無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用

1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù) 濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科 李軍李軍 2 概念 v廣義:無(wú)創(chuàng)通氣(Non-Invasive Ventilation, NIV)： 是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)而增加肺泡通氣的一 系列方法的總稱(chēng)。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正 壓通氣、人工氣囊、膈肌起博等。 v狹義:無(wú)創(chuàng)正壓通氣(Non-Invasive Positive Press ure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的無(wú)創(chuàng)通 氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。 無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)模式圖 n空氣過(guò)濾 n大氣 n渦輪機(jī) n(流量傳感器) n病人 n管道 n壓力控制閥 n氣

2、體釋放 有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(一) 有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 連接方式經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開(kāi) 面罩 鼻罩 創(chuàng)傷性有無(wú) 方便性不方便方便 機(jī)器大小笨重輕巧 控制模式壓力控制 容量控制 壓力控制 有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(二) 有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 通氣模式A/C SIMV CPAP S S/T T CPAP 通氣容量有保證無(wú)保證 觸發(fā)靈敏度低高 漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大 流量(L/min)低高(4060) 有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(三) 有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 報(bào)警設(shè)置多少 鎮(zhèn)定劑可用慎用 痰液清除容易困難 患者配合要求低必須配合 無(wú)創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn) 11. 減少氣管插管及其合并癥減少氣管插管及其合并癥

3、12. 減少病者的痛苦（不適）減少病者的痛苦（不適） 13. 無(wú)需用鎮(zhèn)靜劑無(wú)需用鎮(zhèn)靜劑 14. 正常吞咽、進(jìn)食正常吞咽、進(jìn)食 15. 能講話能講話 16. 生理性咳嗽生理性咳嗽 17. 保留上氣道加溫、濕化和過(guò)濾功能保留上氣道加溫、濕化和過(guò)濾功能 18. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 輕度呼吸衰竭輕度呼吸衰竭 呼吸衰竭前期呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲勞已存在呼吸肌疲勞 但未達(dá)到衰竭的標(biāo)準(zhǔn)但未達(dá)到衰竭的標(biāo)準(zhǔn) 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：COPD ARDS早期早期 心源性肺水腫心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停 肺間質(zhì)纖維化

4、肺間質(zhì)纖維化 適應(yīng)癥 v呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌肉 ，胸腹矛盾運(yùn) 動(dòng) 。 v血?dú)獗憩F(xiàn) PH7.35 ，PaCO245mmHg 或 SpO290% ，PaO2 60mmHg 。 v相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmHg 嚴(yán)重酸中毒pH7.20 NPPV臨床應(yīng)用 vAECOPD A v心源性肺水腫 A v免疫功能受損合并呼吸衰竭 B vAECOPD等呼衰撤機(jī)（序貫、拔管后呼衰） A v支氣管哮喘 C vALI/ARDS C v肺炎 C v外科手術(shù)后呼衰 B v拒絕插管者 C v睡眠呼吸暫停綜合征 B v胸部外傷 B 無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí) 中華結(jié)核和呼吸雜志2009 絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌

5、癥 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 昏迷昏迷 自主呼吸微弱，隨時(shí)可能呼吸停止者自主呼吸微弱，隨時(shí)可能呼吸停止者 誤吸可能性高誤吸可能性高 不合作不合作 面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形：面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形： 不能佩戴面罩者不能佩戴面罩者 合并其他臟器功能衰竭合并其他臟器功能衰竭 n禁忌癥禁忌癥 相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 氣道分泌物多，排痰障礙氣道分泌物多，排痰障礙 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 嚴(yán)重呼吸衰竭嚴(yán)重呼吸衰竭: 嚴(yán)重的氧血癥（嚴(yán)重的氧血癥（pao245 mmHg,嚴(yán)重的酸中毒（嚴(yán)重的酸中毒（pH25 cmH2O時(shí)， 易發(fā)生胃腸脹氣 18 19 NIPPV優(yōu)缺點(diǎn) n吸氣相壓力較低吸氣相壓力較低 n不易密閉易漏氣不易密

6、閉易漏氣 n死腔增大，重復(fù)呼吸死腔增大，重復(fù)呼吸 n局部壓傷：顏面、眼睛局部壓傷：顏面、眼睛 n胃腸脹氣胃腸脹氣 n咽部發(fā)干咽部發(fā)干 n胃內(nèi)容物吸入胃內(nèi)容物吸入 n不便于氣道分泌物引流不便于氣道分泌物引流 n加溫、加濕、加溫、加濕、FiOFiO2 2調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 不充分不充分 n保留加溫、濕化和免疫功能保留加溫、濕化和免疫功能 n避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥 n避免口鼻粘膜、聲帶的損傷避免口鼻粘膜、聲帶的損傷 n減少或避免減少或避免VAP的發(fā)生的發(fā)生 n保持說(shuō)話、咳嗽、進(jìn)食能力保持說(shuō)話、咳嗽、進(jìn)食能力 n減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 n痛苦小，易接受，易撤機(jī)痛苦小，易接受，易撤機(jī) n可

7、間斷使用、家庭使用和長(zhǎng)可間斷使用、家庭使用和長(zhǎng) 期使用期使用 n減少減少I(mǎi)CU費(fèi)用及住院費(fèi)用費(fèi)用及住院費(fèi)用 20 面罩不適是不耐受的主要原因 解決方法： （1）面罩與皮膚的接觸不宜過(guò)緊，允許有少量漏氣 并不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力的下降； （2）固定帶的松緊程度以能容納2個(gè)手指為宜； （3）用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對(duì)皮膚和眼部的刺激； （4）當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時(shí)，應(yīng)降低壓力并插胃管， 用膠帶密封胃管與面罩的交界處。 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-連接階段 開(kāi)機(jī)設(shè)置呼吸機(jī)模式:S/T,PC-BIPaP，CPAP， 參數(shù)：PEEP（4cmH2O），Pinsp （810cmH2O），EPAP(4cmH2O)，F(xiàn)IO2，

8、Ramp，I：E等 適應(yīng)性連接（佩戴面罩啟動(dòng)呼吸機(jī)開(kāi)始通 氣利用固定帶固定面罩） 22 三、通氣模式的選擇 v單純低氧 睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征 v低氧合并CO2潴留 COPD 心力衰竭 神經(jīng)肌肉疾病 哮喘 限制性胸肺疾病 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓CPAP 雙水平氣道正壓雙水平氣道正壓 BiPAP S/T模式模式 模式模式 CPAP(continuous positive airway pressure) 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 特點(diǎn)：只提供恒定的壓力特點(diǎn)：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP CPAP需設(shè)定的值需設(shè)定的值 1.cpap: 420cmH2O 適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人適

9、用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人 S(spont):自主呼吸模式自主呼吸模式 自主呼吸穩(wěn)定的患者自主呼吸穩(wěn)定的患者 完全由患者觸發(fā)完全由患者觸發(fā) 每次自主呼吸都觸發(fā)每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP和和EPAP壓力支持壓力支持 T(time):強(qiáng)制模式強(qiáng)制模式 給呼吸機(jī)設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，呼吸周期完全給呼吸機(jī)設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，呼吸周期完全 由呼吸機(jī)決定由呼吸機(jī)決定 S/T：自主：自主/時(shí)間模式時(shí)間模式 自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者 在有自主呼吸時(shí)以在有自主呼吸時(shí)以S模式為主模式為主 在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸時(shí)則強(qiáng)行通氣在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸時(shí)則強(qiáng)行通氣T 25 四

10、、通氣參數(shù)的設(shè)定 v吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力， 增大病人通氣量，減少病人呼吸作功； v呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP) ：抵消病人的內(nèi)源性 PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改 善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。 v支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣 壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值 參數(shù) 常用值 潮氣量510 ml/Kg 呼吸頻率1630次/分 吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：4060 L/分 吸氣時(shí)間0.81.2秒 吸氣壓力1025 cmH2O 呼氣壓力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭

11、時(shí)用4- 8 cmH2O） 無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機(jī) 療效判定（1-4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓┎⒄{(diào)整參數(shù)(低到 高，一般從8cmH20開(kāi)始，5-20min逐步增加到 合適水平) 制定療程及應(yīng)用時(shí)間:每次用36小時(shí)，每天13 次,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 關(guān)機(jī)（先調(diào)為待機(jī)模式） 療效判定-有效的指標(biāo) v病人感覺(jué)舒適 v同步滿意 v呼吸頻率下降 潮氣量增加 v心率下降 ，氧和改善。 vPaO2升高 上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善 療效判定-可能無(wú)效的指征 v肺性腦病加重 v病人煩躁不安 v不能自行清除分泌物 v沒(méi)有合適的鼻面罩 v血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 v氧合狀況惡化 進(jìn)行性高碳酸血

12、癥 療效判定 v1.如果提示初始治療有效，建議繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通 氣治療。 v2.應(yīng)當(dāng)具有監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件，當(dāng)無(wú)創(chuàng) 通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的危及 生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條 件，治療后無(wú)改善者，應(yīng)及時(shí)插管，給予有 創(chuàng)機(jī)械通氣。 療程 v有關(guān)每天治療的時(shí)間和療程，目前尚沒(méi)有明確的標(biāo) 準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用36小時(shí)，每天13次。也 有報(bào)道夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療37天， 慢性呼吸衰竭每天治療4小時(shí), 2個(gè)月后作療效評(píng) 價(jià)。如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。 撤機(jī) v患者舒適 ，臨床穩(wěn)定 6小時(shí)，逐漸撤機(jī)： 延長(zhǎng)間隔時(shí)間 ，降低氧濃度 或 PS至58 cmH20 。 v馬上撤機(jī)：?jiǎn)?/p>

13、純吸氧 。 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(一):不耐受 原因處理 面罩不合適換 連機(jī)順序錯(cuò)面罩 調(diào)機(jī) 連接 同步性差減少漏氣 恐懼勸;站在身邊 參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(二):同步差 v患者因素: 1.呼吸過(guò)快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過(guò)高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 v呼吸機(jī)因素:1.漏氣過(guò)多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理: S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā) 靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(三):口咽干燥 v減少經(jīng)口漏氣 v多喝

14、水 v使用加溫濕化器：水溫5070，管口3035 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(四):面罩壓傷 主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放紗布 墊可以減輕壓力,同樣可以減 輕漏 氣。 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(五):恐懼 獲得患者的信任 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(六):胃脹氣 v以最低的壓力保證PaO2 50mmHg v少說(shuō)話 v胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓。 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(七):誤吸 v有誤吸可能的患者盡量不用 v半臥位 v避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(八):排痰障礙 鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰 振動(dòng)排痰 吸痰 常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2

15、.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常見(jiàn)報(bào)警原因 常見(jiàn)報(bào)警： 1.未連接 2.低分鐘通氣量 3.窒息 原因：1.漏氣量太大 2.壓力監(jiān)測(cè)阻塞 3.報(bào)警參數(shù)設(shè)置不合理 無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的監(jiān)護(hù) v一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志、血壓、一般狀態(tài)等 v呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸肌動(dòng)用、 肺呼吸音等 v呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、 人機(jī)同步性等 v血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SpO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等 v不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、 漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等 v其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等 4

16、4 治療失敗的原因分析 除了方法本身局限性外，需要注意下列原因： 1.適應(yīng)證掌握不合適：由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或某 些特殊的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绱髿馔ㄗ枞?） ， NIPPV的成功率低。 2、通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：潮氣量、通氣 壓力過(guò)低，將無(wú)法達(dá)到理想的輔助通氣效果。 45 治療失敗的原因分析 3.患者不耐受：使得治療時(shí)間過(guò)短或輔助通氣 不足，造成治療失敗。 4.面罩和管道的重復(fù)呼吸：面罩本身的死腔，部分 呼吸存在管道的重復(fù)呼吸，影響CO2的排出，使 治療失敗。 46 治療失敗的原因分析 5.氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時(shí)上呼吸道 阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞，均可增加氣通阻力， 影響通氣效果。經(jīng)常，排痰和處理鼻 塞。 6.漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時(shí)口漏 氣，會(huì)明顯影響輔助通氣效果和同步性。 開(kāi)展NIPPV的參考工作程序 v1. 合適的監(jiān)護(hù)條件 v2. 病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢） v3. 選擇合適的連接器（罩或接口器等） v4. 選擇呼吸機(jī) v5. 配帶頭帶（鼓勵(lì)病人扶持罩，避免固定帶的張力過(guò)高） v6. 開(kāi)動(dòng)和連接呼吸機(jī) v7. 開(kāi)始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的 模式；