中國卒中營養(yǎng)標準化管理專家共識(2020完整版)（完整版）

1、中國卒中營養(yǎng)標準化管理專家共識（2020完整版）腦血管病是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一，也是疾病負 擔最重的疾病之一。根據(jù)最新流行病學研究報道，我國腦血管病的患病率、 發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬。腦血 管病的發(fā)生給患者、家屬、社會帶來巨大的軀體、精神和經(jīng)濟負擔。卒中患者常常出現(xiàn)吞咽障礙、意識障礙、認知障礙、情感障礙等情況, 這些腦功能障礙可以引起患者進食困難、營養(yǎng)攝入不足和（或）營養(yǎng)消耗 增加（如發(fā)熱等），從而引發(fā)卒中后營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險增加。目前國際 文獻報道卒中后營養(yǎng)障礙發(fā)生率變異較大，波動在6%62%。FOOD （ Feed

2、 or Ordinary Diet）研究是一項大規(guī)模、多中心、隨機 對照臨床硏究，該研究共納入4023例卒中患者，其中314例（8% ）存 在營養(yǎng)不良。各研究納入人群、評價標準、評價時機的異質(zhì)性是造成卒中 后營養(yǎng)不良發(fā)生率變異較大的主要原因。卒中后營養(yǎng)不良顯著增加卒中相關(guān)肺炎、消化道出血等卒中并發(fā)癥的 風險，延長卒中患者住院時間，增加卒中后致殘率和致死率風險。同樣是 FOOD硏究，當校正潛在的混雜因素后，卒中后營養(yǎng)不良是6個月死亡(0R1.82 , 95% CI1.34-2.47 )和不良預后(mRS 2 分；0R1.52 ,95%CI1.05-2.21 )的獨立危險因素。卒中后營養(yǎng)管理是組織

3、化卒中管理的一個重要組成部分，也是改善卒 中預后的潛在干預靶點。卒中后營養(yǎng)管理是個系統(tǒng)的工程，需要整合不同 的醫(yī)療資源、建立科學的評價模式和高效的臨床路徑，以及有效的質(zhì)量監(jiān) 測和持續(xù)改進體系。目前國際上尚缺乏針對卒中后營養(yǎng)標準化管理的相關(guān)指南或?qū)＜夜?識。在這樣的背景下，中國卒中學會組織相關(guān)領域的專家，針對卒中后營 養(yǎng)的標準化管理，系統(tǒng)評價國際相關(guān)研究成果，撰寫了中國卒中營養(yǎng)標 準化管理專家共識(簡稱專家共識)，以期為提高卒中后營養(yǎng)管理的水 平、效果和效率提供循證醫(yī)學依據(jù)。1 專家共識編寫方法本專家共識檢索如下數(shù)據(jù)庫Medline/PubMed、Cochrane Database. Natio

4、nal Institute for Health and Clinical Excellenee(.uk ) s萬方、維普和北大醫(yī)學圖書館等全文及摘要數(shù)據(jù) 庫。本專家共識主要檢索以下發(fā)表類型的文獻：隨機對照研究、隊列研究、 病例對照研究、橫斷面研究、系統(tǒng)綜述、Meta分析和臨床指南等。本專家共識的主要檢索策略為:stroke AND nutrition ; stroke AND malnutrition ; stroke AND under nutrition ; acute ischemic stroke AND nutrition ;intracerebral bl

5、eeding AND nutrition ;subarachnoid hemorrhage AND nutrition ; stroke AND dysphagia ; stroke AND nutritional supplements ; stroke AND oralsupplement ; stroke AND tubefeeding ; stroke AND enteralnutrition ; stroke and parenteral nutrition ; stroke AND infections ; nutrition AND stroke rehabilitation ;

6、 nutrition AND infections ; nutrition AND pressuresores ; nutrition AND qualityoflife ; nutrition AND management ; nutrition ANDquantityofcare 等?；谏鲜鰴z索結(jié)果，本專家共識撰寫參照卒中學會指南制定標準和撰 寫規(guī)范，編寫了卒中營養(yǎng)標準化管理的相關(guān)共識。本專家共識的產(chǎn)生經(jīng)過 初稿討論、中期討論和最終定稿三個階段。每個階段專家對推薦意見進行 逐一討論,最終每一條推薦的專家意見一致性大于95%才能通過。2相關(guān)概念與走義營養(yǎng)不良：由于攝入不足或利用障礙引起能量

7、或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進而導致人體組成改變，生理和精神功能下降，有可能導致不良臨床結(jié)局。營養(yǎng)過剩：營養(yǎng)素（特別是能量）超過正常生長發(fā)育及代謝需求的一 種營養(yǎng)異常狀態(tài),包括超重、肥胖等。營養(yǎng)風險：現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié) 局（如感染等并發(fā)癥、住院時間和住院費用增加等）的風險。存在營養(yǎng)風 險的患者最需要相關(guān)營養(yǎng)支持治療，同時也是通過營養(yǎng)支持治療最能改善 臨床結(jié)局的人群。營養(yǎng)風險篩查：臨床醫(yī)護人員用經(jīng)過驗證的營養(yǎng)風險篩查工具，來判 斷患者是否需要營養(yǎng)支持治療的快速、簡便的方法和流程。營養(yǎng)評定：由臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體 測量、生化檢驗、臨床檢查等方法，

8、對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行 全面檢查和評估，以確定營養(yǎng)不良的類型、程度、影響等，結(jié)合適應證和 可能的不良反應，制訂針對性營養(yǎng)治療計劃，并監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的療效 的過程。營養(yǎng)支持治療：經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為不能正常進食的患者提供適宜營 養(yǎng)素的方法。目前臨床上營養(yǎng)支持治療主要包括經(jīng)口營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸 外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營 養(yǎng)支持治療方式。根據(jù)給予途徑的不同，分為經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)和管飼腸內(nèi)營 養(yǎng)。腸外營養(yǎng)：為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不足的患者,經(jīng)靜脈提 供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素的營養(yǎng) 支持治療方式。3 卒中后營養(yǎng)不

9、良標準化管理3.1卒中營養(yǎng)支持治療團隊營養(yǎng)支持專業(yè)人員(nutrition support professionals , NSP )指主 要提供腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療和管理的專業(yè)人員，可以是醫(yī)師、營 養(yǎng)師、藥師或護師。NSP的工作模式可以是相互獨立或形成一支多學科團 隊相互合作的營養(yǎng)支持治療團隊。在具體臨床實踐中，營養(yǎng)支持治療團隊 對患者進行營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定,根據(jù)相關(guān)營養(yǎng)指南和標準，結(jié)合臨 床具體情況制訂營養(yǎng)支持治療計劃，實施規(guī)范的營養(yǎng)支持療法，并以標準 化流程指導營養(yǎng)支持治療的各個環(huán)節(jié),優(yōu)化營養(yǎng)支持治療綜合管理，已成 為臨床營養(yǎng)支持治療的新模式。3.2卒中后營養(yǎng)風險篩查目前，臨床

10、上有多個營養(yǎng)風險篩查的工具，如營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002 , NRS2002 )、營養(yǎng)不良通用篩查工 具(malnutrition universal screening tool , MUST )、簡易營養(yǎng)評估工 具(mini nutritional assessment ,MNA )、主觀全面評價工貝 subjective global assessment ,SGA )和 NUTRIC( nutrition risk in the criticallyill ) 評分，這些工具的建立各有優(yōu)缺點。目前國際上尚缺乏一個專門針對卒中 患

11、者營養(yǎng)風險篩查的工具。NRS2002是2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition , ESPEN )專家組在 128 項隨機對照 臨床研究的基礎上，建立的一個有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風險篩查工具。該工具 是迄今為止唯一以128項隨機對照硏究作為循證基礎的營養(yǎng)篩查工具，信 度和效度在歐洲已得到驗證。NRS2002內(nèi)容包括3個方面：營養(yǎng)狀況受損評分（0-3分）； 疾病的嚴重程度評分（0-3分）;年齡評分；在以上評分基礎上年齡n 70歲者加1分;總分為07分。根據(jù)對128項關(guān)于營養(yǎng)支持治療與臨床 結(jié)局的隨機對照試驗

12、的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS2002N3分的情況下，大部分研 究顯示營養(yǎng)支持治療有效（能夠改善臨床結(jié)局）；而在NRS2002 v 3分 的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持治療無效。因此，將是否具有營養(yǎng)風 險的評分臨界點定為3分，即NRS2000N3分為具有營養(yǎng)風險，需要根據(jù) 患者的臨床情況，制訂基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預；而 NRS2000 12分或APACHEn16分)非臥床患者能量供給 25-35kcal/ ( kg-d ),糖脂比=7 ： 3-6 ： 4 ,熱氮比二 100 ： 1-150 ：1 ;輕癥臥床患者能量供給20-25kcal/ ( kg-d ),糖脂比二7 ： 4 ,熱氮比=1

13、00： 1-150： 1 ;重癥急性應激期患者能量供給20-25kcal/ ( kg-d ),糖脂比二5 : 5 ,熱氮比二100 : 1O3.4.2蛋白質(zhì)需求的估計目前硏究證據(jù)顯示，蛋白質(zhì)是比脂肪和碳水化合物更為重要的大分子 營養(yǎng)物質(zhì)。制訂營養(yǎng)支持治療方案時，蛋白質(zhì)需求需要獨立于熱量單獨估 計。以往研究顯示J.2-1.5g / ( kg-d )蛋白含量可以滿足機體代謝需求, 但最近的研究顯示蛋白質(zhì)需要152.0g / ( kg-d )?；颊呙咳盏牡鞍踪|(zhì)的 需求也可以通過24h尿液尿素氮(urine urea nitrogen , UUN )的測定 進行估計:每日蛋白的需求量(g/d) =(

14、UUN+4 ) x6.25o3.4.3營養(yǎng)支持治療途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激胃腸道蠕動、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌 汪、預防急性胃粘膜病變、保護胃腸黏膜屏障、減少致病菌定植和細菌移 位等優(yōu)勢。目前，在針對多種疾病(外傷、腦外傷、燒傷、胰腺炎、外科 術(shù)后等)的多項Meta分析硏究均顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)可以降低感 染風險、降低總并發(fā)癥和降低住院時間。同時，腸外營養(yǎng)的獲益風險比較 腸內(nèi)營養(yǎng)小。因此，對于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌，能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應首 先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。而對于不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足熱量和蛋 白需求的高危營養(yǎng)風險的患者可考慮腸外營養(yǎng)。臨床上最為常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式為胃內(nèi)喂養(yǎng)

15、和空腸內(nèi)喂養(yǎng)。經(jīng)鼻胃管 腸內(nèi)營養(yǎng)更符合胃腸道生理特性、對操作者經(jīng)驗要求不高，進而避免腸內(nèi) 營養(yǎng)支持治療的延遲。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸汪的位置降低時（如從胃部 降低到小腸近段時），可以明顯減少反流和誤吸的風險。一項綜合12項 隨機對照研究的Meta分析結(jié)果顯示，與鼻胃管相比，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可 以明顯降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生風險。但鼻腸管的放置對操作者要求較 高，因此，可能延遲胃腸營養(yǎng)支持治療的實施。長期放置鼻胃管可能發(fā)生鼻孔潰瘍、食管潰瘍、食管狹窄、吸入性肺 炎等并發(fā)癥。因此于放置鼻胃管大于4周的患者，可考慮胃造痿。FOOD 研究（第三部分）將321例急性卒中伴吞咽障礙患者隨機分為經(jīng)胃造痿胃 腸營養(yǎng)

16、組和經(jīng)鼻胃管胃腸營養(yǎng)組。主要結(jié)局為患者入組后6個月死亡或不 良預后（mRS4-5分）。意向性分析結(jié)果顯示,與經(jīng)鼻胃管胃腸營養(yǎng)組相 比,經(jīng)胃造痿胃腸營養(yǎng)組增加了患者死亡率1.0% （ 95%CI-10.0-11.9 , P=0.9 ）和死亡或不良預后聯(lián)合終點7.8% （ 95%CI0.0-1 5.5 , P=0.05 ）。 因此，卒中伴有吞咽障礙的患者在急性期不建議使用經(jīng)胃造痿胃腸營養(yǎng)。3.4.4腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇目前國際上關(guān)于特定營養(yǎng)配方選擇的相關(guān)數(shù)據(jù)相對較少。臨床上主要 根據(jù)患者胃腸功能、合并癥、并發(fā)癥等因素綜合考慮，選擇不同特點的腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于胃腸道功能正常患者，首選整蛋白標準配方。

17、有條件時 選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方;對于消化或吸收功能障礙患者，可 選用短肽型或氨基酸型等預消化配方；對于腹瀉或便秘患者,可選擇富含 膳食纖維配方;對于糖尿病或血糖增高患者，可選用低糖配方;高脂血癥 或血脂增高患者，可選用高蛋白低脂配方;對于限制液體入量患者，可選 用高能量密度配方。3.4.5腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間FOOD硏究（第二部分）將859例急性卒中伴吞咽障礙患者,隨機分 為早期（入院7d內(nèi)）腸內(nèi)管飼營養(yǎng)組（早期僅給予必要的腸外碳水化合 物補充）和延遲（入院7d后）腸內(nèi)管飼營養(yǎng)組。主要結(jié)局為患者入組后 6個月死亡或不良預后（mRS4-5分）。意向性分析結(jié)果顯示，6個月后 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

18、患者比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡風險減少5.8%（95%CI-0.8-12.5 , P=0.09 ）,死亡和不良預后減少 1.2%（95%CI-4.2-6.6 , P = 0.7 ）。由此提示，卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi) 喂養(yǎng)可減少病死率。最近一項Meta分析顯示，與延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)相比， 入院24-48h （平均36h ）給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低感染和死亡的風險。3.5卒中后營養(yǎng)支持治療方案實施對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，建議床頭持續(xù)抬高30%輸汪容 量從少到多，即首日500mL ,逐漸(25d內(nèi))達到全量；輸注速度從慢 到快,即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸汪20-50mL/h，次日起逐漸加至80-100

19、mL/h , 約12-24h內(nèi)輸汪完畢。建議使用營養(yǎng)輸汪泵控制輸汪速度。輸汪管道要 每4h用20-30mL溫水沖洗管道1次,每次中斷輸注或給藥前后用 20-30mL溫水沖洗管道。3.6卒中后營養(yǎng)支持治療動態(tài)監(jiān)測臨床醫(yī)師對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者,每天都要通過體格檢查 監(jiān)測腸鳴音、排氣排便情況、腹部形態(tài)和液體容量等情況。腸內(nèi)營養(yǎng)時， 應密切監(jiān)測惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、嘔血、黑便等消化道癥狀，以及誤 吸的癥狀體征。護師應定時檢測管飼深度和胃殘余液量、顏色和性狀等。應確立患者熱量和蛋白需求的目標，動態(tài)監(jiān)測目標達標情況。同時， 臨床醫(yī)師應關(guān)汪患者累積能量缺乏(cumulative caloric

20、deficit)情況， 并進行相關(guān)的記錄。有研究顯示累積能量缺乏與不良臨床結(jié)局事件明顯相 關(guān)。再進食綜合征(refeeding syndrome )是一種對于長期饑餓、嚴重 營養(yǎng)不良或營養(yǎng)應激患者實施營養(yǎng)支持治療時出現(xiàn)的一種體液和電解質(zhì) 代謝紊亂的臨床綜合征。對于BMI v 20kg/m2、入院前大量體重減輕、 長時間禁食的患者，營養(yǎng)支持治療開始后，應密切監(jiān)測電解質(zhì)異常（如低 鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥等）和體液容量。腹瀉是胃腸營養(yǎng)支持治療常見的并發(fā)癥。腹瀉可以引起電解質(zhì)紊亂、 脫水、皮膚潰瘍、傷口感染。雖然營養(yǎng)支持治療相關(guān)腹瀉是多因素作用的 結(jié)果，如營養(yǎng)制劑配方、輸注模式、營養(yǎng)液污染等，但有

21、硏究顯示營養(yǎng)制 劑中含有山梨醇成分占了絕大部分（占55%）;另外，難辨梭狀芽飽桿菌 的感染也是重要的原因之一（占17%-22% ）。血糖增高的患者應根據(jù)血糖的變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑的輸汪速度和胰島 素輸汪劑量。胰島素輸汪時,應密切監(jiān)測血糖。血脂異常的患者應每周檢 測血脂。患者應每天監(jiān)測液體出入量。電解質(zhì)和生化指標根據(jù)實際情況調(diào) 整監(jiān)測頻率。對住院患者應定期進行人體測量（如BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂肌 圍等）、人體成分分析（如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞 計數(shù)等）、能量代謝測定、生化指標檢查和營養(yǎng)風險篩查等，根據(jù)結(jié)果調(diào) 整攝入能量及特定營養(yǎng)素的供給。3.7卒中后營養(yǎng)標準化管理流程卒中后

22、營養(yǎng)標準化管理的原則是：在循證醫(yī)學指南和標準的指導下， 采用符合臨床邏輯和習慣的路徑，盡早確定有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患 者,制訂個體化營養(yǎng)支持治療方案,并密切監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥、 效果，及時反饋動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。在這樣的原則指導下，本專 家共識推薦營養(yǎng)風險篩查（Screening廠營養(yǎng)狀態(tài)評估（Assessment） 營養(yǎng)支持治療方案制訂（Plan ） 營養(yǎng)支持治療方案實施（Intervention ） 監(jiān)測和隨訪（Monitoring ） 的卒中后營養(yǎng)標準化管理模式（SAPIM模 式）（圖1 ）。圖2以NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表為例，圖示SAPIM模 式下卒中后營養(yǎng)管理的標

23、準臨床路徑：第一步卒中患者哲養(yǎng)風險篩任（Screening）3分）,進行進一步營養(yǎng)評價,重點包括患者目前營養(yǎng)的攝 入情況，以及阻礙有效營養(yǎng)攝入的相關(guān)因素（如吞咽障礙、意識障礙、認 知障礙、情感障礙、應激性潰瘍等）。第三步:營養(yǎng)支持治療方案制訂根據(jù)營養(yǎng)風險評價和營養(yǎng)狀態(tài)評 估的結(jié)果，制訂卒中后營養(yǎng)支持治療干預策略（主要包括熱量需求、蛋白 質(zhì)需求、營養(yǎng)支持治療途徑、營養(yǎng)制劑選擇、營養(yǎng)支持治療啟動時間等）。第四步：營養(yǎng)支持治療方案實施對于確定營養(yǎng)支持治療的患者， 根據(jù)預定營養(yǎng)支持治療方案，實施營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)風險高?；颊呋驙I 養(yǎng)攝入不足的患者，首先可考慮經(jīng)口營養(yǎng)支持治療。如經(jīng)口營養(yǎng)支持治療 不適合

24、、失敗或不能實現(xiàn)的患者，可咨詢營養(yǎng)支持治療團隊醫(yī)師或遵循相 關(guān)臨床指南,考慮腸內(nèi)管飼營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。第五步:營養(yǎng)支持治療監(jiān)測和隨訪動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的并發(fā) 癥和達標效果等,反饋指導營養(yǎng)支持治療方案的調(diào)整。4 卒中后營養(yǎng)未來的研究方向卒中后營養(yǎng)管理的相關(guān)研究尚處在初級階段，有許多自然科學和社會 科學問題尚未被回答。本專家共識建議我國未來卒中營養(yǎng)相關(guān)研究重點聚 焦如下幾個方面：(1) 開展隊列研究明確國人卒中后營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的發(fā)生情況、 危險因素和對卒中結(jié)局的影響；(2) 開展大規(guī)模、多中心、隨機對照研究,探索早期基于卒中后營 養(yǎng)風險分層的營養(yǎng)支持治療對于卒中結(jié)局的影響；(3) 開展卒中后營

25、養(yǎng)不良質(zhì)量監(jiān)測與改進研究,制訂卒中營養(yǎng)不良 標準化管理路徑、關(guān)鍵績效指標，以及探索監(jiān)測和持續(xù)改進的管理模式。5 中國卒中后營養(yǎng)標準化管理專家共識匯總問題一：哪些卒中患者需要特定的營養(yǎng)支持治療？1 所有的卒中患者均應在住院后24h內(nèi)接受營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風險評 價。2所有的卒中患者均應在住院后24h內(nèi)接受吞咽障礙的篩查(飲水試 驗)。3 .對于卒中后營養(yǎng)狀態(tài)正?；虻蜖I養(yǎng)風險的患者，不需要特殊營養(yǎng)支 持治療O4 .對于卒中后存在高營養(yǎng)風險或不能通過自主經(jīng)口進食獲得足夠營養(yǎng)5.當卒中患者需要營養(yǎng)支持治療時，建議咨詢營養(yǎng)師或營養(yǎng)支持治療團隊協(xié)助制訂營養(yǎng)支持治療方案和監(jiān)測營養(yǎng)支持治療療效。問題二：如何評價卒

26、中患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀態(tài)？6 在實施營養(yǎng)支持治療前，卒中患者均要通過經(jīng)驗證的營養(yǎng)風險篩查 量表（如NRS2002、NUTRIC評分等）篩查營養(yǎng)風險。7 在實施營養(yǎng)支持治療前，應對影響營養(yǎng)支持治療方案制訂和實施的 相關(guān)因素進行進一步的營養(yǎng)評估。問題三：如何制訂卒中后營養(yǎng)支持治療的方案？8 .制訂卒中營養(yǎng)支持治療方案時，需要對熱量需求進行估計，從而確 定營養(yǎng)支持治療的目標。9 .制訂卒中營養(yǎng)支持治療時，需要對患者蛋白質(zhì)的需求進行估計，并 要在營養(yǎng)支持治療的過程中需要動態(tài)監(jiān)測。10.選擇營養(yǎng)支持治療途徑時，應首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。當卒中患者腸內(nèi) 營養(yǎng)存在禁忌證、不可實施或不能滿足熱量和蛋白質(zhì)需求時，可考慮腸外 營養(yǎng)。問題四：卒中后如何實施經(jīng)口營養(yǎng)支持治療?11 .急性卒中患者應在發(fā)病7d內(nèi)開始胃腸道內(nèi)進食。問題五：如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)？12. 卒中患者需要管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時，應首先選擇鼻胃管或口胃 管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。13. 卒中患者需要管飼