慢性膽囊炎的臨床路徑表單

1、慢性膽囊炎的臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10： K80. 1/K81. 1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天|住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開具檢查檢驗單上級醫(yī)師查房初步確左診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師査房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本

2、處置）、自費用品 協(xié)議書、輸血同意書.麻醉同意書或授權(quán)委托書重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)卿：外科護理常規(guī)二或三級護理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、1血電解質(zhì)、肝腎功能、Ifll 型、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超上腹部CT （必要時）血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二或三級護理飲食：根據(jù)想者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥其它相關(guān)治療臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑擬明日全麻下行LC術(shù)備皮術(shù)前禁食、禁飲藥物過敏皮膚試驗麻醉前用藥（術(shù)前30min）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)

3、施及設(shè)備入院護理評估健康教育患者活動：無限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導(dǎo)進行相關(guān)檢查等靜脈采血患者活動：無限制飲食：禁食、禁飲靜脈抽血備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗等健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進睡眠（環(huán)境、藥物）i無有，原因：1.2無有，原因：1.2護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中|術(shù)后主要 診療 工作送想者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢査麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬

4、說明手術(shù)情況重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：慢性膽囊炎常規(guī)護理 一級護理禁食臨時醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：膽妻切除術(shù)后常規(guī)護理 一級護理 攀食曲測生命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時測左中心靜脈壓必要時使用制酸劑臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療必要時査血尿淀粉酶、岀凝血功能等明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等主要 護理 工作留置胃管、尿管指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術(shù)室按一級護理常規(guī)護理術(shù)前更衣健康教冇飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項心理支

5、持術(shù)后平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位及足部 活動、淸醒后平臥，頭偏一側(cè)吸氧.禁食、禁飲術(shù)后8小時流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征.傷 口敷料、腹部體征、尿量等n疼痛護理生活護理（一級護理）：床上浴、口腔護理. 女性會陰沖洗留宜管道護理及指導(dǎo)（胃管、尿管）靜脈抽血營養(yǎng)支持護理鼓勵患者自行排尿心理支持（患者及家屬）i無有，原因：12護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （術(shù)后第1日）住院第5天 （術(shù)后第2天）住院第6-7天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流疑和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察腹

6、部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色、性狀住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師査房明確是否符合岀院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等通知岀入院處通知患者及家屬向患者告知岀院后注意 事項：康復(fù)計劃、返院復(fù) 診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā) 癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及 出院須知交予患者重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二或三級護理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況） 臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡更換手術(shù)傷口敷料長期醫(yī)囑：二或三級護理（視情況）無感染征象時停用抗菌藥 物肛門排氣后改流質(zhì)飲食停止記24小時岀入疑減少或停止腸外營養(yǎng)或液 體治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時行胸片、B超臨時醫(yī)囑：傷口拆線 出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要 護理 工作靜脈采血活動：指導(dǎo)床邊活動飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體 征及黃疸情況心理支持（想者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血體位與活動：自主體位，鼓 勵離床活動胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后 指導(dǎo)淸流質(zhì)飲食，協(xié)助或指