繼發(fā)性高血壓的診斷

1、最新資料推薦繼發(fā)性高血壓的診斷繼發(fā)性高血壓的診斷余振球重視臨床資料的收集要想對(duì)每一個(gè)高血壓患者進(jìn)行每一種繼發(fā)性高血壓的每項(xiàng)鑒別診斷措 施幾乎是不可能的， 事實(shí)上也是不必要的。因此，我們對(duì)高血壓患者做鑒別診斷時(shí)， 應(yīng)該有一定的思路， 也就是對(duì)具有不同臨床特點(diǎn)的高血壓患者， 想到引起高血壓的不同 病因，再采取某些特殊的檢查方法加以排除或證實(shí)， 從而使高血壓 的病因診斷得以明確。臨床表現(xiàn) 目前診斷技術(shù)發(fā)展迅速， 為我們提高鑒別診斷 水平提供了科學(xué)依據(jù)， 但永遠(yuǎn)不能忽視基本的病史詢問、 體格檢查 及常規(guī)化驗(yàn)， 因?yàn)檫@是診斷的基礎(chǔ)。病史采集：在米集病史方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 高血壓家族史，繼發(fā)性高血壓患者

2、往往無高血壓家族史。 高血壓患病時(shí)間， 特別注意到發(fā)生高血壓前有無發(fā)熱病史， 開始時(shí)出現(xiàn) 的癥狀對(duì)鑒別診斷有重要意義。 高血壓類型， 是不是持續(xù)型或陣發(fā)型， 最高最低血壓及平時(shí) 血壓水平， 有很多繼發(fā)性高血壓患者血壓波動(dòng)大， 如 甲狀腺功能 亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 夜尿增多及周期性麻痹史， 反映低鉀表現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病，可以有血鉀降低 多汗、心悸及面色蒼白史，這是內(nèi)分泌性高血壓常有的表現(xiàn)。 尿痛、 尿急及血尿史， 貧血及浮腫史， 這是泌尿系統(tǒng)高血 壓常有的表現(xiàn)。 女性高血壓一定要問清楚妊娠期間的血壓情況，如有妊娠高血壓綜合征，要了解分娩后血壓情況：另外，還應(yīng)問清避孕

3、藥服用史及第二性征發(fā)育史，包括月經(jīng)來潮史等。 男性要了解吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方 式的特點(diǎn)。 高血壓患者對(duì)不同類型降壓藥的反應(yīng)，可以幫助分析診斷。體格檢查：每位高血壓科患者在首次接受診治時(shí)或病情變化時(shí)應(yīng)詳細(xì)接受 系統(tǒng)的內(nèi)科全面的查體并注意以下幾個(gè)問題： 平臥位測四肢血壓，同一肢體測量臥位、 坐位和立位時(shí)的 血 壓。 詳細(xì)檢查周圍血管搏動(dòng)情況。觀測體型、面色及四肢末梢溫度、皮膚多汗及四肢血管情況。 面部及雙下肢浮腫情況。 第二性征的發(fā)育情況， 包括陰毛、 乳房發(fā)育等。 心率、心律及心臟雜音。 血管雜音，包括鎖骨上、頸部、胸部、腰背部及髂窩。 眼底檢查。最新資料推薦輔助檢查一般來說

4、，對(duì)每位高血壓患者均應(yīng)接受下述常 規(guī)檢查：血常規(guī)和尿常規(guī)， 血清鉀、鈉、氯離子濃度測定； 血清尿素 氮及肌酐濃度的測定； 空腹及餐后2h血糖濃度測定； 血脂濃度 測定。另外，還應(yīng)進(jìn)行心電圖、 超聲心動(dòng)圖、肝膽胰脾腎及腎上腺B 超檢查及拍胸片等。24h血壓監(jiān)測在繼發(fā)性高血壓篩選檢查中也有重要意義。各種繼發(fā)性高血壓患者，24h血壓波動(dòng)有其特殊性，因此，24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)。例如，腎動(dòng)脈狹窄所引起的高血壓，其特點(diǎn)是持續(xù)血壓升高，不出現(xiàn)夜間睡眠中血壓下降規(guī)律，且對(duì)藥物治療也無明顯降低。原發(fā)性醛固酮增多癥的繼發(fā)性高血壓患者表現(xiàn)持續(xù)血壓升高，而夜間血壓下降不明顯。因此，懷疑為繼發(fā)性高血壓或按原

5、發(fā)性高血壓處理效果不佳時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以協(xié)助診斷。特殊生化對(duì)高血壓鑒別診斷有重要的意義。例如原發(fā)性醛固酮增多癥患者表現(xiàn)在血漿醛固酮水平升高，而血漿腎素活性明顯被抑制，即使在低鹽飲食后血漿腎素活性仍然被抑制。而腎血管性高血壓患者血漿腎素活性是升高的。其他輔助檢查，包括腎血管B超、放射性腎圖和腎顯像、CT檢查、 磁共振檢查、 心導(dǎo)管檢查及血管造影等。一般用于繼發(fā)性高血壓各原因疾病的確定性診斷。也就是說，從癥狀分析、查體的發(fā)現(xiàn)以及一般檢查的支持確定 某種疾病后才有必要的這些檢查。因?yàn)檫@些特殊輔助檢查， 不僅費(fèi)用高而且對(duì)人體有損傷， 因此 我們的原則是強(qiáng)調(diào)重視對(duì)臨床資料分析整理后， 有

6、必要時(shí)才決定給 病人做某些檢查。鑒別診斷思路和注意事項(xiàng)鑒別診斷的思路 正是由于繼發(fā)性高血壓涉及病種多，故在高血壓科患者的鑒別診斷中應(yīng)牢記兩 個(gè)多數(shù)：一是高血壓科患者中多數(shù)為原發(fā)性高血壓；二是在繼發(fā)性高血壓患者中， 多數(shù)病因與腎臟有關(guān)。在取得病人的臨床資料后， 通過對(duì)臨床資料的綜合分析，就應(yīng)考慮到繼發(fā)性高血壓有關(guān)疾病。確定可疑對(duì)象， 再通過進(jìn)一步的生化試驗(yàn)和特殊檢查對(duì)可能的 繼發(fā)性高血壓疾病進(jìn)行排除或診斷。咼血壓誘因：如果患者發(fā)病前有發(fā)熱，之后出現(xiàn)腎小球腎炎的癥狀如發(fā)熱、浮腫、小便異常和血壓持續(xù)性升高，血清尿素氮及肌酐也高于正常 時(shí)，應(yīng)想到急性腎小球腎炎高血壓。先查腹部B超看雙側(cè)腎臟的大小形態(tài)及

7、結(jié)構(gòu)的變化，再查核素最新資料推薦腎功能顯像加卡托普利試驗(yàn)，以判斷腎功能及血液灌注情況，一般診斷并不困難。早期癥狀：如果患者在發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)出現(xiàn)頭痛、 夜尿多而白晝尿少， 并有 周期性麻痹史，血壓持續(xù)升高， 化驗(yàn)血鉀濃度低（多數(shù)在3 . Ommol / L以下），24h尿鉀升高時(shí)，首先想到原發(fā)性醛固酮增多癥， 經(jīng) 檢查低鈉立位下的血漿腎素活性及血漿醛固酮濃度， 就能確定診斷。進(jìn)一步通過腹部腎上腺區(qū)及附近組織作 CT和（或）磁共振檢查， 一般可發(fā)現(xiàn)腫瘤或增大的腎上腺組織。異常體征：如果患者上肢血壓升高而下肢明顯低于上肢， 雙側(cè)上下肢血壓 對(duì)稱，就應(yīng)想到主動(dòng)脈縮窄之可能， 對(duì)這種病人大多數(shù)應(yīng)用超聲心

8、動(dòng)圖、CT或磁共振檢查就能確定； 少數(shù)病人診斷困難者經(jīng)數(shù)字減 影血管造影和（或）主動(dòng)脈造影可最后排除或確診。血壓波動(dòng)性：如果患者不但血壓升高而且波動(dòng)大， 同時(shí)怕熱、 多汗，又面 色蒼白，四肢發(fā)涼時(shí)應(yīng)首先想到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能， 此時(shí)查血漿兒 茶酚胺濃度升高， 就可以給予定性診斷。然后應(yīng)用CT和（或）磁共振以及核素顯像就能確定病變的部位。頑固性高血壓：如果患者的血壓是持續(xù)性進(jìn)行性升高；或者年齡在50歲以上的原發(fā)性高血壓患者，突然血壓明顯升高及降壓藥療效不好者應(yīng)想到腎血管性高血壓。此時(shí)做腎血管B超可以提示腎血管狹窄； 必要時(shí)做腎顯像、 腎 圖；最后以磁共振性腎血管造影或數(shù)字減影血管造影及 (或)腹主

9、動(dòng) 脈造影及選擇性腎動(dòng)脈造影以明確 診斷。對(duì)于應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的 3種或以上降壓藥物治療， 血壓難以控制的頑固性高血壓患者中，有1 / 4的患者為繼發(fā)性高血壓，因此對(duì)血壓難以控制并伴有一些特殊的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給 查找原因。高血壓急癥急癥病人應(yīng)該想到繼發(fā)性高血壓的可能，有很多繼發(fā)性高血壓平時(shí)病變不發(fā)作而無癥狀，當(dāng)癥狀發(fā)作時(shí)往往血壓很高(200/ 130mmHg) 并以急癥為主訴。另外，繼發(fā)性高血壓患者靶器官損害嚴(yán)重。鑒別診斷中需要注意的問題 診斷繼發(fā)性高血壓涉及臨床 各學(xué)科，我們既要及時(shí)地給病人做出診斷， 以便及時(shí)針對(duì)病因治療， 又不能造成患者過多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和病人不必要的痛苦，這就要求我們具

10、有診斷的思路。為此，以下幾點(diǎn)是值得注意的。臨床資料的收集必須嚴(yán)格認(rèn)真：如病人的病史發(fā)生發(fā)展經(jīng)過一定要問清楚， 測量下肢血壓時(shí)必 須用相應(yīng)的袖帶， 否則就無法比較上下肢的血壓， 也不能正確了解 下肢血壓水平。5 / 9輔助檢查準(zhǔn)確合理： 臨床上也應(yīng)避免對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響的因素，如取血查血漿兒茶酚胺濃度及尿液查兒茶酚胺代謝產(chǎn)物前一定避免應(yīng)用某些藥物 及進(jìn)食某些食品， 藥物包括異 丙腎上腺素、 甲基多巴、 氯丙秦、 酚芐明、受體阻滯劑等； 食品主要指乙醇、 香蕉、咖啡等。 有的生化試驗(yàn)因目的不同要求檢查時(shí)的條件也不同。就血漿腎素活性(PRA)而言，如為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥，則需低鈉膳食Na+20

11、mmol/ d(2g / d)3 天， 立位34小時(shí)，在 站立時(shí)取血查PRA,以防在正常膳食下與正常人和原發(fā)性高血壓患 者的低PRA狀態(tài)相混淆。如為診斷腎血管性高血壓或腎素瘤，則需正常膳食或偏高鈉膳食下取血查PRA,以防在低鈉飲食下與正常人和高腎素性原發(fā)性高 血壓患者的高PRA狀態(tài)相混淆。 有關(guān)生化試驗(yàn)的正常值。雖然教科書及雜志上均有記載，為準(zhǔn)確起見，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)自己測定正常 值，這樣可避免一些試劑帶來的誤差。 根據(jù)病情決定輔助檢查。如顯像技術(shù)發(fā)展較快， 種類較多，應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的條件、檢查目的及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素進(jìn)行選擇。應(yīng)該牢記的問題： 不要忘記原發(fā)性高血壓的可能。所有繼發(fā)性高血壓的重要特點(diǎn)之

12、一是高血壓本身，這也是原發(fā)性高血壓的主要特點(diǎn)， 所以對(duì)任何繼發(fā)性高血壓患者的鑒別診斷 須 考慮到原發(fā)性高血壓的可能，對(duì)原發(fā)性高血壓的診斷必須建立在繼發(fā)性咼血壓被排除的基礎(chǔ)上。即使繼發(fā)性高血壓的病因已被確定，是否有原發(fā)性高血壓并存的問題也需認(rèn)真考慮，因?yàn)檫@影響對(duì)高血壓控制的效果，尤其對(duì)老年高血壓患者更為重要。 不要忽視繼發(fā)性高血壓并存。有的病人已患原發(fā)性高血壓幾十年，近來出現(xiàn)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑繼發(fā)性高 血壓，特別是伴有腎動(dòng)脈狹窄或腎實(shí)質(zhì)性高血 壓。另外，病人新出現(xiàn)癥狀時(shí)也應(yīng)想到繼發(fā)性高血壓并存。 不要忘記隨診觀察。診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展， 使我們有了選擇診斷方法的可 能。一般應(yīng)從簡單無創(chuàng)性的技術(shù)開始，并盡可能少做或不做創(chuàng)傷性檢查。如一時(shí)診斷不清可先控制血壓并進(jìn)行密切隨診，因?yàn)橛械募不荚谧钤缙诓灰妆话l(fā)現(xiàn)。 不能根據(jù)任何一項(xiàng)結(jié)果確診或排除某一診斷。因?yàn)楦鞣N