25例肺動(dòng)脈栓塞的診治分析(一).doc

1、25 例肺動(dòng)脈栓塞的診治分析(一)【關(guān)鍵詞】肺動(dòng)脈栓塞 ;肺血栓栓塞 ;診斷肺動(dòng)脈栓塞（ pulmonaryembolismPE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。PE 臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高。若未及時(shí)診治,病死率較高，所以 PE的早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。本文對(duì)25 例肺動(dòng)脈栓塞病例進(jìn)行回顧性分析。1 資料1.1 一般資料：本文共收治 2005 年 1 月至 2008 年 5 月期間 PE患者 25 例，最后由多層螺旋 CT確診，其中男 13 例，女 12 例，年齡 2183歲，平均 6314歲。25 例診斷過程符合2001 年

2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)公布的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）要求 1。疑診是指那些具備一個(gè)或多個(gè)肺栓塞發(fā)病高危因素，特別是多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，臨床癥狀主要表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，結(jié)合心電圖、 X 線胸片(或胸部 CT檢查 )、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查， 可以初步疑診 PTE；并即刻進(jìn)行常規(guī) D_二聚體檢測(cè) (ELISA法)，作為排除診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲檢查提供進(jìn)一步診斷證據(jù)；確診主要依靠肺通氣 / 灌注掃描檢查，電子束 CT（EBT）和核素肺通氣 / 灌注掃描（ECT）。本組該 25 例病例最后由16 排螺旋 CT肺動(dòng)脈造影確診。2 診治分析2

3、.1 危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)疾?。?25 例中伴下肢靜脈血栓形成者 12 例（48%），下肢靜脈曲張 1 例，慢性心肺功能不全 10 例，下肢外傷手術(shù) 2 例，腦梗塞1 例，長(zhǎng)期臥床3 例，司機(jī)2 例，長(zhǎng)途旅行1 例，隨年齡增長(zhǎng)，具有的危險(xiǎn)因素可多于1 種。 5 例患者無明顯危險(xiǎn)因素。2.2 臨床癥狀及體征： 25 例發(fā)病時(shí)間、 臨床癥狀及體征多樣， 缺乏特異性。典型的呼吸困難、 胸痛及咯血 “三聯(lián)征 ”患者僅 2 例，呼吸困難及氣促 15 例，暈厥及暈厥先兆發(fā)作 11 例，咯血 5 例，胸痛 6 例，咳嗽 6 例，心動(dòng)過速 4 例，紫紺 2 例，發(fā)熱 1 例，肺部聞及干羅音 2 例，胸腔積液 3 例

4、，存在深靜脈血栓表現(xiàn) 12 例。2.3 輔助檢查： 25 例中動(dòng)脈血?dú)鈾z查提示低氧血癥的有16 例（氧分壓 60mmhg）；心電圖特異性改變 （ SQT）3 例，右束支阻滯 3 例，胸前導(dǎo)連 ST_T改變 16 例，心電圖正常 7 例；25 例患者 D_二聚體均500ug/l ，平均 2740.29；超聲心動(dòng)圖異常發(fā)現(xiàn) 20 例（80），表現(xiàn)為右房室增大 14 例，肺動(dòng)脈壓力增高 20 例（中重度 16 例），肺動(dòng)脈增寬 2例。 25 例 MSCTPA檢查未見肺動(dòng)脈主干血栓，栓塞位于左或右肺動(dòng)脈型 13 例(52%),其中 6 例位于右肺動(dòng)脈 ,7 例左、右肺動(dòng)脈皆有；肺葉動(dòng)脈型 12 例(4

5、8%)，總共累及肺葉動(dòng)脈 33 支，包括右上葉動(dòng)脈 6 支、右中葉動(dòng)脈 3 支、右下葉 15 支、左上葉動(dòng)脈 1 支及左下葉動(dòng)脈 8 支,2 個(gè)以上肺葉動(dòng)脈出現(xiàn)血栓 6 例；段及段以下動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損 9 例，且可見 7 支亞段肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為細(xì)小肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損及突然截?cái)?。CT顯示右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率更高，下葉比上葉栓塞發(fā)生率更高。2.4 治療：25 例患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 均未行溶栓治療。 所有的患者都給予了相應(yīng)的抗凝治療：即低分子肝素鈉 0.4ml，2 次/ 天皮下注射，聯(lián)合服華法林（用量根據(jù)每日所測(cè)凝血結(jié)果調(diào)整） ,使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）指標(biāo)在 35d 內(nèi)即上升至 23，5d 后

6、停用低分子肝素鈉并繼續(xù)口服華法林，使 INR 指標(biāo)保持在上述水平。隨訪 3 月 39 月， 1 例患者死亡（出院后死亡， 發(fā)病 30 天內(nèi)），余患者目前均健在。 1 例患者 2 月后自行停用華法林，余患者依從性良好，達(dá)到半年或長(zhǎng)期華法林抗凝，且定期監(jiān)測(cè) PT。無 1 例出現(xiàn)出血并發(fā)癥。其中兩例病人肺栓塞復(fù)發(fā)，發(fā)生時(shí)凝血功能 INR1.51.6，1 例患者放置下腔靜脈濾器。3 討論P(yáng)E臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 ,漏診、誤診情況比較嚴(yán)重， 若未及時(shí)診治 ,病死率較高。本組 25 例男女比例相當(dāng)，但以中、老年人為多，本組病例也提醒我們， PE是各個(gè)成年階段均可發(fā)生的疾病。 PE和 DVT是同一種疾病的兩種不同表現(xiàn)。PE的危險(xiǎn)因素同靜脈血栓(Venousthromboembolism,VTE)，常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要表現(xiàn)。資料顯示 50%DVT(深靜脈血栓栓塞 )合并 PE，70%PE合并 DVT。大部分PE患者并無 DVT的癥狀和體征。本組 12 例(48%)的患者有不同程度的下肢靜脈血栓或腔靜脈血栓，較一般報(bào)道資料低。PE 危險(xiǎn)因素為一些容易引起血液高凝狀態(tài)的因素，依次為骨折、手術(shù)、惡性腫瘤，以及下肢手術(shù)造成的長(zhǎng)期臥床和職業(yè)性因素