增城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表

1、增城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表所屬鎮(zhèn)（街道）：所屬單位社保編號(hào)： 所屬單位名稱：參 保 人 基 本 信 息姓名 個(gè)人（社保）編號(hào)證件類型身份證 護(hù)照 港澳臺(tái)通行證 學(xué)籍證 其他 (請(qǐng)注明 _)證件號(hào)碼學(xué)籍號(hào)（在校學(xué)生須填寫）性別 男 女 民族出生日期 年 月 日學(xué)校隸屬關(guān)系代碼（在校學(xué)生須填寫）戶口性質(zhì)（本市戶籍人員填寫）戶口所在地(外籍人員只填國籍) （國籍） 省 市 區(qū) 鎮(zhèn)/街道戶口薄地段號(hào)戶口薄戶號(hào)居住地址通訊(郵寄)地址郵政編碼家庭聯(lián)系人家庭聯(lián)系電話/手機(jī)手機(jī)號(hào)碼開戶銀行（委托銀 行劃帳的參保人須填）銀行戶名（委托銀行劃帳的參保人須填）銀行帳號(hào)（委托銀 行劃帳的參保人須填）個(gè)人身

2、份(單選，請(qǐng)打) 學(xué)齡前兒童(未滿6周歲本市城鎮(zhèn)戶籍兒童) 其他未成年人(6周歲至18周歲，非本市在校學(xué)生的本市城鎮(zhèn)戶籍居民) 中小學(xué)生(在本市中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生) 大中專學(xué)生(在本市各類高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀學(xué)生) 城鎮(zhèn)非從業(yè)居民 (男滿18周歲至60周歲，女滿18周歲至55周歲的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員) 老年居民 (男年滿60周歲以上，女年滿55周歲以上的本市城鎮(zhèn)戶籍居民) 未參加本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被征地農(nóng)民和鎮(zhèn)集體戶口人員城居免繳人員(由民政或殘聯(lián)街道部門工作人員填寫可多選，請(qǐng)打) 最低生活保障對(duì)象 （證件號(hào)碼 ） 低收入困難家庭成員 （證件號(hào)碼 ） 重度

3、殘疾人員（證件號(hào)碼 ） 社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的政府供養(yǎng)人員（由民政或殘聯(lián)部門證明） 無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)收入、無供養(yǎng)人員（由民政或殘聯(lián)部門證明）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)社保年度(請(qǐng)打）（如2009年9月申請(qǐng)，上年度指2008.7-2009.6；本年度指2009.7- 2010.6；下年度指2010.7-2011.6） 上年度 本年度 下年度參保人（監(jiān)護(hù)人）確認(rèn)欄目本人現(xiàn)承諾未按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金、退休金、1-4級(jí)工殘待遇，若以后經(jīng)查實(shí)正在領(lǐng)取以上待遇，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 參保人（監(jiān)護(hù)人）簽名：_日期：_年_月_日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校、民政、殘聯(lián)經(jīng)辦人簽章：日期：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽章：

4、日期：填表說明：1、本表填寫一式兩份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人各一份。打“”項(xiàng)目為必填項(xiàng)。2、所屬鎮(zhèn)（街道）、所屬單位編號(hào)、所屬單位名稱由申報(bào)學(xué)校、鎮(zhèn)（街道）或民政、殘聯(lián)部門填寫。3、學(xué)校隸屬關(guān)系代碼：1.部屬 2.省屬 3.廣州市屬 4.本市屬 5.其他4、戶口性質(zhì)代碼：10.本市城鎮(zhèn) 11.本市農(nóng)村 20.外地城鎮(zhèn) 21.外地農(nóng)村 5、社保機(jī)構(gòu)將通過參保人填報(bào)的聯(lián)系方式告知相關(guān)參保信息，請(qǐng)?zhí)顖?bào)人準(zhǔn)確填寫聯(lián)系方式。參保及繳費(fèi)須知： 1、申請(qǐng)參保人應(yīng)攜帶身份證和戶口簿的原件和復(fù)印件等要求資料，填寫完整的申報(bào)表等相關(guān)材料，就相應(yīng)的參保登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)。2、城居免繳人員由民政及殘聯(lián)部門辦理參保登記

5、，入托兒童、在校學(xué)生由所在托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校辦理參保登記，其他居民到鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記，每月最后2個(gè)工作日暫停辦理參保登記業(yè)務(wù)。3、增城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由增城市地稅局委托建設(shè)銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行代為征收，各參保人可選擇“委托銀行劃帳”或“自主繳費(fèi)”兩種方式繳費(fèi)。（1）選擇委托銀行劃帳的參保人，須在辦理登記的同時(shí)提供銀行帳戶原件與復(fù)印件、帳戶持有人身份證原件與復(fù)印件，并簽署委托銀行自動(dòng)劃帳繳納增城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書，銀行將于次月直接從帳戶中扣費(fèi)。（2）選擇自主繳費(fèi)的參保人：須于登記次月23日前，攜帶增城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人征繳核定單到增城市內(nèi)建設(shè)銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)通過現(xiàn)金或刷卡方式繳費(fèi)。4、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度。5、首次參保的于辦理參保的次月征收，連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員在新年度不需重新辦理參保登記手續(xù)，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)，并需要在每年6月23日前按原辦法繳交居民醫(yī)保費(fèi)。6、需要暫停繳納新年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人應(yīng)在每年5月20日前申報(bào)暫停，否則其居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系將在新年度自動(dòng)延續(xù)并征收居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。7、個(gè)