透析器的分類和選擇

1、透析器的分類及選擇 目的：使護(hù)士對(duì)透析器各種性能有更 深的了解，使用中能夠最大限度地發(fā) 揮其優(yōu)勢(shì)作用。 目標(biāo)： n護(hù)士了解各種透析器不同的特性 n使用中能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短最大限度地發(fā)揮各 種透析器優(yōu)勢(shì)作用 n懂得不同病人該選擇什么樣的透析器及 治療方案 n一、透析器的結(jié)構(gòu) n二、透析器的功能 n三、透析器的分類 n四、透析器的性能評(píng)價(jià)及選擇 透析器的發(fā)展史 1913年美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院展示出他們 用火棉膠制成的管狀透析器并命名為人工腎臟 鼓型透析器:30年代荷蘭學(xué)者Kolff研制成，首例 用人工腎救活腎衰患者 Coil蟠管型透析器：二戰(zhàn)期間，加拿大學(xué)者 Kiil平板型透析器：196

2、0年挪威 空心纖維透析器:1967年Lipps發(fā)明 目前已有200多種類型 空心纖維透析器 空心纖維透析器空心纖維透析器是由人工合成的透析膜及其支 撐結(jié)構(gòu)組成，血液可通過空芯腔，腔外為透析 液；透析液和血液由纖維絲的壁隔開，此壁即 為半透膜。透析膜透析膜是透析器最重要的部分，透 析膜材料是影響血液透析治療效果的關(guān)鍵因 素 。 空心纖維透析器結(jié)構(gòu) 空心纖維：500015000根 空心纖維直徑為200um，厚度5-30um，高通 量合成膜厚度35-50um,面積為0.52.5m 預(yù)充血量只有50150ml 透析效率高，體積小，使用和重復(fù)使用方便。 透析膜的結(jié)構(gòu)透析膜的結(jié)構(gòu) 費(fèi)森尤斯聚砜膜費(fèi)森尤斯聚

3、砜膜 血仿膜血仿膜 費(fèi)森尤斯聚砜膜費(fèi)森尤斯聚砜膜 - 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) Blood side Dialysate side 40 1 血液透析 血液透析流程圖血液透析流程圖 血泵血泵 抗凝抗凝 輸回病人血液輸回病人血液 流出病人血液流出病人血液 透析器透析器 清潔透析液清潔透析液 廢透析液廢透析液 血 液 透 析 原 理 n膜平衡原理： 血液流過一種有許多小孔的薄膜性管道，通過彌散彌散作用清除體內(nèi)小分子小分子代 謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂，使血液凈化。（小于500D，如尿素、肌酐， 尿酸、磷等） 血液濾過時(shí)：通過模仿正常腎小球的濾過原理， 以對(duì)流的方式清除水分和有毒物 質(zhì)（中大分子物質(zhì)：500-1200

4、0D，如甲狀旁腺激素、B2微球蛋白等）。 HDFHDF是彌散和對(duì)流清除完美結(jié)合。 血液凈化血液凈化血液凈化 透析的物理學(xué)原理 半半 透透 膜膜 細(xì)菌 中分子物質(zhì)，如 b2-微球蛋白 水分子可自由 通透 紅細(xì)胞 白蛋白， 常作為 大分子 蛋白質(zhì)的代表 電解質(zhì) 半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。半透膜的功能類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。 不同血液凈化方式不同血液凈化方式 白細(xì)胞白細(xì)胞-紅細(xì)胞紅細(xì)胞-血小板血小板 細(xì)胞凈化細(xì)胞凈化 -LDL（不良膽固醇）（不良膽固醇） 膽固醇膽固醇- -IDL -HDL（良性膽固醇）（良性膽固醇） -I

5、gM 免疫球蛋白免疫球蛋白- -IgG （ 球蛋白）球蛋白） -IgA 白蛋白白蛋白 蛋蛋 白白 膽紅素膽紅素 維生素維生素 尿素氮尿素氮 肌酸內(nèi)酰胺肌酸內(nèi)酰胺 糖糖 電解質(zhì)電解質(zhì) 水水 血血 球球 血血 漿漿 分子量大分子量大 分子量小分子量小 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 血液灌流血液灌流 單級(jí)血漿置換單級(jí)血漿置換 雙級(jí)血漿置換雙級(jí)血漿置換 血漿吸附血漿吸附 血液 血液 透析器的分類 n1）根據(jù)構(gòu)型：管型、平板型、空心纖維型?？招睦w維型。 n2）根據(jù)膜材料：再生纖維素膜、醋酸纖維素膜、 替代纖維素膜、合成纖維膜。 n3）根據(jù)超濾系數(shù)： n低通量透析器 20ml/h.mmHg 高高 通

6、通 量：量：50 ml/mmHg/h50 ml/mmHg/h以上以上 （血液透析濾過器血液透析濾過器均為高通量透析器）均為高通量透析器） 不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒癥毒素清除等不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒癥毒素清除等 方面均有較大的區(qū)別。方面均有較大的區(qū)別。 n纖維素膜纖維素膜 再生纖維素膜再生纖維素膜 銅仿膜銅仿膜 銅氨膜銅氨膜 n合成膜合成膜 q聚砜聚砜(PS)費(fèi)森、貝朗、威高、旭費(fèi)森、貝朗、威高、旭 化成、朗生等化成、朗生等 q聚酰胺聚酰胺 (PA)金寶金寶 q聚丙烯晴聚丙烯晴 (PAN)AN69 q聚甲基丙烯酸甲酯聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)東麗東麗 q聚醚砜聚醚砜 (P

7、ES)貝爾克、尼普洛等貝爾克、尼普洛等 一、透析膜材料分類 改良纖維素膜改良纖維素膜 血仿膜血仿膜海蒂妮娜海蒂妮娜 雙醋酸及三醋酸膜雙醋酸及三醋酸膜 尼普洛、百特尼普洛、百特 根據(jù)膜的材料 三醋酸纖維素膜：130G、150G 合成膜： 聚砜：聚砜：F6、F7、FX60、FX80 聚酰胺：聚酰胺： Polyflux17R、 Polyflux8L 聚碳酸酯聚碳酸酯 聚乙烯砜聚乙烯砜 聚丙烯腈聚丙烯腈 聚甲基丙烯酸甲脂聚甲基丙烯酸甲脂 膜材料的特性 Adapted from Am J Kidney Dis 1998; 13 (s.3) 115 再生纖維素改良纖維素合成膜 原材料纖維素纖維素的衍生物高

8、分子聚合物 特性帶有大量的羥基 通過對(duì)羥基的各 種改性 通過對(duì)多聚體的 物化改變 親水性親水性強(qiáng)親水性弱較強(qiáng)的疏水性 對(duì)稱性對(duì)稱對(duì)稱不對(duì)稱 超濾率低適中高 補(bǔ)體激活多較多少 透析膜分類透析膜分類 膜的通透性膜的通透性 透析膜的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) n1）清除率和超濾系數(shù)是透析器的兩個(gè)主要功， 也是評(píng)價(jià)透析膜質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo) 。 超濾系數(shù):表示某一特定透析器總的超濾能力，它是指在1mmHg的跨膜 壓力下，每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù)，單位為ml/hr/mmHg.它反映 了透析膜對(duì)水的通透性，由膜的本身特點(diǎn)如孔經(jīng)，厚度，膜面積等決定, 在一定時(shí)間內(nèi)超濾量 與跨膜壓成正比。 n清除率是指穿過血液透析器或血液

9、濾過器的純?nèi)苜|(zhì)清除的能力。常用小 分子物質(zhì)如尿素，肌酐；中分子物質(zhì)如維生素B12，2-微球蛋白作為評(píng) 價(jià)透析器清除率的指標(biāo)。 n清除率高的透析器高效透析器 n超濾系數(shù)大的透析器高通透析器 透析膜的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) n2）生物相容性： n血-膜反應(yīng)： n消毒用的消毒劑：環(huán)氧乙烷 有效的滅菌方法有效的滅菌方法 ETO滅菌滅菌 (環(huán)氧乙烷滅菌環(huán)氧乙烷滅菌) Gamma 射線滅菌射線滅菌 蒸汽蒸汽 - 高壓釜高壓釜 - 在線流動(dòng)蒸汽滅菌在線流動(dòng)蒸汽滅菌 說明說明評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 有毒氣體有毒氣體 有殘余氣體有殘余氣體 適合于所有材料適合于所有材料 高能量照射高能量照射 材料特性可能改變材料特性可能改變 (e.g.

10、 顏色顏色) 不適合于所有材料不適合于所有材料 自然，有長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的一種方法自然，有長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的一種方法 只適用于對(duì)熱穩(wěn)定的材料只適用于對(duì)熱穩(wěn)定的材料 費(fèi)森尤斯聚砜膜獨(dú)特的在線流動(dòng)費(fèi)森尤斯聚砜膜獨(dú)特的在線流動(dòng) 蒸汽滅菌蒸汽滅菌 超敏反應(yīng)超敏反應(yīng) 副產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生毒副作用副產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生毒副作用 無毒副作用無毒副作用, 無副產(chǎn)品無副產(chǎn)品 無需沖洗無需沖洗,只需填充只需填充 透析器特性透析器特性 透析膜的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) n3）其他： n膜面積：體外循環(huán)血量多-體重大: 用大面積 體外循環(huán)血量少-體重小: 用小面積 中國(guó)多用1.3-1.5 M 歐美、日本多用1.5-1.8 M 膜面積與清除率及超濾系數(shù)有關(guān)，但不總

11、成正比 容積不是選擇透析器的主要考慮因素 n 順應(yīng)性、血流阻力、破膜率、殘余血量、預(yù)充容量、 抗凝率等。 我科常見透析器參數(shù)匯總 型號(hào)膜材料膜面積超濾系數(shù) (ml/h.mmHg) 尿素清除率 （ml/min) 200/300/500 消毒方式 F6聚砜膜1.313186/243蒸汽滅菌 F7聚砜膜1.616188/247蒸汽滅菌 LOP15聚砜膜1.59.8189/246/285R射線 130G三醋酸纖維 素膜 1.313194/262/288R射線 150G三醋酸纖維 素膜 1.516197/269/302R射線 FX60聚砜膜1.446182/230/262蒸汽滅菌 FX80聚砜膜1.85

12、9189/250/287蒸汽滅菌 8L（可重復(fù)） 聚酰胺 （PA/PAES/PVP） 1.712.2蒸汽滅菌 17R（可重復(fù)）聚酰胺1.771196/253/294蒸汽滅菌 超濾系數(shù)超濾系數(shù): 顯示水的滲透性和一般分子的滲透性顯示水的滲透性和一般分子的滲透性 . 高通高通 = 高的超濾系數(shù)高的超濾系數(shù) +高的大分子的清除率高的大分子的清除率 (一般指一般指 SC 2-m 或菊粉清除率或菊粉清除率) 100 50 0 清除率清除率: 每分鐘某一特定物質(zhì)每分鐘某一特定物質(zhì) 從血液中清除的從血液中清除的ml數(shù)數(shù). 越小的物質(zhì)清除率越越小的物質(zhì)清除率越 高高 滅菌方法滅菌方法: 透析器必須經(jīng)過滅菌且無

13、致熱源透析器必須經(jīng)過滅菌且無致熱源. 滅菌方法有蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌方法有蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷 滅菌和滅菌和射線滅菌射線滅菌 血容量血容量: 對(duì)透析器進(jìn)行預(yù)沖對(duì)透析器進(jìn)行預(yù)沖 時(shí)需要填充的液體時(shí)需要填充的液體 容量容量 膜材料膜材料: 壁厚壁厚 /內(nèi)徑內(nèi)徑: 由選用的膜材料決定由選用的膜材料決定 m 影響清除率影響清除率, UF, 血量血量, 但不影響濾過系數(shù)但不影響濾過系數(shù)! 膜面積膜面積: 透析器特性透析器特性 透析器復(fù)用的規(guī)范 病人同意 病人感染性指標(biāo)： u HBsAg陰性 u梅毒血清陰性 uHIV抗體陰性 透析器是可復(fù)用 透析器有效容積至少達(dá)到濾器的80%。 透析器使用中注意事項(xiàng)： n

14、1、充分預(yù)沖：除氣、降低血-膜反應(yīng) n2、復(fù)用透析器凝血情況及時(shí)反饋 n3、勿敲打 理想透析器的條件 小分子、中分子尿毒癥毒素的高清除率 生命溶質(zhì)（如氨基酸、低分子蛋白）的丟失很少 足夠的超濾范圍 超濾率很低時(shí)反超很少 血室容量低 透析器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)無毒、無凝血特性 沖洗特性好 可靠性高 費(fèi)用低 有復(fù)用的潛在特性，且無副作用 透析器選擇的個(gè)體化 首次透析患者，選擇面積小、低通量濾器。 有失衡表現(xiàn)的患者，選擇面積小、低通量濾 器。 血液透析濾過患者，選擇高通量濾器。 透析間期體重增加較多，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定者 先用高通透析器 對(duì)合成膜有過敏的患者，選擇纖維素膜。 有出血傾向者，可選生物相容性好的透析膜 可減少肝素用量 歸 納 透析器的選擇主要從3方面考慮: 患者個(gè)體差異 透析膜的物理特點(diǎn)，生物相容性好 疾病的原因與種類 誤區(qū)：并非“大就是好”， STERILE EO STERILE 透析器透析器/濾過器包裝濾過器包裝 思考題 n如何識(shí)別各型透析器？ n請(qǐng)說出它的膜面積？ 消毒方式？ 是否可復(fù)用？ 如何選擇透析器？ n案例：患者，女，25歲，體重48kg，因診斷 CKD-5一月余來我科行血透治療，輸血前八項(xiàng) 檢查均為（）性，無特殊過敏物質(zhì)，無出血 傾向，請(qǐng)為她選擇合適的透析器。 n答案：F6 總