營(yíng)養(yǎng)科自評(píng)表.doc

1、營(yíng)養(yǎng)科4.23.1營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關(guān)法律 法規(guī)。4.23.1.1設(shè)營(yíng)養(yǎng)科 （室），并配 備與其規(guī)模 相適應(yīng)的（醫(yī) 師、技師、護(hù) 士、廚師、護(hù) 理員等）營(yíng)養(yǎng) 專業(yè)人員。 營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé) 管理組【C】營(yíng)養(yǎng)科|1. 設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科（室）。2. 配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技 師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營(yíng)養(yǎng)專 業(yè)人員。3. 營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，具備 相應(yīng)的基本技能。4. 營(yíng)養(yǎng)護(hù)士具有執(zhí)業(yè)護(hù)士證書，具備 相應(yīng)的基本技能。5. 有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。6. 各級(jí)各類人員熟悉并履職本崗位 職責(zé)。1. 執(zhí)業(yè)許可證2.

2、人員配備一 覽表；3. 營(yíng)養(yǎng)專業(yè)執(zhí) 業(yè)醫(yī)師證書4. 營(yíng)養(yǎng)執(zhí)業(yè)護(hù) 士證書5. 各級(jí)各類人 員崗位職責(zé)6. 現(xiàn)場(chǎng)提冋【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看醫(yī)院設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科（室）相 關(guān)文件2. 科室工作人員一覽表（專業(yè)、 技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、從事專業(yè) 年限）;3. 科室內(nèi)部設(shè)置一覽表。4. 醫(yī)院制訂的營(yíng)養(yǎng)科（室）各崗 位職責(zé)與資質(zhì)要求。5. 相關(guān)培訓(xùn)資料?！綛】符合C ”，并營(yíng)養(yǎng)科1. 營(yíng)養(yǎng)科設(shè)有營(yíng)養(yǎng)門診、營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí) 驗(yàn)室（可在檢驗(yàn)科內(nèi)設(shè)置）、治療膳 食配置室、場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室。2. 臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位數(shù)之 比1:200 ;營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占科室專業(yè) 人員比例

3、50%。2. 核查科主任的技術(shù)職稱與專業(yè)于 1 200。3. 營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例 50%，有完整的人才梯隊(duì)。4. 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備營(yíng)養(yǎng)專業(yè)或醫(yī) 學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上 職稱。學(xué)歷?！続】符合B”，并營(yíng)養(yǎng)科1. 營(yíng)養(yǎng)食堂有A級(jí)資質(zhì)證書。2. 醫(yī)院有腸外營(yíng)養(yǎng)配置室（可在藥學(xué) 部設(shè)置）。3. 科室主任為正高職或擔(dān)任全國(guó) 性、省級(jí)?？茀f(xié)會(huì)的常委。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查營(yíng)養(yǎng)食堂有A級(jí)資質(zhì)證 書。2. 核查腸外營(yíng)養(yǎng)配置室及相關(guān)的 工作記錄。3. 核查科主任主任醫(yī)師（教授） 職稱，及是否擔(dān)任省級(jí)及以上專 科協(xié)會(huì)常委。4.23.1.2開展臨床營(yíng) 養(yǎng)工作。營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé) 管理組【C】營(yíng)養(yǎng)科|1. 有滿

4、足營(yíng)養(yǎng)門診工作的基本設(shè)施。2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室具備相應(yīng)工作條 件。3. 開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。4. 治療膳食配制部門按操作區(qū)配備 基本使用設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看營(yíng)養(yǎng)門診工作室設(shè)施一覽 表。2. 開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 工作手冊(cè)、記錄。3. 治療膳食配制部門分區(qū)示意 圖，及設(shè)施設(shè)備一覽表。4. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑品種清單?！綛】符合C ”，并1. 營(yíng)養(yǎng)門診每周不少2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng) 10種。豐營(yíng)養(yǎng)科、于5個(gè)單元。 用種類不少于【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查營(yíng)養(yǎng)門診派班表及接診患 者登記本。2. 核查腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，其工作 條件符合相關(guān)要求。3.核查治療膳食配制場(chǎng)地與設(shè)施設(shè)

5、備。【A】符合B”，并營(yíng)養(yǎng)科1. 開設(shè)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門診。2. 與臨床科室合作開展?？茽I(yíng)養(yǎng)門 診。3. 開設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)?！靖櫤藢?shí)】1. 核實(shí)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門診情況。2. 了解?？茽I(yíng)養(yǎng)門診情況。3. 了解健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)的 情況。追蹤以上服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù) 內(nèi)容與質(zhì)量，評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期 的目的。4.23.1.3 營(yíng)養(yǎng)科（室） 建立健全并 落實(shí)臨床營(yíng) 養(yǎng)工作管理 制度，并對(duì)各 級(jí)人員進(jìn)行 崗位培訓(xùn)。 營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé) 管理組【C】1. 各項(xiàng)規(guī)章制度齊全。如查房、會(huì)診 制度及值班、交接班制度，食品衛(wèi)生 相關(guān)制度，醫(yī)院感染管理制度，設(shè)備 維護(hù)維修制度，工作人員職業(yè)道德、 行為規(guī)范與考核制度等。2. 監(jiān)督指導(dǎo)

6、營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本核 算、財(cái)務(wù)管理、庫(kù)房管理制度以及衛(wèi) 生制度等。3. 若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認(rèn)供應(yīng) 商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施 與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī) 要求。4. 對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看醫(yī)院制訂的營(yíng)養(yǎng)科（室） 相關(guān)規(guī)章制度。2. 查看營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本核 算、財(cái)務(wù)管理、庫(kù)房管理制度。3. 查看對(duì)外包服務(wù)供應(yīng)商資質(zhì)審 查資料。4. 查看營(yíng)養(yǎng)食堂食品操作（準(zhǔn)備、 處理、儲(chǔ)存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序。5. 有關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)營(yíng)養(yǎng)食堂場(chǎng)所 衛(wèi)生條件的評(píng)估報(bào)告。6. 相關(guān)培訓(xùn)資料【B】符合C ”，并1. 制定食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、 運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序

7、。2. 配送食品有保溫措施，在盛裝后能 在40分鐘內(nèi)送至病房。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 核查食品配送保溫設(shè)施是否達(dá) 到相關(guān)要求。2. 核查餐具清理與消毒效果是否 達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3. 若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后 30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。4. 制定食物殘?jiān)?、餐具清洗消毒貯存 的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。3.核查食物殘?jiān)奶幚砬闆r，符 合有關(guān)規(guī)疋?！続】符合B”，并有主管職能部門定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn) 行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理工 作。【跟蹤核實(shí)】從職能部門檢查記 錄中，抽取所提出的整改意見（1 條），追蹤督促整改、整改效果 復(fù)核的情況。評(píng)價(jià)整改的效果是 否達(dá)到目的。4.23.2有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食

8、應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4.23.2.1醫(yī)院現(xiàn)行的 規(guī)章制度,有“住院患者的 各類膳食的 適應(yīng)證和膳 食應(yīng)用原則”。 營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)【C】有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和 膳食應(yīng)用原則”?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看制訂的“住院患者的各類 膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”（以下簡(jiǎn)稱“應(yīng)用原則）。2. 查看編印的“應(yīng)用原則”指導(dǎo)手 冊(cè)。1.科室定期對(duì)“應(yīng)用原則”效果的 評(píng)價(jià)。管理組【B】符合C ”，并有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和 膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查2個(gè)病區(qū)向患 者免費(fèi)發(fā)放的“應(yīng)用原則”指導(dǎo)手 冊(cè)。【A】符合B”，并有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。

9、【跟蹤核實(shí)】從科室定期對(duì)“應(yīng)用 原則”效果的評(píng)價(jià)報(bào)告中，抽取對(duì) 住院患者各類膳食適應(yīng)證和膳 食應(yīng)用原則執(zhí)行中存在的冋題（1項(xiàng)），評(píng)價(jià)是否提出了改進(jìn)的 措施，是否有改進(jìn)效果評(píng)估?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查所提供的獨(dú)特 治療膳食種類及相關(guān)制備技術(shù)。4.2322住院醫(yī)師遵 循規(guī)章制度， 執(zhí)行膳食醫(yī) 囑。【C】住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī) 囑?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看臨床科室（2個(gè)）相關(guān)疾病 的膳食醫(yī)囑。2. 醫(yī)院制訂的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（查看糖尿病、咼血壓的）。3. 查看相關(guān)評(píng)價(jià)報(bào)告。營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)管理組【B】符合C ”，并有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)臨床醫(yī)師（1 名），了解對(duì)

10、膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑 的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查病區(qū)（1個(gè)） 膳食醫(yī)囑與膳食執(zhí)行路徑符合 度，符合率100%?！続】符合B”，并有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng) 價(jià)。【跟蹤核實(shí)】從科室對(duì)重點(diǎn)病房 治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)報(bào)告 中，抽取1個(gè)事例作為案例，追 蹤治療膳食醫(yī)囑的依從性與執(zhí) 行情況，評(píng)估膳食醫(yī)囑科學(xué)性、 可操作性、依從性。4.23.3對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。4.23.3.1對(duì)住院患者 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng) 估，接受營(yíng)養(yǎng) 會(huì)診，提供營(yíng)【C】1. 營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期

11、查房，參與臨床病歷 討論,元成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄，。2. 對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特 殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）。1. 醫(yī)院制訂的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查 房，參與臨床病歷討論制度。2. 查看特殊、疑難、危重及大手 術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)會(huì)診的記錄】1例）。養(yǎng)支持方案， 按照病歷書 寫基本規(guī)范（試行）的 要求進(jìn)行記會(huì)診。3.查看為營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患3. 提供各類呂養(yǎng)不良/呂養(yǎng)失衡患者 的營(yíng)養(yǎng)支持方案。4. 按照病歷書寫基本規(guī)范的要求 進(jìn)行記錄。者制訂的營(yíng)養(yǎng)支持方案（1例）。4.查看重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄（1 例）。錄?！綛】符合C ”，并【跟蹤核實(shí)】科室提供案例說(shuō) 明，科室

12、與臨床各科協(xié)作，提高營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)有營(yíng)養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機(jī)制。管理組對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持能力與水平，取 得一定效果?！続】符合B”，并有重點(diǎn)病房進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查重點(diǎn)病區(qū)（1 個(gè)），核查對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行 篩查的效果。4.23.4開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患 者及家屬的意見。4.23.4.1 為住 院患者提供 適合其病情 治療需要的 膳食，住院患 者治療膳食 就餐率80% 以上?！綜】1. 能提供各種診斷及治療膳食服務(wù)。2. 對(duì)有診療特殊需要的患者提供診 斷膳食、治療膳食等服務(wù)。3. 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與

13、健康宣傳教育服務(wù)。4. 在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。5. 為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) 信息。6. 與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）。1.科室提供各種診斷及治療膳食 服務(wù)項(xiàng)目清單。1. 科室開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育 的資料。2. 為出院患者提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 的記錄。3. 對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng) 學(xué)培訓(xùn)的資料。營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)管理組【B】符合C ”，并1. 有多種形式的疾病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng) 健康教育資料。2. 定期召開各種形式座談會(huì)，征求臨【跟蹤核實(shí)】從科室召開臨床醫(yī) 務(wù)人員和患者、家屬座談會(huì)的資 料中，抽取匯總的意見與建議（1 條）追蹤其落實(shí)情況，是否達(dá)到床醫(yī)務(wù)人員和患者、

14、家屬的意見，及 時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。3.住院患者治療膳食就餐率60%以 上。預(yù)期的效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查住院患者治療 膳食定餐情況（1天），治療膳食 就餐率60%。【A】符合B”，并1. 有持續(xù)性的改進(jìn)措施。2. 住院患者治療膳食的就餐率80%。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查住院患者治療 膳食定餐情況（1天），治療膳食 就餐率80%。4.23.5科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全 程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.23.5.1科室有質(zhì)量 管理小組或 專人負(fù)責(zé)質(zhì) 量管理，開展 質(zhì)量與安全 管理?！綜】1. 科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。2. 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理 小組的文件，明確組成人員、工 作職責(zé)。2. 抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂 的工作計(jì)劃與工作記錄。3. 科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與開展質(zhì)量 與安全評(píng)價(jià)記錄。（結(jié)合4.5.7.1 的內(nèi)容進(jìn)行考核）營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)管理組【B】符合C ”，并科室能運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方