危重病學(xué)-圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

1、 基本概念基本概念 w 滲透現(xiàn)象滲透現(xiàn)象&滲透滲透 滲透現(xiàn)象（滲透現(xiàn)象（osmosis phenomenon）：用半透）：用半透 膜將兩種不同濃度的溶液分開(kāi)時(shí)，濃度較低膜將兩種不同濃度的溶液分開(kāi)時(shí)，濃度較低 的溶液中的溶劑（水）向濃度較高的溶液中的溶液中的溶劑（水）向濃度較高的溶液中 單方向轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，稱為單方向轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，稱為。 滲透（滲透（osmosis ）：）：指當(dāng)溶質(zhì)的移動(dòng)被半透指當(dāng)溶質(zhì)的移動(dòng)被半透 膜所限制時(shí)，溶劑（水）從較低的溶液側(cè)向膜所限制時(shí)，溶劑（水）從較低的溶液側(cè)向 較高濃度側(cè)的凈移動(dòng)。較高濃度側(cè)的凈移動(dòng)。 Na+、Cl-、 HCO3-、 (ECF) K+、Mg2+、 Pr-

2、、HPO4- (ICF) Pro 基本概念基本概念 w 滲透壓滲透壓&滲透濃度滲透濃度 滲透壓滲透壓(osmotic pressure):指由于滲透作指由于滲透作 用使水分子逆溶液濃度差單方向移動(dòng)而產(chǎn)生用使水分子逆溶液濃度差單方向移動(dòng)而產(chǎn)生 的壓力，即促使水分子移動(dòng)的壓力。的壓力，即促使水分子移動(dòng)的壓力。 滲透濃度滲透濃度(osmotic concentration):指單位指單位 體積或重量溶劑中所含溶質(zhì)的有效滲透克分體積或重量溶劑中所含溶質(zhì)的有效滲透克分 子數(shù)。子數(shù)。 基本概念基本概念 滲透壓的組成滲透壓的組成（血漿）：血漿）： 晶體滲透壓：晶體滲透壓：98% （5,408mmHg ） 膠

3、體滲透壓膠體滲透壓 ：2% （25mmHg） w 有效滲透分子有效滲透分子 w 無(wú)效滲透分子無(wú)效滲透分子 體液滲透平衡的維持體液滲透平衡的維持 ICF 血液組織間液 w ADH w 血管緊張素血管緊張素2 w 心房鈉尿肽心房鈉尿肽 滲透濃度的監(jiān)測(cè)方法和原理滲透濃度的監(jiān)測(cè)方法和原理 w 冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法 不含溶質(zhì)的凈水的冰點(diǎn)為不含溶質(zhì)的凈水的冰點(diǎn)為00。如果將某一溶。如果將某一溶 質(zhì)質(zhì)( (或幾種溶質(zhì)或幾種溶質(zhì))1osm)1osm加入加入1kg1kg凈水中，水的冰凈水中，水的冰 點(diǎn)將降低點(diǎn)將降低1.861.86。含溶質(zhì)的血漿的冰點(diǎn)在正。含溶質(zhì)的血漿的冰點(diǎn)在正 常時(shí)約為常時(shí)約為

4、-0.521-0.521，則其滲透濃度：，則其滲透濃度： 0.521 0.5211.861.860.280Osm/kg0.280Osm/kg 280mOsm/kg280mOsm/kg w 半透膜式測(cè)定法半透膜式測(cè)定法 w 血漿血漿滲透濃度的計(jì)算方法滲透濃度的計(jì)算方法 血漿滲透濃度血漿滲透濃度=Na+ 1.75BUN BS K+ 1.84Ca2+ 0.56+Mg2+ 0.56 w 滲透間隙（滲透間隙（osmolar gap OG）:血漿滲透濃度血漿滲透濃度 計(jì)算公式未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象計(jì)算公式未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象 的物質(zhì)，如蛋白、脂類(lèi)、乳酸等，因此其值的物質(zhì)，如蛋白、脂類(lèi)、乳

5、酸等，因此其值 必然低于實(shí)測(cè)值，二者之差即為。即必然低于實(shí)測(cè)值，二者之差即為。即 OG=血漿滲透濃度實(shí)測(cè)值血漿滲透濃度計(jì)算值血漿滲透濃度實(shí)測(cè)值血漿滲透濃度計(jì)算值 正常值正常值5 8mmol/L，其大小反映了血漿中未，其大小反映了血漿中未 計(jì)算物質(zhì)的多少計(jì)算物質(zhì)的多少 滲透間隙 w 血漿血漿膠體滲透壓（膠體滲透壓（COP）的）的計(jì)算方法計(jì)算方法 血漿血漿膠體滲透壓膠體滲透壓=A5.54G1.43 A：清蛋白，：清蛋白，G：總蛋白：總蛋白 血漿滲透濃度的臨床應(yīng)用 w 體液滲透平衡失常的診斷和鑒別診斷體液滲透平衡失常的診斷和鑒別診斷 OG2030mmol/L提示有高脂血癥、高蛋白提示有高脂血癥、高蛋

6、白 血癥、內(nèi)源性有毒物（如乳酸）質(zhì)增多血癥、內(nèi)源性有毒物（如乳酸）質(zhì)增多 w 判斷病人的預(yù)后判斷病人的預(yù)后 330mmol/L預(yù)示病情危重；預(yù)示病情危重； 350mmol/L病病 人可昏迷或死亡；人可昏迷或死亡； OG持續(xù)升高，預(yù)后不良，持續(xù)升高，預(yù)后不良， 40mmol/L可致死可致死 w 指導(dǎo)液體治療指導(dǎo)液體治療 w 指導(dǎo)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng) w 肺水腫的診治肺水腫的診治 COPPAWP： 9mmHg,先兆指標(biāo)先兆指標(biāo) 48，可能性增加，可能性增加 4mmHg,必然發(fā)生必然發(fā)生 血漿滲透濃度的臨床應(yīng)用 PAWP COP COP PAWP COP&PAWP 心源性心源性 COP 性性 脈

7、管性脈管性 w 評(píng)價(jià)腎的尿濃縮和稀釋功能評(píng)價(jià)腎的尿濃縮和稀釋功能 w 其它其它 血漿滲透濃度的臨床應(yīng)用 體液滲透平衡失常體液滲透平衡失常 低滲透狀態(tài)低滲透狀態(tài) 伴脫水伴脫水 容量正常容量正常 伴水腫伴水腫 高滲透狀態(tài)高滲透狀態(tài) 低滲透狀態(tài)低滲透狀態(tài)(Posm水丟失水丟失 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、ADH分泌失當(dāng)綜分泌失當(dāng)綜 合癥合癥(SIADH)、水中毒水中毒 飲食不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良等飲食不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良等 嘔吐、腹瀉、腸瘺、腸梗阻嘔吐、腹瀉、腸瘺、腸梗阻 耗鈉性腎病、腎病綜合癥耗鈉性腎病、腎病綜合癥 燒傷燒傷 乳糜尿、乳糜胸乳糜尿、乳糜胸 呋塞米、利尿酸鈉、氯噻嗪等呋塞

8、米、利尿酸鈉、氯噻嗪等 高滲狀態(tài) (Posm320mmol/L) 分分 類(lèi)類(lèi) 病病 因因 純水丟失純水丟失 水?dāng)z入不水?dāng)z入不 足足 低滲液丟低滲液丟 失失 溶質(zhì)過(guò)載溶質(zhì)過(guò)載 肺失水肺失水600800ml/d，高熱時(shí)可達(dá)高熱時(shí)可達(dá)2500ml/d 無(wú)水?dāng)z入的病人，少飲癥（丘腦病變）無(wú)水?dāng)z入的病人，少飲癥（丘腦病變） 大量出汗（汗液含大量出汗（汗液含Na+ 50mmol/L、Cl- 40mmol/L、 K+ 7mmol/L) 靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)高糖性高腎性昏迷高糖性高腎性昏迷 滲透性利尿劑滲透性利尿劑 昏迷病人、嬰兒或強(qiáng)制高糖高鹽飲食昏迷病人、嬰兒或強(qiáng)制高糖高鹽飲食 尿毒癥尿毒癥 原發(fā)性

9、原發(fā)性 醛固酮增多癥醛固酮增多癥 常見(jiàn)類(lèi)型及臨床表現(xiàn)常見(jiàn)類(lèi)型及臨床表現(xiàn) w 高高Na+性高滲血癥性高滲血癥 主要發(fā)生神經(jīng)癥狀，包括全身無(wú)力，肌主要發(fā)生神經(jīng)癥狀，包括全身無(wú)力，肌 肉軟弱，震顫，抽搐及昏迷，甚至死亡。在肉軟弱，震顫，抽搐及昏迷，甚至死亡。在 滲透性利尿病人中可發(fā)生滲透性利尿病人中可發(fā)生ECFECF減少而有體位性減少而有體位性 低血壓、頸靜脈塌陷、皮膚干皺等征象。低血壓、頸靜脈塌陷、皮膚干皺等征象。NaNa+ + 負(fù)荷病人的血容量都是增多的，可能發(fā)生肺負(fù)荷病人的血容量都是增多的，可能發(fā)生肺 水腫和水腫和( (或或) )外周組織水腫。外周組織水腫。 w 高血糖性高滲血癥高血糖性高滲血

10、癥 癥狀常與其并發(fā)的高滲狀態(tài)、血容量減癥狀常與其并發(fā)的高滲狀態(tài)、血容量減 少及酮體酸中毒的程度相聯(lián)系。其高滲狀態(tài)少及酮體酸中毒的程度相聯(lián)系。其高滲狀態(tài) 引起的神經(jīng)癥狀與高鈉血癥相似，如有全身引起的神經(jīng)癥狀與高鈉血癥相似，如有全身 乏力、神志遲鈍及昏迷。多尿、多飲和消瘦乏力、神志遲鈍及昏迷。多尿、多飲和消瘦 以及血容量減少和過(guò)度通氣、呼出氣呈丙酮以及血容量減少和過(guò)度通氣、呼出氣呈丙酮 香味等癥狀都提示有高血糖癥或并發(fā)酮體酸香味等癥狀都提示有高血糖癥或并發(fā)酮體酸 中毒，測(cè)定血糖濃度、酮體和尿糖，即可予中毒，測(cè)定血糖濃度、酮體和尿糖，即可予 以確診。以確診。 高高Na+性高滲血癥的性高滲血癥的治療治

11、療 w失水：補(bǔ)水失水：補(bǔ)水 w中樞性尿崩：可選用中樞性尿崩：可選用ADH制劑、制劑、 促進(jìn)促進(jìn)ADH分泌的藥物或加強(qiáng)分泌的藥物或加強(qiáng)ADH作作 用的藥物用的藥物 w腎性尿崩癥：利用腎性尿崩癥：利用ADH效應(yīng)或直效應(yīng)或直 接補(bǔ)充水以糾正高鈉血癥接補(bǔ)充水以糾正高鈉血癥 高高Na+性高滲血癥的性高滲血癥的治療治療 w下丘腦異常：原發(fā)性少飲癥可強(qiáng)下丘腦異常：原發(fā)性少飲癥可強(qiáng) 迫飲水；若屬無(wú)效，可和原發(fā)性高迫飲水；若屬無(wú)效，可和原發(fā)性高 鈉血癥一樣使用口服降血糖藥氯磺鈉血癥一樣使用口服降血糖藥氯磺 丙脲丙脲(降糖靈降糖靈)。 高高Na+性高滲血癥的性高滲血癥的治療治療 wNa+負(fù)荷：腎功能正常時(shí)，腎能負(fù)

12、荷：腎功能正常時(shí)，腎能 很快經(jīng)尿排很快經(jīng)尿排Na+。腎衰時(shí)若靜脈補(bǔ)腎衰時(shí)若靜脈補(bǔ) 液過(guò)多，可能導(dǎo)致心力衰竭，可應(yīng)液過(guò)多，可能導(dǎo)致心力衰竭，可應(yīng) 用利尿藥加快用利尿藥加快Na+和水的排出，用和水的排出，用 5%的葡萄糖液補(bǔ)充所失尿量。心的葡萄糖液補(bǔ)充所失尿量。心 肺復(fù)蘇后及嬰兒可用肺復(fù)蘇后及嬰兒可用8%葡萄糖溶葡萄糖溶 液作腹膜透析，同時(shí)減輕液作腹膜透析，同時(shí)減輕Na+負(fù)荷負(fù)荷 和水潴留和水潴留 高血糖性高滲血癥高血糖性高滲血癥 w(1) 胰島素：胰島素可同時(shí)降低血糖胰島素：胰島素可同時(shí)降低血糖 濃度、濃度、Posm、K+P及減輕酮體酸及減輕酮體酸 中毒。應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血中毒。應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血 糖濃度糖濃度(每?jī)尚r(shí)一次每?jī)尚r(shí)一次)、電解質(zhì)和、電解質(zhì)和 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH(每每24小時(shí)小時(shí)1次次)，以便調(diào)，以便調(diào) 整最合適的劑量。整最合適的劑量。 w (2) 補(bǔ)充補(bǔ)充HCO3-及及K+：胰島素能促進(jìn)機(jī)胰島素能促進(jìn)機(jī) 體對(duì)酮體的利用，再生體對(duì)酮體的利用，再生HCO3及同時(shí)糾及同時(shí)糾 正代謝性酸中毒。所以只有當(dāng)正代謝性酸中毒。所以只有當(dāng)pH低于低于 7.15時(shí)才有應(yīng)用堿性藥物的指征。時(shí)才有應(yīng)