綜合醫(yī)院心理科兩年會診轉(zhuǎn)入患者的特征回顧性分析

1、 綜合醫(yī)院心理科兩年會診轉(zhuǎn)入患者的特征回顧性分析 中圖分類號 r197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 b 文章編號 1673-9701（2016）15-0065-04abstract objective to study the features of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation and contact. methods materials of patients referred to psychological department of a general hos

2、pital by consultation in recent two years were reviewed and 68 patients were selected to analyze the distribution of their source departments， diagnostic types after referral， and outcomes. results the first three major source departments were departments of neurology， gastroenterology， and cardiolo

3、gy， accounting for 22.1%， 19.1%， and 16.2%， respectively. the first three major diagnostic types were anxiety， depression， and mental disorder due to physical diseases， accounting for 20.6%， 16.2%， and 14.7%， respectively. the outcomes were 48.5% of complete response， and 48.5% of partial response，

4、making up an overall response rate of 97.0%. conclusion referrals reflect a change in spectrum of disease and development of mental health， indicating a close cooperation between psychological department and other departments， further illustrating the importance of establishment of psychological dep

5、artment in general hospitals.key words consultation-contact； general hospital； clinical psychological department； retrospective analysis盡管國家提出所有的三甲醫(yī)院設(shè)立心理科門診，以解決人民群眾日益增長的心理和精神服務(wù)的需要，但是綜合醫(yī)院設(shè)置精神或者心理科病房，目前僅在我國部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三級甲等醫(yī)院設(shè)立，雖然近年來有發(fā)展的趨勢，但是多數(shù)設(shè)立時間并不長。三甲醫(yī)院的精神或心理科病房除了日常門診及病房工作，還要滿足其他科室聯(lián)絡(luò)會診的需要，稱為會診-聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)1，

6、國內(nèi)已經(jīng)有不少綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會診的研究報道，但是通過會診而轉(zhuǎn)入心理或者精神病房治療的患者目前還沒有研究，因此我們通過對我科在院內(nèi)會診后收治住院患者進(jìn)行研究，希望能找出轉(zhuǎn)入心理科治療的其他科患者的特點(diǎn)。1 對象與方法1.1研究對象本科是設(shè)立在大型三級甲等綜合醫(yī)院心理科，除了門診外，還設(shè)有病床38張，我們科自從2008年7月開設(shè)心理科病房，本研究調(diào)查2014年1月2016年1月期間會診患者，并對兩年內(nèi)會診后需進(jìn)一步住院治療并轉(zhuǎn)科病例進(jìn)行分析。1.2 研究方法會診后的患者轉(zhuǎn)入后的診斷采用中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（簡稱ccmd-3）2，采用spss13.0軟件對會診患者的年齡、性別、科室來

7、源、最后診斷類別、治愈率進(jìn)行分析。2 結(jié)果2.1轉(zhuǎn)入患者基本情況自2014年1月2016年1月來源于我院臨床各科轉(zhuǎn)入心理科的會診患者共68例，占會診患者的7.6%，其中男19例，女49例，年齡最大88歲，年齡最小13歲，平均（53.417.8）歲。申請我科會診并轉(zhuǎn)入患者的科室共16個，我院設(shè)有住院部的臨床科室共30個，占我院臨床科室的53.3%，2014年1月2015年1月會診患者384例，轉(zhuǎn)入患者32例，轉(zhuǎn)入患者占會診患者總數(shù)的8.3%，2015年1月2016年1月會診患者500例，轉(zhuǎn)入患者36例，轉(zhuǎn)入患者占會診患者總數(shù)的7.2%。 2.2轉(zhuǎn)入患者的科室分布、出院時患者的診斷、療效評價及轉(zhuǎn)歸

8、見表13。從表1可見，轉(zhuǎn)入科室主要來源于神經(jīng)內(nèi)科、消化科、心內(nèi)科等內(nèi)科科室，3個科室占57.4%。從表2可見，轉(zhuǎn)入患者的診斷以焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致精神障礙等疾病為主，3種疾病占51.5%。從表3看出，轉(zhuǎn)入后治療好轉(zhuǎn)率為48.5%，痊愈率為48.5%，總有效率為97.0%。3 討論3.1轉(zhuǎn)入患者特點(diǎn)隨著醫(yī)學(xué)-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理因素在軀體疾病中有越來越大的作用，許多軀體疾病與心理息息相關(guān)，因此在綜合醫(yī)院設(shè)立精神門診成為一種必然的趨勢，近年來在綜合醫(yī)院開設(shè)精神科門診及病房越來越多，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海地區(qū)，綜合三甲醫(yī)院設(shè)立精神科達(dá)到80%3。我們科室是一家有著1700余張床位的大型三

9、甲醫(yī)院，心理科成立于2005年，一直承擔(dān)著全院各個科室會診任務(wù)，但是自從2008年成立病房后，我們發(fā)現(xiàn)會診的患者持續(xù)上升，2015年度會診患者比2014年度多，但是轉(zhuǎn)入患者并沒有明顯增加，轉(zhuǎn)入率反而有所下降，說明愿意轉(zhuǎn)入精神科病房治療的例數(shù)并沒有增多，愿意系統(tǒng)接受精神科治療的人群仍比較低，以上數(shù)據(jù)說明在綜合醫(yī)院存在心理或精神科服務(wù)的人群在逐步增加，一方面是發(fā)病率有所增加，另一方面我們醫(yī)院通過舉辦多次的會診聯(lián)絡(luò)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，內(nèi)科醫(yī)生對精神癥狀識別率和知曉率在提高。許多患者存在比較明確的精神科疾病，需要進(jìn)一步系統(tǒng)治療，有文獻(xiàn)報道國外綜合醫(yī)院住院患者存在明顯精神障礙的比例在20%40%4，5，說明

10、有相當(dāng)一部分的患者需要轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)行系統(tǒng)治療，但是轉(zhuǎn)入的例數(shù)并沒有逐年增加，因為還有很多患者比較忌諱去心理科就診，而選擇繼續(xù)留在就診科室服用藥物治療。通過研究轉(zhuǎn)入患者我們發(fā)現(xiàn)有以下特點(diǎn)：患有精神疾病的患者伴發(fā)有軀體疾病，待軀體疾病穩(wěn)定時愿意轉(zhuǎn)入我科治療，這部分患者及家屬求治意愿較高，依從性較好，這同時也體現(xiàn)了綜合醫(yī)院精神科設(shè)立病房優(yōu)勢，可以實(shí)現(xiàn)精神科與綜合科的無縫雙相轉(zhuǎn)診。住院期間首次出現(xiàn)精神癥狀，這類患者包括常見的重度的焦慮癥和抑郁癥，急性的譫妄、腦器質(zhì)性精神障礙、分離及轉(zhuǎn)換癥狀比較明顯的癔癥，這類疾病一般病情比較復(fù)雜，僅僅通過會診用藥已經(jīng)不能滿足患者及家屬的要求，轉(zhuǎn)入?？浦委熆梢灾贫ㄔ敿?xì)治療

11、方案，對疾病的康復(fù)、預(yù)后及跟蹤都大有好處6。轉(zhuǎn)入科室與我科之間來往較密切，隨著對精神?？浦R的普及，部分其他科室的醫(yī)生對精神疾病較前重視，意識到如不及時對癥處理有一定風(fēng)險，能夠識別甚至主動建議患者轉(zhuǎn)入我科治療?；颊呒凹覍僭谄渌剖曳磸?fù)就診均無任何療效，抱著嘗試的心態(tài)轉(zhuǎn)入我科，但是不認(rèn)為自己有精神或者心理疾病，這類患者依從性差，一旦療效未達(dá)到其預(yù)期，這很容易提前出院，治療效果不佳。3.2轉(zhuǎn)入科室的分布情況我們可以看到，轉(zhuǎn)入科室占到我院所有科室一半以上，包含了內(nèi)、外、婦、兒等多個科室，我們轉(zhuǎn)入例數(shù)占會診例數(shù)比為7.2%8.3%，與國內(nèi)肖計劃7的研究相比較低，而高于國內(nèi)早期的研究8，說明精神科知識的

12、進(jìn)一步普及，廣大患者的依從性明顯提高。綜合科醫(yī)生的思路也在逐漸加寬，但是非精神科醫(yī)師對精神疾病的識別率仍然比較低9，有研究表明患者接受程度較前增加。我們研究中轉(zhuǎn)入前三位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、消化科及心內(nèi)科（分別為22.1%、19.1%、16.2%）占了所有轉(zhuǎn)床患者的一半以上，在轉(zhuǎn)入的患者中除去既往有過相關(guān)精神疾病，消化科轉(zhuǎn)床的患者對應(yīng)的癥狀有腹瀉、無明顯原因的腹痛腹脹、對腹部不適過度擔(dān)憂，而神經(jīng)內(nèi)科相對較多的癥狀是老年癡呆、器質(zhì)性精神障礙、癲癇所致精神障礙、以頭暈和頭昏為主要癥狀的重度抑郁和焦慮患者。心內(nèi)科主要為無明顯器質(zhì)性心慌、胸悶，類似心肌梗死發(fā)作，經(jīng)過反復(fù)冠脈造影亦不能解釋的焦慮障礙。以

13、前對精神科會診的回顧性研究結(jié)果在申請會診科室內(nèi)科占絕大部分10，或者內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科占主導(dǎo)地位11-15，但是從我們的研究中可以看到內(nèi)科精神會診及治療的主導(dǎo)地位沒有變，外科轉(zhuǎn)入患者和以前研究不一致，這可能與住院內(nèi)科患者呈慢性化、反復(fù)發(fā)作病程，存在更多精神心理問題，而外科患者一般多為器質(zhì)性精神障礙多數(shù)發(fā)生在外科手術(shù)之后16，這種患者來去均快，會診量雖大，但是轉(zhuǎn)入治療比較少，而有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生對精神疾病的識別率要高于外科醫(yī)生16，可能也是外科轉(zhuǎn)入患者較少原因之一，也許意味著對于外科醫(yī)生精神知識的再教育需要增強(qiáng)。3.3轉(zhuǎn)入患者疾病分布我們的研究中發(fā)現(xiàn)最有意義的部分是轉(zhuǎn)入的患者疾病分布，轉(zhuǎn)入前三

14、位的診斷分別為焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致精神障礙。這說明隨著精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的日益規(guī)范，精神疾病的診斷也發(fā)生了巨大變化。有臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來我國的精神疾病譜也發(fā)生了重大改變，人群中精神疾病的患病率為17.5%，其中排名前三位的分別是情感障礙、焦慮譜系障礙和物質(zhì)依賴和酒依賴17，雖然綜合醫(yī)院住院患者中的精神疾病分布并不能完全體現(xiàn)這種變化，但是存在一定相關(guān)性。在十年前對綜合醫(yī)院精神科會診的研究中，診斷較多的疾病一般為神經(jīng)癥、軀體疾病所致精神障礙，器質(zhì)性精神障礙18，近五年來的研究發(fā)現(xiàn)，會診診斷中焦慮癥的診斷不斷上升，而心因性障礙的診斷下降19，在臺灣綜合醫(yī)院一篇與我們相近研究中

15、，發(fā)現(xiàn)近年來綜合醫(yī)院經(jīng)過精神科會診轉(zhuǎn)入的患者前三位分別為抑郁癥、癡呆、適應(yīng)障礙20，與我們的研究結(jié)果有部分重疊。我們的研究中發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院住院患者罹患精神疾病的比例中，焦慮抑郁仍然占據(jù)著非常大的比例，對焦慮抑郁的識別明顯較前加強(qiáng)，并且重視程度亦在不斷上升，越來越多的人接受了焦慮抑郁等疾病需要住院治療的觀點(diǎn)，這樣不僅為其他科室分擔(dān)了治療難度，而且也擴(kuò)大了心理科住院患者的來源，提高了心理科在綜合醫(yī)院的地位和知曉率。3.4轉(zhuǎn)入患者療效通過轉(zhuǎn)入后的治愈率我們亦可以看出，一半以上的患者是痊愈療效出院，大部分患者癥狀得到緩解，僅有一個死亡病例為肺性腦病的患者，后來死于嚴(yán)重軀體疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，只有一位患者出院時效果不明顯。在轉(zhuǎn)入的患者當(dāng)中，97.0%的患者有較好的療效，說明了轉(zhuǎn)入患者的診斷比較準(zhǔn)確、及時，減少患者的平均住院日，不同程度緩解了患者病情，而且治愈率達(dá)到48.5%，雖然無同類數(shù)據(jù)可以比較，但是說明轉(zhuǎn)入的患者中均治療需求非常明顯，而且轉(zhuǎn)入后經(jīng)過系統(tǒng)的治療，療效尚可。 綜上所述，以前的研究大多在會診聯(lián)絡(luò)的患者特征上進(jìn)行分析，但是我們對轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在