（精選課件）碘對(duì)比劑腎病指南及中國專家共識(shí)

1、對(duì)比劑腎病 contrast medium-induced nephropathy(CIN) 1 內(nèi)容 2 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí) 2 對(duì)比劑（ contrast media, 造影劑） 3 定義 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改 變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被 稱為“對(duì)比劑” 種類 X線對(duì)比劑 鋇類對(duì)比劑、碘類對(duì)比劑、二氧化碳對(duì)比劑 MRI對(duì)比劑 釓對(duì)比劑 超聲對(duì)比劑 3 碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM ） 4 理化性質(zhì) 電離度 滲透壓 分類 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 4 碘對(duì)比劑（ Iodine-b

2、ased CM) 5 電離度 離子型 非離子型 5 碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM) 滲透壓 高滲對(duì)比劑（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=3:2 低滲對(duì)比劑（LOCM） 600 1000mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=3:1 等滲對(duì)比劑（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=6:1 6 6 分 類通用名含碘量（mg/ml） 滲量(mOsm/kgH2O) 高滲性單聚體離子型泛影酸鈉3001515 低滲性二聚體離子型碘克酸鈉320600 單聚體非離子型碘帕醇 （碘必樂） 300616 碘海醇 （歐乃派克） 300（350）640（8

3、44） 碘佛醇300（350）645（792） 碘普羅胺 （優(yōu)維顯） 300（370）607 等滲性二聚體非離子型碘曲侖300320 碘克沙醇 （威視派克） 320290 碘對(duì)比劑分類 7 7 通用名分子量（D） 泛影酸鈉635 磺克酸鈉1290 碘帕醇 （碘必樂） 777 碘海醇 （歐乃派克） 821 碘佛醇807 碘普羅胺 （優(yōu)維顯） 791 碘曲侖1626 碘克沙醇 （威視派克） 1550 碘對(duì)比劑藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 8 二室模型 間質(zhì) 血管內(nèi) 不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 分布 血漿蛋白結(jié)合率73歲的患者中，對(duì)比劑腎皮質(zhì)滯留 比率和CIN發(fā)生都更高;在22-26小時(shí)進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平 均衰減時(shí)間與BUN

4、和Scr水平密切相關(guān) 另一項(xiàng)研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能 更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行 14 CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 15 患者相關(guān)的 藥物相關(guān)的 15 16 CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 患者相關(guān)的 慢性腎臟病*（MDRD公式 eGFR70歲） 并用腎毒性藥物（NSAIDs） 其他 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP) 貧血 低血壓 急性腎損傷易感者 多發(fā)性骨髓瘤（除外） *獨(dú)立危險(xiǎn)因素 16 CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 17 藥物相關(guān)的 藥物品種 藥物劑量 給藥途徑 用藥次數(shù) 17 CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 18 藥物

5、品種 有危險(xiǎn)因素的患者建議應(yīng)用低滲或等滲對(duì)比 劑 18 TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHOR NEPHRIC (intra-arterial) Iohexol vs iodixanol 129CKD DMCIN:26% vs 3%Aspelin et al RECOVER (intra-arterial) Ioxaglate vs iodixanol 275CKDLess nephrotoxic in DN for iodixanol Jo et al (intra-arterial)Iopromide vs iodixanol 208CKDCIN:

6、16.7% vs 5.7%Nie et al VALOR (intra-arterial) Ioversol vs iodixanol299No significant difference Rudnick et al CARE(intra- arterial) Iopromide vs iodixanol 414No significant difference Solomon et al CONTRAST (intra-arterial) Iomeprol vs iodixanol 324No significant difference Wessely et al (intra-arte

7、rial)Iopamidol vs iodixanol 418CKD DMNo significant difference Laskey et al (enhanced CT) I Iopromide vs iodixanol 117Lower nephrotoxic for iodixanol Nguyen et al ACTIVE (enhanced CT) Iomeprol vs iodixanol 148Lower nephrotoxic for iomeprol Thomsen et al 19 19 trialsroutinecontrastresultauthor Meta-

8、analyses 25intraven o us Non-ionicIodixanol is not associated with CIN Heinrich et al Meta- analyses Intra- arterial Iodixanol vs other non- ionic Iohexol is associated with CIN, No significant difference Reed et al Meta- analyses 16(up to 2003) Intra- arterial Iodixanol vs other locm Less nephrotox

9、ic for iodixanol McCullou g h et al 20 20 CIN 的危險(xiǎn)因素（ ESUR) 21 藥物劑量 CIN的發(fā)生率與CM劑量相關(guān) 建議CM劑量（以碘含量計(jì)）數(shù)量上與其eGFR相等或 (CM容積/CLcr)3.7 不存在安全劑量 對(duì)于高危患者低劑量也可引起CIN 應(yīng)用臨床診斷所需的最小劑量 21 CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 22 給藥途徑 動(dòng)脈應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)高于靜脈給藥 劑量相關(guān)，如增強(qiáng)CT 排除腎臟的膽固醇栓塞 eGFR 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN發(fā)生率分 別為0%、2.9%和12.1% 22 CIN 的危險(xiǎn)因素（

10、ESUR) 23 用藥次數(shù) 有危險(xiǎn)因素的患者避免短期內(nèi)多次應(yīng)用CM 兩次用藥間隔時(shí)間為2周（AKI后的恢復(fù)時(shí)間） 23 CIN 的危險(xiǎn)因素（中國專家共識(shí)） 24 主要危險(xiǎn)標(biāo)志：基礎(chǔ)腎臟濾過功能 eGFR60 mL/min /1.73 m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件 腎功能損害 eGFR60 mL/min（相當(dāng)于男性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升 高 高齡 糖尿病 糖尿病是在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增 心力衰竭 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 腎毒性藥物 貧血 肝硬化 累加危險(xiǎn) 24 CIN 的預(yù)防 (ESUR) 水化（容量擴(kuò)張）（ESURC

11、） 改善腎血流，通過腎小管內(nèi)CM的稀釋引起利尿，降低 RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使腎臟產(chǎn)生的 內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素的下降降至最小 方案 生理鹽水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用藥前6h開始至結(jié)束后6h 口服水化也有效，效果可能較靜脈差 0.9%的NS優(yōu)于0.45%NaCl 碳酸氫鈉3ml/kg/h ivd 用藥前1h開始，用藥結(jié)束后改為 1.0ml/kg/h 持續(xù)6h 尿液堿化降低自由基的產(chǎn)生 重碳酸鹽能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起腎血管收縮 25 25 CIN 的預(yù)防 (ESUR) 26 藥物(ESURb A) 沒有藥物可預(yù)防CIN 不推薦使用藥物 證據(jù)

12、有限、沖突、陰性 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房鈉尿肽、L-精氨酸、前列腺 素E1、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑 有潛在益處，需要更多證據(jù) NAC(N-acetylcysteine)、茶堿/氨茶堿、他汀類、抗壞血 酸、依洛前列素 26 CIN 的預(yù)防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能預(yù)防CIN 不推薦預(yù)防性血液透析 血液濾過(ESURb B) 高危病人（CKD5期，ICU）應(yīng)用 27 27 CIN 的預(yù)防 (ESUR) 28 停用腎毒性藥物（ESURa C) 聯(lián)用腎毒性藥物增加CIN的發(fā)生率 袢利尿劑、NSAIDs、昔布類、氨基糖苷類、兩性霉素B、順鉑 ACEI（

13、結(jié)論有沖突） 對(duì)有CIN風(fēng)險(xiǎn)患者停藥時(shí)需權(quán)衡利弊 28 CIN 的預(yù)防（中國專家共識(shí)） 水化 口服液體可能有某些益處，取決于手術(shù)時(shí)間和預(yù)期出院的時(shí)間 合理方案：造影前12小時(shí)和術(shù)后6-24小時(shí)給予等滲晶體液（1- 1.5ml/kg/h），這一方案對(duì)住院病人是可行的，對(duì)非住院病人，則 至少術(shù)前3小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)輸液 血濾 需要在研究中進(jìn)一步證明 藥物 目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低CIN 為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對(duì)對(duì)比腎病效應(yīng)，將降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的藥物 分為3類 陽性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用 茶堿/氨茶堿，他汀類，維生素C，前列腺素E1 中間結(jié)果：在減少對(duì)比腎病的風(fēng)險(xiǎn)上

14、，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效 NAC，非諾多泮/多巴胺，CCB，心房利鈉肽，L-精氨酸 陰性結(jié)果：可能有害 呋塞米，甘露醇，雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑 29 29 內(nèi)容 30 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí) 30 對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 31 定義 危險(xiǎn)因素 對(duì)比劑應(yīng)用程序 轉(zhuǎn)診時(shí)間 檢查前 檢查時(shí) 檢查后 服用二甲雙胍的患者 31 對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 32 定義 血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其 它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害， Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l

15、）或 比基礎(chǔ)值升高25% 32 33 對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈應(yīng)用前eGFR 60ml/min/1.73m2 靜脈應(yīng)用前eGFR 45ml/min/1.73m2 尤其是聯(lián)合下列情況 糖尿病腎病 脫水 充血性心衰（NYHA 3-4級(jí)）和LVEF低 近期心梗（ 24h） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 圍手術(shù)期低血壓 紅細(xì)胞壓積（Hct）低 年齡大于70 同時(shí)應(yīng)用腎毒性藥物 已知或懷疑急性腎衰竭 動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑 高滲透對(duì)比劑 大劑量對(duì)比劑 幾天內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑 33 34 對(duì)比劑腎病： 最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 轉(zhuǎn)診時(shí)間 擇期檢查 鑒別需要測(cè)定

16、腎功能的患者 已知eGFR 60ml/min/1.73m2者 需要?jiǎng)用}內(nèi)應(yīng)用CM者 年齡大于70 有下列病史者 o 腎臟病 o 腎臟手術(shù) o 蛋白尿 o 糖尿病 o 高血壓 o 痛風(fēng) o 近期應(yīng)用腎毒性藥物 急診檢查 如果可能，鑒別高?；颊?如果推遲操作且不會(huì)對(duì)患者 造成傷害，則等待結(jié)果，測(cè) 定eGFR 如果情況緊急得不到eGFR結(jié) 果，盡可能在臨床情況允許 范圍內(nèi)按照協(xié)議進(jìn)行操作 （eGFR 60ml/min/1.73m2 者行動(dòng)脈造影和eGFR 45ml/min/1.73m2者行靜脈 造影） 34 對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 35 檢查前 擇期檢查（有危險(xiǎn)因素的患者

17、） 考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法 與轉(zhuǎn)診醫(yī)師討論是否需停用腎毒性藥物 開始水化，采用生理鹽水或碳酸氫鈉靜脈應(yīng)用（方法同前 述） 急診檢查（有危險(xiǎn)因素的患者） 考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法 在應(yīng)用CM前盡可能早地開始水化 35 對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 36 檢查時(shí) 有危險(xiǎn)因素的患者 使用低滲或等滲CM 使用最低劑量的CM 沒有危險(xiǎn)因素的患者 使用最低劑量的CM 檢查后（有危險(xiǎn)因素的患者） 持續(xù)水化 應(yīng)用CM后48-72h測(cè)定eGFR 注意：預(yù)防性用藥仍未顯示出可預(yù)防CIN的持續(xù)性 保護(hù)作用 36 對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 服用

18、二甲雙胍的患者 eGFR60ml/min/1.73m2 繼續(xù)服用二甲雙胍 eGFR 30-59ml/min/1.73m2 靜脈應(yīng)用CM eGFR 45ml/min/1.73m2，繼續(xù)服用 eGFR 30-44ml/min/1.73m2，應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng) 用CM后48h如果腎功能無惡化重新開始服用二甲雙胍 動(dòng)脈應(yīng)用CM 應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后48h如果腎功能無惡化重 新開始服用二甲雙胍 eGFR 30ml/min/1.73m2或伴發(fā)肝功能降低或組織缺氧疾病 二甲雙胍禁用，含碘對(duì)比劑避免應(yīng)用 急診病人 應(yīng)用CM時(shí)停用二甲雙胍，造影結(jié)束后監(jiān)測(cè)乳酸酸中毒癥狀，若血 肌酐/

19、eGFR未改變于造影后48h重新開始服用 37 37 二甲雙胍 38 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 以原形經(jīng)腎臟排泄：腎小球?yàn)V過和腎小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h內(nèi)排泄90% 致乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)很低 文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙雙胍的發(fā)生率低10-20倍 eGFR 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用 38 二甲雙胍的應(yīng)用（ NICE ，UK National Institute for Clinical Excellence 2009 ） 39 eGFR 45ml/min/1.73m2 (Scr130umol/L)，可以應(yīng)用二 甲雙胍 eGFR 45

20、ml/min/1.73m2 ，二甲雙胍劑量需調(diào)整 eGFR 150umol/L)停用二甲雙胍 39 內(nèi)容 40 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí) 40 造影劑腎病的中國專家共識(shí)（草案） 2007 41 1在有急性腎功能衰竭危險(xiǎn)的患者中，CIN 是造影劑應(yīng)用后常見、 嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)），CIN 的危險(xiǎn) 性和臨床重要性增加，可通過估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR） 60 mL/min/1.73m 2進(jìn)行識(shí)別。 3在不知道血清肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào) 查以識(shí)別 CIN 高危的患者。 4急診手術(shù)時(shí)，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術(shù)可在無血 清肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。 41 造影劑腎病的中國專家共識(shí)（草案） 2007 42 5同一患者如果有多種 CIN 的危險(xiǎn)因素，或高危的臨床情況， 在應(yīng)用造影劑后， CIN 的危險(xiǎn)性極度升高(50%)，患者較易發(fā) 生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（ 15%）。 6在 CIN 高危的患者中，動(dòng)脈內(nèi)給予造影劑時(shí)離子型高滲造影 劑導(dǎo)致 CIN 的危險(xiǎn)性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對(duì) 于慢性腎臟疾病的高?；颊撸绕涫翘悄虿』颊?，動(dòng)脈內(nèi)給予