演示文稿常見急危重癥的識(shí)別界定與診斷思路課件

1、 常見急危重癥的識(shí)別界定常見急危重癥的識(shí)別界定 與診斷與診斷 通遼市人民醫(yī)院西院急診科 馬成軍 二0一二年四月 急診科關(guān)注的三個(gè)問題 急危重癥界定 什么病人是危重癥 急危重癥的識(shí)別 用什么方法判斷是否是危重癥 急危重癥的診斷思路 診斷急診危重病人思維方法 急診科的作用急診科的作用 急診臨床工作中的四條界限 一、瀕死指征 二、危重的指征 三、器質(zhì)性與功能性 四、傳染性與非傳染性 常見急危重癥的范疇-六衰 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越 危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最 危重的情況莫過于心跳驟停。 1 、腦功能衰竭 2 、各種休克 3、呼

2、吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能衰竭 6、腎功能衰竭 休克是各種危重癥終末階段共同通路 腦 功 能 衰 竭 意識(shí)障礙診斷與鑒別診斷 病因 臨床表現(xiàn) 三大病因 結(jié)構(gòu)性腦損傷 代謝因素 中毒 意識(shí)障礙具體評(píng)估 覺醒狀態(tài) 意識(shí)內(nèi)容 格拉司哥評(píng)分 睜眼 語言 運(yùn)動(dòng) 休 克 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn) 為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能 受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失 血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi) 分泌性等類型。 血流動(dòng)力學(xué)分類 心源性 低血容量 血液供給的分布改變 一些梗阻 臨床診斷思路 心臟 容量 血管 呼 吸 衰 竭 包

3、括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血 氣分析結(jié)果又可分為氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低型呼衰（單純低 氧血癥）、氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化型呼衰（同時(shí)伴有二氧化 碳潴留）。碳潴留）。 常見病因：肺通氣或常見病因：肺通氣或/與肺換氣障礙與肺換氣障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鰜砼袛嘣\斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鰜砼袛?心心 力力 衰衰 竭竭 包括：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢 性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休 克）等。 病因：心臟自身 容量改變 血管意外 誘因：負(fù)荷 心臟血管改變 電生理改變 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測為依據(jù) 肝 功 能 衰 竭 主要表現(xiàn)為肝昏迷，包括

4、急性主要表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性 肝壞死和慢性肝硬化。肝壞死和慢性肝硬化。 病因：肝細(xì)胞損傷病因：肝細(xì)胞損傷 梗阻梗阻 評(píng)估：評(píng)估：B超超 影像影像 肝功能指標(biāo)肝功能指標(biāo) 肝功指標(biāo)肝功指標(biāo) 腎腎 功功 能能 衰衰 竭竭 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能 衰竭（后者又稱為衰竭（后者又稱為 “尿毒癥尿毒癥”） 病因病因： 腎前性腎前性 腎性腎性 腎后性腎后性 評(píng)估評(píng)估： B超與影像超與影像 腎功指標(biāo)腎功指標(biāo) 急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn) 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速 識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP，

5、C、A、U、S。 常規(guī)四大生命體征（T、P、R、BP） 1 1、體溫（T）： 正常值、熱、低體溫。 2 2、脈搏（P）： 正常 6060100100次/ /分、有力； 同時(shí)應(yīng)診心音 3 3、呼吸（R）： 正常值、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診特點(diǎn) 4 4、血壓（BP）： 正常值，一分鐘矚目縮壓測方法，能觸頸動(dòng)脈者，血壓 為60100 60100 mmHg以上，能觸及股動(dòng)脈者血壓為70 70 mmHg以上， 能觸及橈動(dòng)脈者血壓為80mmHg80mmHg以上。 一分鐘收縮血壓測定法 能觸及頸動(dòng)脈者 血壓為60mmHg 能觸及股動(dòng)脈者 血壓為70mmHg 能觸及撓動(dòng)脈者 血壓為80mmHg 快速而有效的判斷血壓

6、-橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 SBP 80 mmHg -股動(dòng)脈股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg -頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈 SBP 60 mmHg 經(jīng)驗(yàn)性四大體征（C、A、U、S） 5 5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分 9 9分； 如果病人煩躁、緊 張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種 急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷 （無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。 6、瞳孔（A）： 正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示 心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7

7、 7、尿量（U）： 正常 3030ml/ /h；如果小于2525ml/ /h稱為尿少、小于5 5ml/ /h稱為尿閉，提示 發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 8 8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃 染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝 血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn) 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 1 體體 溫溫 T temperature 2 脈脈 搏搏 P pulse 3 呼呼 吸吸 R respiration 4 血血 壓壓 BP

8、 blood pressure 急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn) 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 5678 神神 志志 C consciousness 瞳瞳 孔孔 A apple of ones eye 尿尿 量量 U urine 皮膚粘膜皮膚粘膜 skin & membrane 常見急危重癥的分級(jí) 根據(jù)患者的表現(xiàn)分為三個(gè)等級(jí) 第一等級(jí)疾病最危險(xiǎn)，患者在短時(shí)間內(nèi)可能死亡 第二等級(jí)疾病非常危險(xiǎn)，患者可能發(fā)展成第一級(jí) 第三等級(jí)疾病比較危險(xiǎn)，患者需要立即搶救 第一等級(jí)疾病最危險(xiǎn)，患者在短 時(shí)間內(nèi)可能死亡 世界上最緊急的疾病世界上最緊急的疾病 世界上最嚴(yán)重的疾病世界上最嚴(yán)重的疾病 世界上最危

9、險(xiǎn)的疾病世界上最危險(xiǎn)的疾病 是什么？是什么？-猝死猝死 第二等級(jí)疾病非常危險(xiǎn)，患者 可能發(fā)展成第一級(jí) 危險(xiǎn)等級(jí)二級(jí)范圍的疾病 急性心肌梗死 急性心力衰竭 致命性心律失常 嚴(yán)重支氣管哮喘 休克 、 第三等級(jí)疾病比較危險(xiǎn)，患者需要立即搶救 患者需要及時(shí)轉(zhuǎn)送至醫(yī)院 危險(xiǎn)等級(jí)三級(jí)的疾?。?腦卒中、各種原因休克、昏迷、呼 衰、心衰、大嘔血、大咯血、各種急 腹癥、急性中毒等等 降階梯思維降階梯思維 借用術(shù)語 必須掌握臨床思維方式 急診臨床鑒別診斷 高危 - - 一般 器質(zhì) - - 功能 進(jìn)展迅速進(jìn)展緩慢 逐一降級(jí)排除 急診根本任務(wù)急診根本任務(wù) 搶救生命 緩解癥狀 穩(wěn)定病情 安全轉(zhuǎn)診 急診根本任務(wù) “救”字

10、當(dāng)頭 時(shí)間就是生命 時(shí)間就是功能 急診臨床特點(diǎn) 急診醫(yī)學(xué)專業(yè) 重救命 - 時(shí)間緊迫 其它臨床專業(yè) 重治病 - 時(shí)間從容 現(xiàn)實(shí)需要 來者不善 - 嚴(yán)陣以待 異病同癥 - 誤入歧途 來者不善來者不善 從未出現(xiàn)新癥狀從未出現(xiàn)新癥狀 胸痛延時(shí)胸痛延時(shí) “三硝三硝”無效無效-ACS-ACS “危象危象”重現(xiàn)重現(xiàn)再現(xiàn)再現(xiàn)ACSACS征兆征兆 非典型癥狀非典型癥狀 A A型主動(dòng)脈夾層型主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)心衰表現(xiàn)心衰 異病同癥 高危 - - 一般 器質(zhì) - - 功能 進(jìn)展迅速 進(jìn)展緩慢 憋氣 呼吸困難 會(huì)厭炎 心衰 肺栓塞 肺炎 癔癥 時(shí)間就是生命 心悸 心慌 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心律失常 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常 血

11、流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心律失常 時(shí)間就是生命 睪丸伴下腹痛 睪丸扭轉(zhuǎn) 睪丸炎 精索鞘膜積液 腹股溝斜疝 睪丸缺血生殖功能 時(shí)間就是功能 發(fā)熱 頭疼 化膿性腦膜炎 上感 普通感冒 腦炎 治療窗 時(shí)間就是生命 時(shí)間就是功能 多重癥狀識(shí)別排序中的降階梯思維 從反映致命性的嚴(yán)重疾病癥狀開始 由重到輕的順序排查 嚴(yán)重疾病癥狀未必突出 多重癥狀先識(shí)別危重病 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 -胃腸炎 胸悶 乏力 -心血管疾病 從輕發(fā)落教訓(xùn) 老年惡心嘔吐 胃腸炎AMI 中年發(fā)熱頭疼 上感蛛網(wǎng)膜下腔出血 青年發(fā)熱頭疼 感冒腦炎 降階梯思維的臨床意義 重癥晚治-后患無窮 輕癥晚治-患者無損 降階梯思維鑒別手段 不是“重武器”常規(guī)使

12、用 不是沒有選擇撒大網(wǎng) 降階梯思維不排斥常規(guī)診斷ABC 病史 體格檢查 輔助檢查 典型病例 男，50歲。主因“發(fā)熱5天，伴胸痛8小時(shí)” 前來我院急診科就診。 患者入院前5天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 39.5，伴流涕、全身酸痛、頭痛，無咳嗽、咳 痰，自服“撲熱息痛”后，體溫降至正常；并先 后服用“羅紅霉素”、“雙黃連”治療，上述癥 狀反復(fù)發(fā)作。入院前2天靜點(diǎn)“頭胞尼西，炎虎寧” 治療，病情無特殊變化。8小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn) 胸痛，位于心前區(qū)，為悶痛，伴左肩及后背放散 痛，自覺心悸，無胸悶、憋氣，無出汗，無黑朦、 暈厥，持續(xù)不緩解。未經(jīng)治療來院。既往體健。 典型病例 查體：神清，血壓110/80

13、mmHg,雙肺呼 吸音粗，未聞及干濕性啰音；無心包摩 擦感，心界不大，心率74次/分，心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。 腹軟，肝脾未觸及腫大，全腹無壓痛或 反跳痛，無雙下肢水腫。 降階梯思維 危重 缺血性心臟病 主動(dòng)脈夾層 氣胸 肺栓塞 常見 皮膚病 胸膜炎 反流性食管病 神經(jīng)官能癥 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心肌酶 典型病例 血常規(guī)：WBC:11.97x109/L N% 78% L%14.4% HGB147g/L PLT170 x109/L 胸CT 心臟彩超未見異常 總結(jié) 急診病人的特點(diǎn)包括： 1 處于疾病的早期階段，不確定因素多； 2 危重

14、病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療 干 預(yù)； 3 來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不 是以某種病為主導(dǎo)； 4 病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸 驟停； 5 病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值 高。 總結(jié) 常見急危重癥的范疇-六衰 急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn) 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 降階梯思維 危重癥的診治危重癥的診治 流程流程 第一步 緊急評(píng)估：判斷患者是否有危及生命 的情況。 第二步 立即解除危及生命的情況 第三步 次級(jí)評(píng)估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊 急情況 第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其 他緊急問題 第五步 主要的一般性處理 第六步 確定正確去

15、向 第一步 緊急評(píng)估： 判斷患者是否有危及生命的情況。 S：神志是否清楚 A：有無氣道阻塞 B：有無呼吸，呼吸頻率和程度 B：有無體表可見大量出血 C：有無脈搏，循環(huán)是否充分 第二步 立即解除危及生命的情況 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無呼吸 重要大出血 第三步第三步 次級(jí)評(píng)估：次級(jí)評(píng)估： 判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急情況判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急情況 簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查 必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查 第四步第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重 的或者其他緊急問題的或者其他緊急問題 A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口 B 建立靜脈通道或者骨通道

16、，對(duì)危重或者如果90 秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和 度95%以上 D 抗休克 E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂 第五步第五步 主要的一般性處理主要的一般性處理 體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可 以防止誤吸和窒息 監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必 要時(shí)檢測出入量 生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90- 160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12- 25次/分 如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染 處理廣泛的軟組織損傷 第六步正確確定去向 尋求完整、全面的資料（包括病史） 選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助

17、 檢查以明確診斷 完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢 查情況 盡可能滿足患者的愿望和要求 需要思考的問題 問題1： 病人死亡的可能性有多大？ 問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？ 問題3： 最可能的病因是什么？ 問題4： 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？ 問題5： 哪些輔助檢查是必需的？ 問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？ 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估危重癥經(jīng)驗(yàn) 一，鼻小柱歪邪。在危重病中，特別是心肌梗塞的患者，若鼻小柱歪邪，說 明病已非常危重。 二，散脈。所謂散脈，是脈管和周圍組織的界限模糊不清，農(nóng)藥中毒的患者 若出現(xiàn)這種情況，提示瀕臨死亡。 三，舌短縮。慢性病患者若見舌體變短變粗，即為短縮，說明正氣將絕，瀕 臨死亡。 四，額紋變淺。老年患者若額紋變淺，或額紋展平，屬危象。 五，上肢水腫超過肘關(guān)節(jié)，下肢水腫超過膝關(guān)節(jié)。凡臟和腑的實(shí)質(zhì)性病變， 如腎炎、肺癌、尿毒癥、風(fēng)濕性心臟病等，若上肢水腫超過肘關(guān)節(jié)，下肢水 腫超過膝關(guān)節(jié)，屬危象。 六，人中溝歪邪或鼻尖歪