醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全目標管理責任書_6

1、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全目標管理責任書 *市第二人民醫(yī)院 2021年度醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全目標責任書 進一步貫徹落實“加強醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量”和“院科兩級負責制”的醫(yī)療安全工作制度，明確醫(yī)院科室主任及員工對醫(yī)療安全工作應負的職責和目標，有效強化質(zhì)量意識，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的部署，結合我院實際情況，特簽定醫(yī)療安全工作目標責任書： 一、醫(yī)療質(zhì)量、安全目標 （1）“三基三嚴”考核合格率100%； （2）入出院診斷符合率95%； （3）門、急診病歷書寫合格率98%； （4）處方書寫合格率98%； （5）住院病歷甲級率90%； （6）醫(yī)療

2、器械消毒滅菌合格率100%； （7）醫(yī)療事故發(fā)生率0，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%； （8）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%; （9）門診登記及門診病歷書寫率100% （10）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100。 （11）清潔手術切口甲級愈合率97，清潔手術切口感染率1.5，醫(yī)院感染現(xiàn)患率8。 二、醫(yī)療質(zhì)量、安全責任 1、科主任、護士長為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進的實施方案和落實措施，建立醫(yī)療服務質(zhì)量可追溯制度，實行質(zhì)量責任追究制。 2、科室醫(yī)務人員要注重醫(yī)

3、德修養(yǎng)，認真履行崗位職責，堅守工作崗位，在崗時間不干私活，不從事醫(yī)療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發(fā)生者，當事人承擔全部責任。 3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量關鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實好。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無違規(guī)操作現(xiàn)象。 4、科室制定醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規(guī)范、詳細。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率100。定期開展科室全員醫(yī)療服務質(zhì)量和安全教育培訓，原始資料齊全，培訓率達到100%。 5、嚴格執(zhí)行醫(yī)

4、療機構病歷管理規(guī)定、浙江省醫(yī)療護理文書書寫基本規(guī)范（試行）等有關規(guī)定，醫(yī)療護理文書書寫及時、準確、規(guī)范?？浦魅我獓栏癜殃P，對病歷質(zhì)量實行全程監(jiān)控、評價和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進措施及記錄。甲級病案率90%，有科室病歷保管制度和責任追究制度，無丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。 6、嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達到100%；落實醫(yī)療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實、完整、規(guī)范。 7、施行醫(yī)療技術審批、準入制度，做好新技術、新業(yè)務準入與管理，檔案完備率及制度

5、執(zhí)行率達到100%。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程，科室或個人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進行復雜創(chuàng)傷性的診療技術操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意診療簽字為憑。對違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時上述情況引發(fā)的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的全部責任。 8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施；抗菌藥物應用符合指導原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門診工作安排合理，人員配備充足，準時出診，服務規(guī)范，無投訴。嚴格執(zhí)行傳染病上報制度，傳染病漏報率為零。 9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責明確，能切實有效開展工作；嚴格執(zhí)行無菌技術

6、操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關法律法規(guī)技術規(guī)范；落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度；醫(yī)療廢物管理處置規(guī)范；杜絕重大醫(yī)院感染責任事故的發(fā)生。 10、護理人員嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、溫馨、安全的護理服務；基礎護理和?？谱o理落實到位，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實護理安全目標。 11、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時間內(nèi)完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒ㄆ跈z查，

7、組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發(fā)生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領導責任。 12、對一些特種檢查（包括ct）、特殊治療（包括應用貴重自費藥品等）、一次性耗材等醫(yī)療費用花費較高時，應及時向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 13、科室必須加強對進修實習人員的管理，進修實習生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術或進行各項診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進行現(xiàn)場指導；帶教老師不得隨意讓進修實習人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責任人首先予以追究。 14、科室工作人員要互相支持，團

8、結協(xié)助，相互拆臺引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。 15、認真落實值班制度。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對病員的搶救、治療，對重大災害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時逐級上報，否則引起事故、糾紛應追究當班人員的責任。 16、醫(yī)、護、技人員要認真執(zhí)行各種查對制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發(fā)的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄。及時、準確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對病員認真負責，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責任。 17、糾紛一經(jīng)發(fā)生嚴格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預警方案，當事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。當事醫(yī)務人員、首席醫(yī)生、科主任、護士長積極參與醫(yī)療糾紛化解，嚴禁推諉。 18、科室定期檢查各種醫(yī)療搶救設備、儀器、器械，確保設施完好無損，以便應急搶救使用，同時做好維護登記記錄；搶救物資、藥品準備充分，能有效應對突發(fā)事件的發(fā)生。 三、考核與獎懲 1、考核將由醫(yī)院統(tǒng)一組織相關科室和部門分頭考核，采用平日抽查和年終全面考核結果得分為評價依據(jù)。 2、凡考核不足90分或科室出現(xiàn)醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛造成不良后果的實行一票否決，視