外科手術(shù)影像在外科護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用.docx

1、1 對(duì)象、材料與方法 11 對(duì)象石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 2010 級(jí)， 共計(jì) 131 名護(hù)理本科生。所有學(xué)生已在入學(xué)時(shí)隨機(jī)分為 4 個(gè)班，各班級(jí)學(xué)生在數(shù)量、性別、 年齡、入學(xué)成績(jī)等方面的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本次研究以抽簽方式隨機(jī)將四個(gè)班級(jí)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組， 分組 結(jié)果為 1班和 4班為對(duì)照組， =65;2 班和 3班為試驗(yàn)組， =66。1 2 材料兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版，李樂(lè)之主編的第5版外科護(hù)理學(xué)作為主要教材。本研究所應(yīng)用的外科學(xué)影像教學(xué)資料為衛(wèi)生部十一五國(guó)家重點(diǎn) 音像出版規(guī)劃視聽(tīng)教材，界面簡(jiǎn)潔，聲音、圖像清晰，交互性好，教 學(xué)內(nèi)容豐富，教學(xué)目標(biāo)明確，使用簡(jiǎn)單方便。1 3

2、方法 1 31 授課內(nèi)容及課時(shí)安排選擇外科護(hù)理學(xué)中 甲狀腺疾病患者的護(hù)理， 乳腺癌患者的護(hù)理， 胃癌患者的護(hù)理三個(gè)章 節(jié)作為授課和測(cè)試內(nèi)容，每章節(jié)均為 2 個(gè)學(xué)時(shí) 90 分鐘，授課的內(nèi)容 和時(shí)間安排為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 25 分鐘，臨床醫(yī)療知識(shí) 25 分鐘，護(hù)理知 識(shí)占 40 分鐘。132 授課模式授課教師具備豐富的普外科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn) 和多年的外科護(hù)理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，可完全掌控講課內(nèi)容與方法。同一名授課教師依據(jù)教學(xué)大綱的要求， 于授課前分別準(zhǔn)備兩種授 課方案。兩種授課模式均通過(guò)課堂提問(wèn)和邏輯推理的方式， 引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng) 思考，積極參與知識(shí)探索和課堂學(xué)習(xí)的過(guò)程1 321 對(duì)照組以外科護(hù)理學(xué)教材為主，采用

3、傳統(tǒng)的教 學(xué)方法，輔以臨床案例資料和圖片等制作課件，逐項(xiàng)講解授課重點(diǎn)。1 322 試驗(yàn)組以外科護(hù)理學(xué)教材為主，在講解與?？?護(hù)理相關(guān)的解剖、病理生理、診斷、治療方式和手術(shù)方式等?？浦R(shí) 時(shí)引用相關(guān)外科手術(shù)影像資料，并輔以臨床典型案例制作授課。授課時(shí)結(jié)合影像資料內(nèi)容衍生講解系統(tǒng)的護(hù)理知識(shí)， 如術(shù)前護(hù)理 的主要內(nèi)容、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn)、 可采取的相應(yīng)有效 的護(hù)理措施以及措施應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)等實(shí)用專科護(hù)理知識(shí)。133 測(cè)評(píng)方法 133 1 試卷設(shè)計(jì)采用閉卷理論測(cè)試的方 式，試卷設(shè)計(jì)由 4 位臨床外科護(hù)理專家經(jīng)過(guò)三輪的制定、修改、完善 和評(píng)價(jià)，符合外科護(hù)理學(xué)教學(xué)大綱對(duì)護(hù)理本科生知識(shí)掌握的

4、要求。試卷共計(jì) 90 分，每個(gè)章節(jié) 30 分 ; 包括三個(gè)部分的主要內(nèi)容基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)知識(shí)解剖學(xué)，病理學(xué)，生理學(xué)等，占 30; 臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)診斷學(xué)， 藥理學(xué)，外科學(xué)等占 30; 臨床護(hù)理學(xué)知識(shí)護(hù)理診斷，護(hù)理措施，護(hù)理 評(píng)價(jià)，健康教育等占 40; 測(cè)試題型為單項(xiàng)選擇題、填空題和簡(jiǎn)答題。1 332 測(cè)試方法分別對(duì)兩組學(xué)生在當(dāng)堂理論授課后和理論 授課三個(gè)月后進(jìn)行閉卷理論測(cè)試， 兩次測(cè)試內(nèi)容相同， 每次測(cè)試時(shí)間 均為 45 分鐘。在理論授課后三個(gè)月期間， 131 名學(xué)生還共同經(jīng)歷了外科護(hù)理 學(xué)學(xué)期末理論考試。134 統(tǒng)計(jì)方法對(duì)兩次測(cè)試結(jié)果分別行組間對(duì)照和自身前后對(duì) 照統(tǒng)計(jì)分析。測(cè)試成績(jī)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差珔 X

5、 士表示，組間均數(shù)比較米用檢驗(yàn)，V 0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用13. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果 21 對(duì)照組與試驗(yàn)組理論授課后當(dāng)堂測(cè)試成績(jī)的比較 22 對(duì)照組與試驗(yàn)組理論授課三個(gè)月后測(cè)試成績(jī) 23 對(duì)照組理論授課后 與當(dāng)堂授課三個(gè)月后測(cè)試 24 試驗(yàn)組理論授課后與當(dāng)堂授課三個(gè)月 后測(cè)試 3 結(jié)論 31 將直觀的外科手術(shù)影像資料運(yùn)用于 外科護(hù)理學(xué) 教學(xué)中的教學(xué)方法，有利于護(hù)理本科生更牢固地掌握相關(guān)理論知識(shí)， 提高學(xué)生的長(zhǎng)期記憶水平，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法。如表 1 顯示，試驗(yàn)組授課后學(xué)生掌握知識(shí)的情況較對(duì)照組好。如表 2 顯示，三個(gè)月后試驗(yàn)組的各項(xiàng)理論測(cè)試成績(jī)明顯高于對(duì)照

6、組，且有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義V 0. 05,表明試驗(yàn)組的教學(xué)方法有助于 學(xué)生更好的掌握知識(shí)，對(duì)知識(shí)的記憶更加深刻、持久，試驗(yàn)組的教學(xué) 效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法。32 重復(fù)測(cè)試的方法對(duì)學(xué)生掌握相關(guān)理論知識(shí)具有促進(jìn)作用。本研究采用的研究方法為理論測(cè)試， 測(cè)試強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的 關(guān)注，可促進(jìn)學(xué)生知識(shí)記憶強(qiáng)度的提高。表 3 和表 4 顯示，經(jīng)歷當(dāng)堂理論授課后的測(cè)試和學(xué)期末考試， 學(xué) 生在授課三個(gè)月后對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度均有所提高。在對(duì)照組中，甲狀腺疾病章節(jié)的理論知識(shí)三個(gè)月后的測(cè)試成績(jī)提 高明顯V 0. 05;在試驗(yàn)組中，乳腺癌和胃癌章節(jié)的理論知識(shí)三個(gè)月后 的掌握程度提高明顯，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異V 0

7、. 01。隨著時(shí)間的推移，通過(guò)重復(fù)測(cè)試，可促進(jìn)學(xué)生知識(shí)的掌握4 討論 4 1 護(hù)理學(xué)是一門(mén)應(yīng)用型學(xué)科，在護(hù)理本科生的理論教 學(xué)中要將培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才作為教學(xué)目的。美國(guó)臨床護(hù)理教育專家博士提出， 現(xiàn)代臨床護(hù)理教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有積極專業(yè)態(tài)度、高層次認(rèn)知和技能的護(hù)理人才。 3醫(yī)院收住的外科患者，絕大多數(shù)都需要通過(guò)外科手術(shù)的方 式達(dá)到治療目的。作為?？谱o(hù)士， 要對(duì)外科的?？剖中g(shù)治療方式有全面、 深入的理 解和掌握，才能為外科住院患者提供全程、 安全、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。外科護(hù)理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中要注重培養(yǎng)學(xué)生積極、主動(dòng)思考的 學(xué)習(xí)習(xí)慣并將理論知識(shí)牢固掌握應(yīng)用于解決臨床問(wèn)題。本研究中使用的教學(xué)模式， 改變

8、了傳統(tǒng)的教學(xué)方式， 在教學(xué)中結(jié) 合相關(guān)臨床醫(yī)療實(shí)踐發(fā)展現(xiàn)狀， 通過(guò)引用生動(dòng)、 直觀的外科學(xué)教學(xué)影 像資料，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考與廣泛聯(lián)系的思維能力。將人體解剖病理生理臨床表現(xiàn)手術(shù)路徑術(shù)前、 術(shù)后護(hù)理 等內(nèi)容形成系統(tǒng)的記憶， 將知識(shí)融會(huì)貫通， 更有助于培養(yǎng)高層次實(shí)用 型護(hù)理人才。42外科護(hù)理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中要注重培養(yǎng)學(xué)生積極、主動(dòng)思 考的學(xué)習(xí)習(xí)慣，積累扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。心理學(xué)家證實(shí)，同一件事物如果用單純的符號(hào)或文字認(rèn)識(shí)需要10，用圖畫(huà)只需要約一半的時(shí)間， 用逼真的圖像只需要三分之一的時(shí) 間。4借助外科手術(shù)影像資料，不僅使一些無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的內(nèi) 容，如解剖、手術(shù)路徑、術(shù)中可能會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)手術(shù)步驟

9、 以及術(shù)中損傷等教學(xué)知識(shí)點(diǎn)， 以直觀的、 生動(dòng)形象的方式展現(xiàn)在學(xué)生 面前，可增加書(shū)本上所缺乏的臨床相關(guān)信息，使一些抽象的概念、操 作等教學(xué)內(nèi)容形象、直觀、 立體地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，便于學(xué)生在理解 的基礎(chǔ)上產(chǎn)生聯(lián)想記憶，使所學(xué)知識(shí)掌握的更加牢固。4 3 通過(guò)課堂提問(wèn)、當(dāng)堂測(cè)試和期末理論考試等測(cè)試方法，可 促進(jìn)知識(shí)點(diǎn)的重復(fù)強(qiáng)化記憶，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度。測(cè)試效應(yīng)的研究表明， 學(xué)習(xí)并非只發(fā)生在編碼階段， 測(cè)試或提取 練習(xí)除了可評(píng)估知識(shí)掌握程度之外， 在某些情況下它比再次學(xué)習(xí)能更 好地促進(jìn)長(zhǎng)時(shí)記憶保持。5 本次研究結(jié)果表明，對(duì)三個(gè)章節(jié)的前、后兩次理論測(cè)試成 績(jī)，試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在授課后三個(gè)月的測(cè)

10、試成績(jī)均高于當(dāng)堂測(cè)試 成績(jī)。反復(fù)學(xué)習(xí)是生物體學(xué)習(xí)的根本特征， 頻繁使用的新知識(shí)會(huì)使記憶 強(qiáng)度升高到較高的水平。6 在反復(fù)、頻繁的測(cè)試中可增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶強(qiáng)度， 重復(fù)測(cè)試的方法值得在今后的教學(xué)過(guò)程中引用，以提高教學(xué)效果。4 4 將直觀的外科手術(shù)影像資料運(yùn)用于外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中 的教學(xué)方法對(duì)教師自身的素質(zhì)提出了更高的要求。教師應(yīng)通過(guò)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用各種教學(xué)方法和手段， 讓學(xué)生從枯燥無(wú)味 的被動(dòng)式接受知識(shí)和技能中解脫出來(lái)， 才能調(diào)動(dòng)學(xué)生求知的主觀能動(dòng) 性。7 要將直觀的外科手術(shù)影像資料運(yùn)用于外科護(hù)理學(xué)教學(xué) 中的教學(xué)方法，要求主講教師不僅需要具備豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理 論知識(shí)，對(duì)所教授的內(nèi)容有全面的理解

11、和掌握， 有重點(diǎn)地截取影像教 學(xué)資料內(nèi)容，還要有較強(qiáng)的分析、歸納總結(jié)及引領(lǐng)能力，培養(yǎng)護(hù)理本 科生對(duì)臨床學(xué)科的熱愛(ài)，激勵(lì)她們積極思考、主動(dòng)探索的學(xué)習(xí)精神。因此，這一教學(xué)模式要求外科護(hù)理學(xué)的授課教師必須不斷學(xué) 習(xí)、更新和掌握日新月異的臨床醫(yī)學(xué)的新知識(shí)和新技術(shù)， 在理論教學(xué) 過(guò)程中注重聯(lián)系臨床護(hù)理實(shí)踐。45兩種授課模式下對(duì)三個(gè)章節(jié)的兩次理論測(cè)試成績(jī)都比較低， 可能與所教授章節(jié)的課時(shí)分配時(shí)間較短、 學(xué)生只能掌握重點(diǎn)知識(shí)而不 能對(duì)大綱要求熟悉和了解的知識(shí)內(nèi)容有全面、深入的理解和掌握。在今后的課程設(shè)置時(shí)間安排中，建議適當(dāng)增加外科護(hù)理學(xué)的 授課課時(shí)。此外，新型護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)不僅應(yīng)關(guān)注護(hù)生對(duì)知識(shí)和技能的掌握，

12、也應(yīng)重視過(guò)程與方法、情感與態(tài)度及價(jià)值觀的綜合考評(píng)。8 本研究?jī)H通過(guò)對(duì)護(hù)理本科生的理論考核成績(jī)來(lái)評(píng)價(jià)不同教 學(xué)模式的教學(xué)效果和影響， 尚未對(duì)護(hù)理本科生對(duì)兩種教學(xué)模式的滿意 度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，在今后的研究中還需進(jìn)一步深入探討。綜上所述， 將直觀的外科手術(shù)影像資料應(yīng)用于護(hù)理本科生的 外 科護(hù)理學(xué)課堂教學(xué)中的教學(xué)方式，能幫助學(xué)生更系統(tǒng)、全面、深入 的掌握所學(xué)知識(shí)。借助外科手術(shù)影像資料可使一些無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的內(nèi)容生動(dòng)形 象的展現(xiàn)在學(xué)生面前， 大大增加了教學(xué)信息量， 尤其是書(shū)本上所缺乏 的直觀的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。這一新的教學(xué)模式使學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)更加全面、 牢固，可推廣運(yùn) 用于外科臨床護(hù)理教學(xué)中， 作為高層次實(shí)用

13、型護(hù)理人才培養(yǎng)的教學(xué)手 段。本文作者龐雙艷孫雪懿張新芳李軍文工作單位石河子大學(xué)醫(yī)學(xué) 院護(hù)理系本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在

14、 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在

15、急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有

16、公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)

17、： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)

18、靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰

19、性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥

20、狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 2

21、0%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要

22、的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 33

23、%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳

24、 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異

25、常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血

26、液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深