濃度的增加濃度的增加,血血 清清總總T4 (TT4) 、總、總T3 (TT3) 的濃度增加的濃度增加； n由于由于hCG與與TSH的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，對(duì)甲狀腺細(xì)胞，對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH 受受 體有刺激作用，故受到體有刺激作用，故受到HCG的抑制作用，的抑制作用，TSH在在妊娠早妊娠早 期下降期下降，隨，隨 hCGhCG的增加達(dá)到最高值時(shí)，的增加達(dá)到最高值時(shí)，TSHTSH受到抑制而下受到抑制而下 降達(dá)

11、最低值，呈鏡像改變降達(dá)最低值，呈鏡像改變； n妊娠早期妊娠早期FT4輕度升高輕度升高，在，在812 周出現(xiàn)高峰周出現(xiàn)高峰, 然后下然后下 降降,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平。 胎兒甲狀腺發(fā)育胎兒甲狀腺發(fā)育 1012周后 垂體-甲狀腺軸開(kāi)始有功能 甲狀腺開(kāi)始有合成功能 胎兒血清中能測(cè)到TSH,T4,TBG 胎兒FT4,FT3,TBG逐漸穩(wěn)步升高 胎盤(pán)富集碘于胎兒側(cè)，胎兒甲狀 腺比母體更能富集碘 放射性碘或大量常規(guī)碘對(duì)此后的 胎兒有害 36周前胎兒垂體對(duì)負(fù)反饋不敏感。 早孕期胎兒甲狀腺還不能產(chǎn)生早孕期胎兒甲狀腺還不能產(chǎn)生T4， 母親甲狀腺功能，特別是妊娠早期，對(duì)胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要！母親甲

12、狀腺功能，特別是妊娠早期，對(duì)胎兒腦發(fā)育至關(guān)重要！ 妊娠期甲狀腺疾病篩查的必要性妊娠期甲狀腺疾病篩查的必要性 原因：原因：妊娠期甲狀腺激素水平的變化和甲狀 腺素對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要影響； 篩查時(shí)間：篩查時(shí)間：推薦計(jì)劃妊娠期間或確定妊娠后 盡早（8周前）行甲狀腺功能篩查； 篩查項(xiàng)目：篩查項(xiàng)目：血清TSH、 游離甲狀腺素（FT4） 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 （TPOAb）。 妊娠期甲狀腺疾病的高危人群妊娠期甲狀腺疾病的高危人群 有以下情況的婦女: 有甲狀腺病史、和（或）甲狀 腺葉切除史或131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 有甲狀腺功能不全的癥狀或臨 床體征（例如貧血、膽固醇升

13、 高、低鈉血癥）的女性 以往頭部或頸部放射治療 服用胺碘酮治療，近期碘造影 劑暴露 居住地已知中重度碘缺乏地區(qū) 不孕 以往流產(chǎn)或早產(chǎn)史 I型糖尿病 其他自身免疫性疾病 肥胖癥（體重指數(shù)40） 30歲以上 甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體 TPOAb（thyroid peroxidase antibody）：）： 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，通過(guò)與TPO 結(jié)合，破 壞甲狀腺細(xì)胞，是診斷自身免疫性甲狀腺疾病是診斷自身免疫性甲狀腺疾病 的首選指標(biāo)；的首選指標(biāo)； TGAb（thyroglobulin antibody）:甲狀腺球蛋甲狀腺球蛋 白抗體，白抗體，通過(guò)細(xì)胞毒性發(fā)揮一定作用，提示甲

14、 狀腺功能損傷嚴(yán)重程度； TRAb :促甲狀腺激素促甲狀腺激素(TSH)受體抗體，為一組多受體抗體，為一組多 克隆抗體，包括克隆抗體，包括刺激刺激型（型（TsAb）和）和阻斷型。阻斷型。 TsAb是甲亢是甲亢Graves的直接致病因素。的直接致病因素。 甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn) 與妊娠有許多共同癥狀 由于甲減對(duì)妊娠可造成潛在的不利影響，對(duì)甲減作出診斷至關(guān)重要，然而，由于甲減對(duì)妊娠可造成潛在的不利影響，對(duì)甲減作出診斷至關(guān)重要，然而， 大部分甲減孕婦無(wú)明顯癥狀大部分甲減孕婦無(wú)明顯癥狀.即使表現(xiàn)癥狀也可能被歸因于懷孕本身即使表現(xiàn)癥狀也可能被歸因于懷孕本身 疲勞 惡心 體重增加

15、 皮膚，毛發(fā)，指甲的改變 失眠 便秘 頭暈乏力 情緒波動(dòng) 頭疼 甲狀腺疾病甲狀腺疾病妊娠妊娠 妊娠期甲狀腺功能減退的臨床特點(diǎn) n發(fā)病率高：達(dá)2.5% n癥狀不典型： q疾病發(fā)展隱匿而緩慢， q早期癥狀無(wú)特異性 q易被誤診或漏診 甲狀腺功能減退的甲功表現(xiàn) n正常甲功（正常甲功（ Euthyroid ）：）：TSH正常，正常，fT4正常正常 n亞臨床甲減（亞臨床甲減（Subclinical hypothyroid ）：）：TSH，fT4正常正常 n臨床甲減（臨床甲減（Clinical hypothyroid）：）： TSH，fT4 n低低T4血癥：血癥： TSH正常，正常，fT4，TPOAb陰性陰

16、性 “Normal” Range EuthyroidTransition Hypothyroi d “Subclinic al” Timeline for course of hypothyroidism TSH Free T4 妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠期臨床甲減：妊娠期臨床甲減：血清TSH高于妊娠期特異 參考值的上限，伴FT4水平低于妊娠期特異參考 值的下限；或TSH10mU/L。 （2）妊娠期亞臨床甲減：妊娠期亞臨床甲減：血清TSH高于妊娠期特 異參考值的上限，但FT4水平參考范圍之內(nèi)。 （3）妊娠期單純低妊娠期單純低T4血癥：血癥：孕期TS

17、H水平正常， FT4水平低于妊娠期特異參考值的下限，甲狀腺 自身抗體陰性。 TSH、FT4的妊娠期特異參考值的妊娠期特異參考值 2011美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA（American Thyroid Association Guideline）推薦范圍： 早孕期：TSH 0.1-2.5 mIU/L； 中孕期：TSH 0.2-3.0 mIU/L； 晚孕期：TSH 0.3-3.0 mIU/L； 2017美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，推薦建議不同人群不同妊娠 時(shí)期TSH和FT4特異性參考范圍，如果無(wú)法建立 TSH特異性參考值范圍，建議將妊娠早期TSH的 參考值上限定為4.0mU/L；推薦可以在妊娠后半期 檢測(cè)TT4來(lái)評(píng)估妊娠期甲狀腺素水平。 TSH、FT4的妊娠期特異參考值的妊娠期特異參考值 甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局 n臨床型甲低可導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，激素 替代治療能將多數(shù)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)降到 最低。 n亞臨床型甲減近來(lái)日益受到關(guān)注，尤其是可 能影響胎兒的神經(jīng)精神發(fā)育 母母 體體 流產(chǎn) 妊娠期高血壓疾病 胎盤(pán)早剝 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血 胎胎 兒兒 早產(chǎn) 低出生體重 新生兒呼吸窘迫 神經(jīng)精神發(fā)育異常 妊娠期甲減的治療妊娠期甲減的治療 妊娠期臨床甲減：一旦診斷，立即干預(yù)。 治療藥物： 左旋甲