休克肝的臨床病理分析

1、休克肝的臨床病理分析休克肝的臨床病理分析 休克肝休克肝(Shock Liver)(Shock Liver)，又稱，又稱 缺血性肝病缺血性肝病(Ischemic Hepatitis(Ischemic Hepatitis，IH)IH)、 缺氧性肝病缺氧性肝病(Hypoxic Hepatitis)(Hypoxic Hepatitis)，是，是 繼發(fā)于低血壓或休克而出現(xiàn)的肝臟急性繼發(fā)于低血壓或休克而出現(xiàn)的肝臟急性 炎癥病變的綜合征。炎癥病變的綜合征。 臨床表現(xiàn)有其特殊性，現(xiàn)將我院收臨床表現(xiàn)有其特殊性，現(xiàn)將我院收 治的治的1111例患者報(bào)道如下。例患者報(bào)道如下。 、自、自19951995年年2 2月至月

2、至20002000年年8 8月，我院月，我院 共收治休克肝患者共收治休克肝患者1111例，其中男性例，其中男性9 9例，例， 女性女性2 2例，平均年齡為例，平均年齡為36.736.710.810.8歲。所歲。所 有患者均排除肝臟疾病和感染性休克。有患者均排除肝臟疾病和感染性休克。 、患者原發(fā)病包括：、患者原發(fā)病包括：4 4例心源性休克、例心源性休克、 3 3例神經(jīng)源性休克、例神經(jīng)源性休克、2 2例過敏性休克和例過敏性休克和2 2例例 失血性休克。休克持續(xù)時(shí)間自失血性休克。休克持續(xù)時(shí)間自1.51.52626小小 時(shí)不等。時(shí)不等。 、所有患者均采用重癥監(jiān)護(hù)措、所有患者均采用重癥監(jiān)護(hù)措 施，在制定

3、對癥、對因治療方案的同時(shí)，施，在制定對癥、對因治療方案的同時(shí)， 每日查下列有關(guān)項(xiàng)目：血尿糞常規(guī)、肝每日查下列有關(guān)項(xiàng)目：血尿糞常規(guī)、肝 功、腎功纖維蛋白原、血?dú)夥治觯还Α⒛I功纖維蛋白原、血?dú)夥治觯?有有2 2 例患者行肝活檢穿刺術(shù)，例患者行肝活檢穿刺術(shù)， 另有另有2 2例患者例患者 在死后在死后3 3小時(shí)內(nèi)行肝穿刺術(shù)，小時(shí)內(nèi)行肝穿刺術(shù)， 肝組織行肝組織行 常規(guī)染色、光鏡檢查。常規(guī)染色、光鏡檢查。 、有關(guān)數(shù)據(jù)以、有關(guān)數(shù)據(jù)以X XS S表示。表示。 、生存率、生存率 1111例患者，死亡例患者，死亡8 8例 ， 死 亡 率例 ， 死 亡 率 72.7%72.7%；3 3例存活，生存率例存活，生存率2

4、7.3%27.3%，3 3例例 存活患者休克時(shí)間均短于存活患者休克時(shí)間均短于6 6小時(shí)，其中小時(shí)，其中 1 1例為球潰瘍并失血性休克，例為球潰瘍并失血性休克，1 1例為過例為過 敏性休克、敏性休克、1 1例為心源性休克，超過例為心源性休克，超過6 6 小時(shí)的小時(shí)的7 7例患者無例患者無1 1例存活。例存活。 、血、尿、糞常規(guī)、血、尿、糞常規(guī) l(1)(1)血常規(guī)：血紅蛋白血常規(guī)：血紅蛋白120g/L120g/L，最高達(dá)，最高達(dá) 185g/L185g/L，平均為，平均為14614627g/L27g/L；初診時(shí)白；初診時(shí)白 細(xì)胞細(xì)胞101010/L10/L； l(2)(2)尿常規(guī)：早期即有蛋白、細(xì)

5、胞，后期尿常規(guī)：早期即有蛋白、細(xì)胞，后期 出現(xiàn)管型等；發(fā)生的出現(xiàn)管型等；發(fā)生的DICDIC患者均有程度不患者均有程度不 同的血尿。同的血尿。 l(3)(3)糞常規(guī)：糞常規(guī)：9 9例出現(xiàn)大便潛血陽性，其例出現(xiàn)大便潛血陽性，其 中中2 2例可見紅細(xì)胞。例可見紅細(xì)胞。 、肝功、肝功 (1)(1)ALTALT、ASTAST： 患者之間數(shù)值差距較大，患者之間數(shù)值差距較大，ALTALT自自 12601260 8480 IU/L8480 IU/L不等，平均為不等，平均為348434842208 2208 IU/LIU/L，ASTAST自自5805805680 IU/L5680 IU/L不等，平均不等，平均

6、為為272427241534 IU/L1534 IU/L；凡休克時(shí)間；凡休克時(shí)間6 6小時(shí)，小時(shí)， ALT/ASTALT/AST1.51.5；在；在6 61212小時(shí)質(zhì)檢小時(shí)質(zhì)檢ALT/ ALT/ AST1AST1；1212小時(shí)小時(shí)ALT/ASTALT/AST1 1。預(yù)后與其。預(yù)后與其 下降速度有關(guān)；下降速度有關(guān)； 、肝功、肝功 l(2)(2)T BilT Bil為為1171174545umo1/Lumo1/L，D BilD Bil為為 35.935.915.315.3umo1/Lumo1/L，I Bil 87.1I Bil 87.131.2 31.2 umolumol /L /L，其水平與休

7、克時(shí)間成正相關(guān)：即，其水平與休克時(shí)間成正相關(guān)：即 時(shí)間越長，膽紅素水平越高，尤以時(shí)間越長，膽紅素水平越高，尤以I BilI Bil升升 高為著。高為著。 l(3)GGTP(3)GGTP、ALPALP、K K、LDHLDH，其水平與休克時(shí)，其水平與休克時(shí) 間成正相關(guān)。間成正相關(guān)。 【結(jié)果】【結(jié)果】 、其他化驗(yàn)檢查、其他化驗(yàn)檢查 l(1)BUN Cr(1)BUN Cr：程度不等的升高，與休克：程度不等的升高，與休克 時(shí)間成正比，時(shí)間成正比，1 1周內(nèi)未能降至上限的周內(nèi)未能降至上限的6 6 例患者無例患者無1 1例存活；例存活； l(2)Fib(2)Fib：3 3例發(fā)生例發(fā)生DICDIC的患者均降至

8、正的患者均降至正 常值常值40%40%以內(nèi)；余以內(nèi)；余8 8例在例在606090%90%； l(3)(3)血?dú)夥治觯憾啾憩F(xiàn)低氧血癥、輕至血?dú)夥治觯憾啾憩F(xiàn)低氧血癥、輕至 中度代謝性酸中毒，中度代謝性酸中毒，2 2例表現(xiàn)為輕度呼例表現(xiàn)為輕度呼 吸性堿中毒。吸性堿中毒。 【結(jié)果】【結(jié)果】 、組織學(xué)、組織學(xué) 1111例患者均排除肝臟疾病和感染性休克。例患者均排除肝臟疾病和感染性休克。 從僅有的從僅有的4 4例組織學(xué)表現(xiàn)來看，其病變程度例組織學(xué)表現(xiàn)來看，其病變程度 與休克時(shí)間有關(guān)。與休克時(shí)間有關(guān)。1 1例休克時(shí)間長達(dá)例休克時(shí)間長達(dá)2626小時(shí)小時(shí) 的患者病理組織學(xué)示近似急性重型肝炎的患者病理組織學(xué)示近似

9、急性重型肝炎( (水水 腫型腫型) )圖像，而另圖像，而另1 1例休克時(shí)間僅為例休克時(shí)間僅為4 4小時(shí)肝小時(shí)肝 活檢僅示輕度間質(zhì)炎癥。另活檢僅示輕度間質(zhì)炎癥。另2 2例示輕度、中例示輕度、中 度肝炎圖像，休克時(shí)間分別為度肝炎圖像，休克時(shí)間分別為8 8小時(shí)和小時(shí)和1111小小 時(shí)。時(shí)。 【討論】【討論】 l休克肝是近年來才被人們認(rèn)識的臨床綜合癥。休克肝是近年來才被人們認(rèn)識的臨床綜合癥。 l肝臟酶學(xué)在缺血缺氧開始肝臟酶學(xué)在缺血缺氧開始1 13 3天內(nèi)迅速而顯天內(nèi)迅速而顯 著上升，而且隨著休克的糾正、肝臟缺血缺著上升，而且隨著休克的糾正、肝臟缺血缺 氧的改善又可逐漸恢復(fù)。氧的改善又可逐漸恢復(fù)。 l預(yù)

10、后取決于原發(fā)病的治療及休克持續(xù)時(shí)間，預(yù)后取決于原發(fā)病的治療及休克持續(xù)時(shí)間， 而非休克肝本身。而非休克肝本身。 【討論】【討論】 l肝臟血運(yùn)豐富，進(jìn)行著人體最為繁雜多樣肝臟血運(yùn)豐富，進(jìn)行著人體最為繁雜多樣 的生化反應(yīng)，一旦缺血缺氧對肝臟功能的的生化反應(yīng)，一旦缺血缺氧對肝臟功能的 影響極為明顯，尤其是肝臟酶學(xué)變化甚為影響極為明顯，尤其是肝臟酶學(xué)變化甚為 顯著，其發(fā)病機(jī)制與肝臟微循環(huán)障礙、肝顯著，其發(fā)病機(jī)制與肝臟微循環(huán)障礙、肝 臟缺血再灌注損傷等因素密切相關(guān)。臟缺血再灌注損傷等因素密切相關(guān)。 【討論】【討論】 l在在19951995年年2 2月我們首次注意到月我們首次注意到1 1名過敏性休名過敏性休

11、 克患者，在持續(xù)克患者，在持續(xù)4 4小時(shí)的休克被糾正、病情小時(shí)的休克被糾正、病情 穩(wěn)定后，次日復(fù)查有關(guān)血液檢測項(xiàng)目時(shí)發(fā)穩(wěn)定后，次日復(fù)查有關(guān)血液檢測項(xiàng)目時(shí)發(fā) 現(xiàn)肝功顯著異常：現(xiàn)肝功顯著異常：ALT3650IU/LALT3650IU/L、AST 2160 AST 2160 IU/LIU/L、GGT147IU/LGGT147IU/L。第。第3 3日行肝活檢，組織日行肝活檢，組織 學(xué)示肝細(xì)胞僅有輕度水腫樣變性，間質(zhì)輕學(xué)示肝細(xì)胞僅有輕度水腫樣變性，間質(zhì)輕 度炎癥。臨床表現(xiàn)、酶學(xué)變化與組織學(xué)改度炎癥。臨床表現(xiàn)、酶學(xué)變化與組織學(xué)改 變兩者差距甚大。變兩者差距甚大。 【討論】【討論】 l酶學(xué)變化程度與病因并無

12、顯著關(guān)系，而酶學(xué)變化程度與病因并無顯著關(guān)系，而 與休克時(shí)間密切相關(guān)。與休克時(shí)間密切相關(guān)。 l凡休克時(shí)間短于凡休克時(shí)間短于6 6小時(shí)的患者，小時(shí)的患者， 其其ALT/ ALT/ ASTAST比值大于比值大于1.51.5； l而休克時(shí)間超過而休克時(shí)間超過1212小時(shí)的小時(shí)的3 3例患者，例患者，ALT ALT /AST/AST比值均小于比值均小于1 1； l休克時(shí)間超過休克時(shí)間超過6 6小時(shí)的小時(shí)的7 7例患者無例患者無1 1例存活。例存活。 【討論】【討論】 l盡管無盡管無1 1例患者因休克肝導(dǎo)致死亡，例患者因休克肝導(dǎo)致死亡， 但休但休 克肝的存在無疑加重了病情，加速了患者克肝的存在無疑加重了病

13、情，加速了患者 的死亡。另外值得關(guān)注是，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)、的死亡。另外值得關(guān)注是，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)、 治療得當(dāng)，酶學(xué)迅速降低的治療得當(dāng)，酶學(xué)迅速降低的4 4例患者有例患者有3 3例例 存活存活( (另另1 1例因室性心律失常死亡例因室性心律失常死亡) )。 l在在TBilTBil、D/IBilD/IBil、GGTPGGTP、ALPALP、K K、LDHLDH等等 諸項(xiàng)化驗(yàn)中，其水平與休克時(shí)間成正比，諸項(xiàng)化驗(yàn)中，其水平與休克時(shí)間成正比， 尤以尤以IBilIBil更為顯著。更為顯著。 【討論】【討論】 l目前，國內(nèi)外對休克肝的諸多研究，主目前，國內(nèi)外對休克肝的諸多研究，主 要集中在動物實(shí)驗(yàn)肝缺血再灌注現(xiàn)象的要

14、集中在動物實(shí)驗(yàn)肝缺血再灌注現(xiàn)象的 研究，微循環(huán)障礙、氧自由基損傷及鈣研究，微循環(huán)障礙、氧自由基損傷及鈣 離子內(nèi)流等因素是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的主離子內(nèi)流等因素是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的主 要原因。臨床情況是門靜脈、肝動脈血要原因。臨床情況是門靜脈、肝動脈血 流并非完全中斷，而只是低灌注，并且流并非完全中斷，而只是低灌注，并且 持續(xù)時(shí)間較動物實(shí)驗(yàn)長得多。持續(xù)時(shí)間較動物實(shí)驗(yàn)長得多。 【討論】【討論】 l病理組織學(xué)分別示肝臟間質(zhì)炎癥、輕度和病理組織學(xué)分別示肝臟間質(zhì)炎癥、輕度和 中度肝炎圖像及重癥肝炎圖像，并未出現(xiàn)中度肝炎圖像及重癥肝炎圖像，并未出現(xiàn) 肝小葉中央細(xì)胞壞死，這可能與穿刺針取肝小葉中央細(xì)胞壞死，這可能與穿刺針取 材較小、肝臟供血并非中斷等因素有關(guān)。材較小、肝臟供血并非中斷等因素有關(guān)。 l在治療原發(fā)病的同時(shí)在治療原發(fā)病的同時(shí), , 注意適量補(bǔ)充血容注意適量補(bǔ)充血容 量量( (晶體液、膠體液晶體液、膠體液) )、應(yīng)用清除氧自由基、應(yīng)用清除氧自由基 的古胱甘肽類藥物以及大劑量丹參的古胱甘肽類藥物以及大劑量丹參(