冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)

1、冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷 和治療的中國(guó)專家共識(shí)和治療的中國(guó)專家共識(shí) 目錄目錄 CMVD定義、流行病學(xué) CMVD病理生理學(xué) CMVD診斷技術(shù) CMVD的分類及臨床表現(xiàn) CMVD診療的專家建議 CMVD： 是指在多種致病因素的 作用下，冠狀前動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié) 構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力心 絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜 合征。 1.目前尚無(wú)大樣本人群的CMVD的流行病學(xué)資料。 2. 在具有心肌缺血癥狀但冠狀動(dòng)脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD 的發(fā)生率約為 45%60%。 3.冠狀動(dòng)脈造影顯示正常和非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變患者的主要心血管事件和 全因死亡率顯著高于對(duì)照人群

2、,研究者推測(cè)，CMVD可能是導(dǎo)致這些患者不良 預(yù)后的重要原因。 4.在無(wú)冠心病病史和無(wú)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）心肌灌注顯像異常的 405 例男性和 813 例女 性患者中，以 PET 測(cè)量的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserveCFR） 2 作為判定標(biāo)準(zhǔn)， CMVD 的發(fā)生率男性為 51%，女性為 54%， 且 CFR2 是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 。因此， CMVD的檢出和治療具有十分重 要的臨床意義。 CMVD 的病理生理學(xué) 1. 冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)和功能 : 冠狀動(dòng)脈包括三

3、個(gè)節(jié)段： （1）心外膜下冠狀動(dòng)脈：血管內(nèi)徑 0.5 mm5 mm，主要功能是擔(dān)負(fù)血 流傳導(dǎo)。 （2）前小動(dòng)脈：血管內(nèi)徑約為0.1 mm0.5 mm，主要功能是當(dāng)心外膜 冠狀動(dòng)脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動(dòng)脈 的壓力，其中近端前小動(dòng)脈對(duì)于壓力的變化敏感而遠(yuǎn)端前小動(dòng)脈對(duì)于 流量的變化敏感。 （3）小動(dòng)脈：血管內(nèi)徑 0.1 mm，主要功能是根據(jù)心肌代謝的需求調(diào) 節(jié)血管張力和血流量。前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈構(gòu)成了冠狀動(dòng)脈微血管 。 CFR 2.CFR是指冠狀動(dòng)脈接近最大程度擴(kuò)張時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量 （coronary blood flow，CBF）或心肌血流量（myocardial blo

4、od flow，MBF）與靜息狀態(tài)下相應(yīng)指標(biāo)的比值，是測(cè)量 整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的整體指標(biāo)。 CFR的大小受到4個(gè)因素的影響：靜息狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈血流 量（靜息狀態(tài)血流量增大可使CFR降低）、單位體積心肌 內(nèi)阻力血管的橫截面積（管壁增厚可使CFR降低）、冠狀 動(dòng)脈血管外的壓力（室壁張力增加可使CFR降低）和冠狀 動(dòng)脈灌注壓（血壓下降可使 CFR 降低)。 3.冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)異常：冠狀動(dòng)脈微 血管結(jié)構(gòu)異常常見(jiàn)于肥厚型心肌病和高血 壓病，表現(xiàn)為室壁間小動(dòng)脈由于平滑肌細(xì) 胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴 有內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致小動(dòng)脈管腔面積的 輕度縮小。 4、冠狀動(dòng)脈微血管的功能異常： （

5、1）內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張異常:常見(jiàn)于 糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管疾病 危險(xiǎn)因素?cái)y帶者，主要機(jī)制是一氧化氮（ NO）的產(chǎn)生和釋放異常。 （2）內(nèi)皮細(xì)胞非依賴性血管舒張異常:主要 機(jī)制是血管活性物質(zhì)通過(guò)刺激血管平滑肌 細(xì)胞膜受體和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路而產(chǎn)生的血 管舒張異常。 （3）微血管縮窄:某些血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致微 血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對(duì)心外膜冠狀 動(dòng)脈無(wú)影響。 （4）微血管栓塞:冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血管內(nèi)栓 塞可由斑塊碎片、微栓子或嗜中性粒細(xì)胞 - 血小板聚集物所產(chǎn)生。 （5）血管外機(jī)制:可見(jiàn)于左心室舒張壓明顯升 高的疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等， 以及可直接降低冠狀動(dòng)脈舒張壓的疾病如

6、主 動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈重度狹窄、前小動(dòng)脈 縮窄、低血壓等。 CMVD 的診斷技術(shù)的診斷技術(shù) 4.1 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的血管活 性藥物：冠狀動(dòng)脈微血管功能常通過(guò)檢 測(cè)冠狀動(dòng)脈微血管對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng) 來(lái)評(píng)估，常用的測(cè)量指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈微 血管呈最大限度擴(kuò)張時(shí)的冠狀動(dòng)脈血流 量與基礎(chǔ)狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量的比值 。 常用藥物為(腺苷、雙嘧達(dá)莫、乙酰 膽堿） 4.2 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的無(wú)創(chuàng)傷性技 術(shù) 經(jīng)胸超聲冠狀動(dòng)脈血流顯像（TTDE） 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)SPECT） PET：正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像 CMR：心臟磁共振成像; 4.3 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能的創(chuàng)傷性技術(shù) 選擇性冠

7、狀動(dòng)脈造影 溫度稀釋法 IMR:冠狀動(dòng)脈微血管阻力指數(shù) ICD：冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲 CMVD的分類及臨床表現(xiàn) 1.不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD 2.合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD 3.其他類型的 CMVD。 1.不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的CMVD 原發(fā)性微血管心絞痛可分為穩(wěn)定型、不穩(wěn) 定型兩個(gè)類型。 原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛：（原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義）定義：指臨床表現(xiàn)為 勞力性穩(wěn)定型心絞痛并伴有冠狀動(dòng)脈微血管功能異常的實(shí) 驗(yàn)室證據(jù)，同時(shí)排除心外膜下阻塞性冠狀動(dòng)脈病變或其他 心血管疾病的綜合征。 （2）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是勞力相關(guān)

8、的胸痛發(fā)作主要癥狀 是勞力相關(guān)的胸痛發(fā)作，很難與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄患者的 胸痛癥狀相區(qū)分，但以下特點(diǎn)提示CMVD的可能性：女 性多見(jiàn)，約占 CMVD 患者的 56%79%，多數(shù)發(fā)生在絕 經(jīng)期后；胸痛絕大多數(shù)系勞力誘發(fā)，單純表現(xiàn)為靜息性 胸痛的冠狀動(dòng)脈微血管病患者較少；單次胸痛持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)，半數(shù)以上超過(guò)10 min，停止運(yùn)動(dòng)后胸痛癥狀仍持續(xù) 數(shù)分鐘；胸痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化。 原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛：（原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛：（1）定義）定義: 原發(fā)性不穩(wěn)定 型微血管心絞痛是指臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST 段抬高型急性心肌梗死并伴有冠狀動(dòng)脈微血管功能異常的 實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，

9、同時(shí)排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動(dòng)脈 病變、一過(guò)性冠狀動(dòng)脈血栓形成、心肌病變或其他心血管 疾病的綜合征。 （2）臨床表現(xiàn)：）臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的胸痛，常出現(xiàn) 在靜息狀態(tài)，相當(dāng)一部分患者可于凌晨痛醒，亦可表現(xiàn)為 輕度體力活動(dòng)后的胸痛，但誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值不 恒定，胸痛持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12 h，含服硝酸甘油無(wú)效。 胸痛發(fā)作時(shí)或Holter監(jiān)測(cè)可記錄到心電圖缺血型ST-T改變 并呈動(dòng)態(tài)演變。5%10%非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜 合征患者雖有急性胸痛但冠狀動(dòng)脈造影正常或接近正常， 女性患者這一比例可高達(dá)30%，微血管心絞痛是導(dǎo)致這些 患者癥狀的重要原因。 合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的

10、合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的 CMVD 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 : 當(dāng) CMVD 和心外膜下阻塞性冠狀動(dòng)脈病 變共同導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，臨床表現(xiàn)為：（1）心絞痛 發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值變異較大，含 服硝酸甘油無(wú)效。（2）心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動(dòng)脈狹 窄程度所預(yù)期的癥狀。（3）在成功的 PCI 后早期負(fù)荷試 驗(yàn)仍呈陽(yáng)性，提示存在 CMVD，而晚期負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性常提 示存在再狹窄病變。（4）在PCI解除心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄 病變后，如CFR2.0或冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)后心 外膜下冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型 ST-T改變，可確診合并存在的 CMVD。 急性冠狀動(dòng)脈綜

11、合征：急性冠狀動(dòng)脈綜合征：近年研究發(fā)現(xiàn)破裂斑塊遠(yuǎn)端的微血 管出現(xiàn)縮窄而非擴(kuò)張，可能是由于斑塊破裂后激活血小板 ，導(dǎo)致微栓塞或釋放縮血管、促炎和促黏附因子，使微血 管阻力升高，而抗血小板藥物可改善微血管灌注 。因此 ，CMVD 可能參與了急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病機(jī)制。 急診急診 PCI 后后 CMVD: 在接受直接 PCI 治療的 ST段抬高型 急性心肌梗死患者中，如術(shù)后心外膜下冠狀動(dòng)脈再通但心 肌再灌注未恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為“無(wú)復(fù)流”（no-reflow） 或 CMVO，取決于不同的檢測(cè)技術(shù)和人群， CMVO 的發(fā) 生率為 5%50%。發(fā)生CMVO的急診PCI患者預(yù)后較差， 表現(xiàn)為心肌梗死早期并

12、發(fā)癥、左心室重構(gòu)、晚期心力衰竭 住院率和死亡率的升高 。 其他類型的 CMVD 近年研究表明，在應(yīng)激性心肌?。═akotsubo心肌病）、肥 厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、 Anderson-Fabry 病、心肌淀粉樣變性的患者中，存在著 CMVD的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，提示CMVD參與了這些疾 病的發(fā)病機(jī)制，但CMVD 與這些心肌和瓣膜疾病的預(yù)后關(guān) 系尚不明了，目前亦缺乏針對(duì)這些 CMVD 的特異性的治療 方法。 【專家建議一】 （1）在臨床疑診 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠狀動(dòng) 脈狹窄和痙攣病變后，應(yīng)首先采用靜脈注射腺苷或雙嘧達(dá) 莫的方法并選用TTDE、CMR或PE

13、T等無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)測(cè) 量CFR，目前PET是測(cè)量CFR的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。（2 ）在上述患者中，如無(wú)創(chuàng)性技術(shù)測(cè)量的CFR 2.0，可在 冠狀動(dòng)脈注射腺苷前后，采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲 技術(shù)測(cè)量CFR和CMR，目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲 是測(cè)量 CFR 的創(chuàng)傷性技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。（3）如臨床疑CMVD 但冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流測(cè)量的CFR2.0， 應(yīng)選擇冠狀動(dòng) 脈內(nèi)注射乙酰膽堿的方法，如心外膜下冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣但 出現(xiàn)心絞痛癥狀和缺血型ST-T改變，可診斷為CMVD，同 時(shí)應(yīng)立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油或尼可地爾對(duì)抗冠狀動(dòng) 脈微血管的痙攣。 專家建議二專家建議二】 原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的建議診斷標(biāo)

14、準(zhǔn)：（1）典型 勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）靜息或負(fù) 荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據(jù)（ST段壓低、心肌灌注缺 損或心肌代謝產(chǎn)物增多）但無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。（3 ）無(wú)創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術(shù)測(cè)量的CFR 2.0。（4）冠狀動(dòng) 脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查無(wú)明顯心外膜下冠 狀動(dòng)脈狹窄（20%）。（5）排除非心原性胸痛和其他心 臟疾病。此5點(diǎn)為診斷原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備 條件。如其他條件均具備但影像技術(shù)測(cè)量的CFR 2.0，可 行冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗(yàn)，如心外膜下冠狀 動(dòng)脈無(wú)痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T 改變 ，可確診原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛。 【專家建議

15、三】 原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患 者有典型不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死 癥狀但硝酸甘油療效不佳。（2）心電圖缺血型ST-T改變 并呈動(dòng)態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高。（3） 冠狀動(dòng)脈造影檢查無(wú)明顯心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄。（4） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷或靜脈注射雙嘧達(dá)莫測(cè)量 CFR 2.0 。（5）排除冠狀動(dòng)脈痙攣、一過(guò)性血栓形成和急性心肌 炎。此5點(diǎn)為診斷原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條 件。如其他條件均具備但影像技術(shù)測(cè)量的CFR 2.0，可行 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗(yàn)，如心外膜下冠狀動(dòng) 脈無(wú)痙攣但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可 確

16、診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。 【專家建議四】 （1）在阻塞性冠狀動(dòng)脈病變所導(dǎo)致穩(wěn)定型心絞痛的患者 ，如心絞痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)作程度較重、誘發(fā)心絞痛的 體力活動(dòng)閾值變異較大且舌下含服硝酸甘油無(wú)效，應(yīng)考慮 到合并CMVD的可能性。（2）在PCI治療解除心外膜冠狀 動(dòng)脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達(dá)莫后測(cè)量CFR2.0 或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣但 出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻 塞性冠狀動(dòng)脈病變的CMVD。（3）在接受直接或擇期PCI 后的患者，如TIMI血流分級(jí)3級(jí)和（或TMPG 3 級(jí)，應(yīng) 考慮 CMVO 的可能性。（4）PCI后出院前SPECT顯像顯 示心肌局部無(wú)灌注區(qū)或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延 遲顯像增強(qiáng)，可診斷為 CMVO。 【專家建議五】 （1）對(duì)于原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，首先應(yīng)控 制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，然后可選用-受體阻滯劑、 鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和 ACEI 控制心絞痛癥狀。（2）對(duì)于原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞 痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。（3）需 要開(kāi)展大樣本、隨機(jī)、雙盲、以心血管事件為觀察終點(diǎn)的 臨床研究，以明確原發(fā)性 CMVD 的最佳治療方法。 【專家建議六】 （1）在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者 ，如冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷較