醫(yī)學(xué)交流課件：腎動(dòng)脈狹窄普及版

1、Shanghai Institute of Hypertension 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 Shanghai Institute of Hypertension 從臨床實(shí)踐到循證醫(yī)學(xué)從臨床實(shí)踐到循證醫(yī)學(xué) Shanghai Institute of Hypertension 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 Scoble JE. In Renal Vascular Disease 1996:143-9 Shanghai Institute of Hypertension 病理生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制 Shanghai Institute of Hypertension 病理

2、生理學(xué)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)制 Shanghai Institute of Hypertension 診斷診斷RASRAS的臨床線(xiàn)索的臨床線(xiàn)索血壓血壓 發(fā)病年齡55歲(ARAS) 難治性高血壓 急進(jìn)性高血壓 惡性高血壓 Shanghai Institute of Hypertension 使用ACEI/ARB后急性腎功能障礙 不明原因的小腎 兩側(cè)腎直徑相差1.5cm；雙腎GFR相差 20% 不明原因的腎功能衰竭 新發(fā)的突然透析的患者 診斷診斷RASRAS的臨床線(xiàn)索的臨床線(xiàn)索腎功能腎功能 Shanghai Institute of Hypertension 診斷診斷RASRAS臨床線(xiàn)索臨床線(xiàn)索心臟紊亂

3、綜合征心臟紊亂綜合征 不明原因的急性肺水腫 不明原因的慢性充血性心力衰竭 不明原因的頑固性心絞痛 Shanghai Institute of Hypertension 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄(RAS)的病因的病因 主要病因主要病因 腎動(dòng)脈粥樣硬化(ARAS)85-90 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia, FMD) 5-10 大動(dòng)脈炎2-5 (在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó) 腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。) 次要病因次要病因 急性腎動(dòng)脈梗塞（血栓，栓子，創(chuàng)傷） 腹主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈 腎動(dòng)脈瘤 外來(lái)壓迫（腫瘤等） 放射性損害 Shanghai Institute

4、 of Hypertension 病因分析病因分析 瑞金醫(yī)院高血壓科資料瑞金醫(yī)院高血壓科資料 （20092013） 腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(ARAS) 85 （151/178） 纖維肌性發(fā)育不良(FMD)12 (22/178) 大動(dòng)脈炎 3 (5/178) Shanghai Institute of Hypertension 纖維肌性發(fā)育不良纖維肌性發(fā)育不良(FMD)(FMD) 是一種非動(dòng)脈粥樣硬化，非炎癥性的血管疾病，可 導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，阻塞，動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層。 1938年Leadbetter和Burkland首次報(bào)道。 1958年McCormack再次報(bào)道了3例。 1961年才正式提出術(shù)語(yǔ) “纖

5、維肌性發(fā)育不良 (FMD)”。 1971, Harrison和McCormack將此類(lèi)疾病根據(jù)病理 類(lèi)型分為中膜，內(nèi)膜及外膜型。 Shanghai Institute of Hypertension 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 多見(jiàn)于女性(15-50 歲)，男女比例1： 4。 FMD在一般人群中 的發(fā)病率尚不清楚 ，有報(bào)道稱(chēng)約為 0.4%。 在CORAL研究中 ，腎動(dòng)脈造影患者 中，發(fā)現(xiàn)了5.7% 的FMD患者。 Journal of Hypertension 2014, 32:13671378 一般認(rèn)為75%以上FMD患者 有累及腎動(dòng)脈，30%患者累 及頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，10%左 右累及髂動(dòng)脈及

6、顱內(nèi)動(dòng)脈。 Shanghai Institute of Hypertension 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 尚不明確 遺傳傾向：但在最近的美國(guó)注冊(cè)研究中， 僅發(fā)現(xiàn)7.4%的患者有家族背景。目前尚未 發(fā)現(xiàn)確切的致病基因，歐美一些協(xié)會(huì)正在 尋找相關(guān)基因。 激素：由于女性明顯多于男性，有人提出 可能與雌激素有關(guān)。 環(huán)境因素 Shanghai Institute of Hypertension 分型分型 Circulation. 2014;129:1048-1078 Shanghai Institute of Hypertension 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 高血壓 腎功能大多正常 腹部雜音-在美國(guó)注冊(cè)研 究中有9

7、.4%FMD患者可 聞及雜音 急性側(cè)腹部疼痛-可能為 腎動(dòng)脈急性?shī)A層或梗死， 非常罕見(jiàn) Circulation. 2012;125:31823190. 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈FMDFMD Shanghai Institute of Hypertension 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈FMDFMD的篩查人群的篩查人群 Journal of Hypertension 2014, 32:13671378 Shanghai Institute of Hypertension 診斷流程診斷流程 Journal of Hypertension 2014, 32:13671378 Shanghai Institute of Hyp

8、ertension 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈FMDFMD的治療的治療 血管重建治療血管重建治療可作為首選治療，特別是新發(fā)可作為首選治療，特別是新發(fā) 高血壓的年輕患者高血壓的年輕患者 首選球囊擴(kuò)張，支架治療只是作為球囊擴(kuò)張出現(xiàn)撕裂的補(bǔ) 救措施。不推薦對(duì)于球囊擴(kuò)張失敗的患者使用切割球囊。 外科手術(shù)治療：狹窄合并動(dòng)脈瘤；2次以上球囊擴(kuò)張?jiān)侏M 窄；復(fù)雜的分叉病變。 藥物治療藥物治療迄今仍無(wú)迄今仍無(wú)RCT研究證據(jù)研究證據(jù) 抗血小板治療：對(duì)于有顱內(nèi)血管病變的患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司 匹林75-325mg/日；對(duì)于單純腎動(dòng)脈FMD在PTRA術(shù)后抗 血小板應(yīng)用無(wú)專(zhuān)家共識(shí)； 降壓治療：首先ACEI/ARB，可使用CCB，利尿劑，B

9、B 2013 ACCF/AHA Guideline Journal of Hypertension 2014, 32:13671378 Circulation. 2014;129:1048-1078 Shanghai Institute of Hypertension PTRAPTRA后后FMDFMD的治愈率的薈萃分析的治愈率的薈萃分析 Hypertension.2010;56:525-532 Shanghai Institute of Hypertension 瑞金醫(yī)院高血壓科治療瑞金醫(yī)院高血壓科治療FMD經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) l 2009年-2013年，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治22例FMD患者 l 22

10、例患者均成功實(shí)行經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療，其中單純球囊擴(kuò)張術(shù)18例 (81.8%)；4例 (18.2%)行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。 未發(fā)表資料 比例比例 女性16 (72.7%) 年齡255歲 高血壓22 (100%) 難治性高血壓9 (40.9%) 繼發(fā)性醛固酮增多癥15 (68.1%) 顱內(nèi)血管異常2 (9.1%) 腎功能不全1 (4.5%) Shanghai Institute of Hypertension 術(shù)后隨訪 PTRA術(shù)前PTRA術(shù)后p Value 診室SBP (mmHg)16322122150.001 診室DBP (mmHg)1011580100.001 血清肌酐 (umol/L)752

11、574210.69 總99mTc-GFR (ml/min) (n=8)77.621.3 89.721.50.01 患側(cè)99mTc-GFR (ml/min) (n=8)25.24.8 39.48.20.001 降壓藥物數(shù)量 (n)2.61.3 1.11.50.001 高血壓改善率高血壓改善率 45.5%，治愈率，治愈率54.5%；腎功能；腎功能Scr無(wú)變化，但無(wú)變化，但GFR改善改善 未發(fā)表資料 Shanghai Institute of Hypertension 小結(jié)小結(jié) 腎動(dòng)脈FMD是引起腎血管性高血壓的重要病因。 FMD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能有遺傳背景。 CTA/MRA是診斷FMD的重要手

12、段。 腎動(dòng)脈介入治療是治療FMD的首要方法，部分患 者可以治愈。 FMD的藥物治療，尤其在抗血小板治療方面，缺 少循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。 Shanghai Institute of Hypertension 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎 年齡：多見(jiàn)于2040 歲 性別：女性多見(jiàn) 病變特點(diǎn)：多侵犯腎動(dòng) 脈近段，呈向心性狹窄 全身炎癥指標(biāo)升高，血 沉，C反應(yīng)蛋白等，主 要侵犯主動(dòng)脈，累及腎 動(dòng)脈占60左右 Shanghai Institute of Hypertension 大動(dòng)脈炎的分型大動(dòng)脈炎的分型 頭臂動(dòng)脈型(主動(dòng)脈弓綜合征)：頸動(dòng)脈/椎動(dòng) 脈狹窄導(dǎo)致的腦缺血癥狀 胸腹主動(dòng)脈型：主動(dòng)脈縮窄 混合型：具有以上兩種

13、類(lèi)型特征 肺動(dòng)脈型：累及肺動(dòng)脈 Shanghai Institute of Hypertension 大動(dòng)脈炎的診斷大動(dòng)脈炎的診斷 19901990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)： 1.發(fā)病年齡10mmHg 5.鎖骨下動(dòng)脈/主動(dòng)脈血管雜音 6.動(dòng)脈造影異常 6 6項(xiàng)中符合項(xiàng)中符合3 3項(xiàng)可以診斷項(xiàng)可以診斷 Shanghai Institute of Hypertension 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎R(shí)ASRAS的治療的治療 活動(dòng)期，抗炎抗免疫治療(ESR,CRP,抗O等) 慢性期，可行介入治療，以球囊擴(kuò)張為主 藥物治療 Shanghai Institute of Hyperte

14、nsion 動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)(ARAS) 年齡：65 性別：男性多于女性 病變特點(diǎn)：多位于腎動(dòng)脈開(kāi)口 處，狹窄多呈偏心性 合并腎功能不全多見(jiàn) 全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn) Shanghai Institute of Hypertension ARAS的流行病學(xué) 年齡65歲的人群中有診斷 意義的ARAS(狹窄60%)總 發(fā)生率約為6.8%，男性高于 女性。 ARAS在高危人群（如冠心 患者和外周動(dòng)脈疾病患者） 中的發(fā)病率較高，30。 在接受心導(dǎo)管檢查的同時(shí)接 受腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有意義的 腎動(dòng)脈狹窄（50%）的發(fā)生 率約為11%18%。 Shanghai Ins

15、titute of Hypertension ARASARAS的生存率低的生存率低 88% 67% Shanghai Institute of Hypertension ARAS患者心腦血管事件及死亡明顯增高患者心腦血管事件及死亡明顯增高 J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:175- 182 Claims data from a 5% random sample of the United States Medicare population were used to select patients without atherosclerotic renovascula

16、r disease in the 2 years preceding December 31, 1999 (N= 1,085,250), followed until December 31, 2001. Shanghai Institute of Hypertension 治 療 目 標(biāo) 與 方 法治 療 目 標(biāo) 與 方 法 治療目標(biāo)治療目標(biāo) l控制血壓 l保護(hù)腎功能 l降低心血管事件 治療方法治療方法 l 飲食和生活方式 l藥物治療 l血運(yùn)重建 外科手術(shù) 介入 球囊擴(kuò)張 支架植入 是否獲益？ Shanghai Institute of Hypertension 理想的藥物治療理想的藥物治療

17、(OMT)(OMT) p降壓治療降壓治療 ACEI/ARB (I,A/I,B)：為治療RAS的基石，降低總死亡率， 中風(fēng)，心梗。注意腎功能，如果應(yīng)用后GFR下降30%， 肌酐上升0.5mg/dl，是可行腎血管重建的指征。 受體阻滯劑 (I,A) CCB (I,A) 利尿劑 p抗血小板治療抗血小板治療 阿司匹林/氯吡咯雷 p他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用 治療動(dòng)脈粥樣硬化的基石 Colyer WR. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13:103-113. Shanghai Institute of Hypertension 對(duì)于對(duì)于ARASARA

18、S的介入治療，學(xué)術(shù)界一直頗有爭(zhēng)議的介入治療，學(xué)術(shù)界一直頗有爭(zhēng)議 Shanghai Institute of Hypertension 觀察性研究顯示觀察性研究顯示PTRAPTRA能改善能改善ARASARAS患患 者的血壓及腎功能者的血壓及腎功能 Shanghai Institute of Hypertension PTRA后血壓的后血壓的變化變化 StudyDeviceNCure Improved Klingestent13410% 68% Lossinostent15312% 51% DRASTIC balloon1067% 68% Rochastent1506% 50% Dorrosste

19、nt1451% 52% Lim and Rosenfield, Curr Int Cardiol 2000,2:130-139. Shanghai Institute of Hypertension PTRA后腎功能的變化后腎功能的變化 Lim and Rosenfield, Curr Int Cardiol 2000,2:130-139. Shanghai Institute of Hypertension 隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡人意隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡人意 Shanghai Institute of Hypertension 隨機(jī)對(duì)照臨床研究隨機(jī)對(duì)照臨床研究 研究研究例數(shù)例數(shù) 治療方式治療方

20、式隨訪時(shí)隨訪時(shí) 間間 首要終點(diǎn)首要終點(diǎn)p p 值值 EMMA49PTRA vs 藥物6月24 ABPMNS Webster J55PTRA vs 藥物3-54月診室SBP0.018 血清肌酐NS DRASTIC106PTRA vs 藥物12月診室SBP和 DBP NS STAR140支架 vs 藥物24月eGFR下降 20% NS ASTRAL806支架支架 vs 藥物藥物60月月腎功能改變腎功能改變0.06 Shanghai Institute of Hypertension Shanghai Institute of Hypertension 是否行介入治療的指征：狹窄 80%；或者狹窄6

21、0-80%， HSG20mmHg 單純藥物治療的患者，能否準(zhǔn) 確判斷是否有介入指征？ Shanghai Institute of Hypertension 支架治療可改善血壓控制 2.3mmHg Shanghai Institute of Hypertension 心腎事件及死亡心腎事件及死亡 Shanghai Institute of Hypertension 亞組分析亞組分析 Shanghai Institute of Hypertension 無(wú)事件生存率無(wú)事件生存率 Shanghai Institute of Hypertension 腎動(dòng)脈狹窄介入治療薈萃分析研究腎動(dòng)脈狹窄介入治療薈

22、萃分析研究 The American Journal of Cardiology, 2014 Shanghai Institute of Hypertension 腎臟缺血與高血壓腎臟缺血與高血壓 Brown JJ et al. Mechanism of renal hypertension. Lancet 1:1219-1221, 1976. Shanghai Institute of Hypertension 降壓治療的獲益來(lái)與降壓本身，為何支架的降壓卻降壓治療的獲益來(lái)與降壓本身，為何支架的降壓卻 未能帶來(lái)最終的獲益？未能帶來(lái)最終的獲益？ BMJ 2009;338:b1665 1.隨訪時(shí)間

23、？ 2.患者的選擇，過(guò) 高的心腦腎血管事 件及死亡？ Shanghai Institute of Hypertension 以狹窄程度作為介入的指征是否全面？以狹窄程度作為介入的指征是否全面？ 相對(duì)于FFR，IVUS及狹 窄程度，跨病變壓力階 差21mmHg能更準(zhǔn)確預(yù) 測(cè)介入后血壓改善。 J Am Coll Cardiol 2009;53:236371 Shanghai Institute of Hypertension 腎內(nèi)微小血管病變的評(píng)價(jià)可能至關(guān)重要腎內(nèi)微小血管病變的評(píng)價(jià)可能至關(guān)重要 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)， 介入治療只改善 了大血管的血供， 而只有微血管同 時(shí)改善后，血壓 和腎功能才能進(jìn) 一步改

24、善。 Shanghai Institute of Hypertension 以以eGFReGFR評(píng)判介入術(shù)后腎功能改善是否恰當(dāng)評(píng)判介入術(shù)后腎功能改善是否恰當(dāng) Crimmins GM, et a. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:5439 同位素檢測(cè)腎功能可能為更 為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎血管重建術(shù)后 腎功能改善的方法 Shanghai Institute of Hypertension MRI應(yīng)用于篩選應(yīng)用于篩選ARAS患者介入治療患者介入治療 BOLD-MRI DCE-MRI 血氧水平依賴(lài)的MRI能反 映腎內(nèi)血流灌注情況。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)造影MRI，能反 映腎血流及尿液排泄情況。

25、Am J Physiol Renal Physiol 305: F672F678, 2013 Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 10131019 Shanghai Institute of Hypertension 臨床高危表現(xiàn)的臨床高危表現(xiàn)的ARASARAS獲益更多獲益更多 Am J Kidney Dis. 2014;63(2):186-197 Shanghai Institute of Hypertension 20052005年年ACC/AHAACC/AHA外周血管疾病治療指南外周血管疾病治療指南 腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證 Shanghai Institute of Hypertension 瑞金醫(yī)院治療ARAS經(jīng)驗(yàn)分享 2010年-2013年，瑞金醫(yī)院高血壓科共收治ARAS患 者151位，其中經(jīng)造影證實(shí)符合介入指征的患者 118例。其中60例完成了隨訪。手術(shù)成功率100%。 Shanghai Institute of Hypertension Indicators BaselineFollow-upP value SBP(mmHg)159.4429.03 137.1113.75 0.01